段芳芳 呂艷偉 王立芳 唐杞衡 田 偉

【提 要】 目的 了解原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎患者住院費(fèi)用水平，探討其影響因素。方法 收集2011-2015年原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎患者的病案首頁信息，分析住院費(fèi)用及構(gòu)成的年度變化趨勢(shì)，并采用單因素和多因素分析方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，探討住院費(fèi)用的影響因素。結(jié)果 4497例原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎患者的住院費(fèi)用呈逐年上升趨勢(shì)(P<0.001)，費(fèi)用中位數(shù)由2011年的55995.56元上升至2015年的62984.07元。住院費(fèi)用的構(gòu)成中材料費(fèi)所占比例最高，約占79.33%。材料費(fèi)的變化趨勢(shì)與總費(fèi)用的變化基本一致?；颊吣挲g在18～45歲之間、治療方式為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)和其他手術(shù)、醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、全自費(fèi)和其他醫(yī)保的患者住院費(fèi)較高，材料費(fèi)、住院天數(shù)和出院年份與住院費(fèi)用正相關(guān)，而年齡在45～60歲之間的患者住院費(fèi)用較低(β=-0.010，P=0.024)。結(jié)論 原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎患者的住院費(fèi)用較高，住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理。合理選擇治療方式、控制材料費(fèi)和縮短住院天數(shù)是控制原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎住院費(fèi)用的重要措施。

膝關(guān)節(jié)炎是老年人常見的關(guān)節(jié)障礙性疾病，也是引起全球人群殘疾失能的重要原因，降低患者生命質(zhì)量的同時(shí)還給家庭和社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-3]。研究顯示，我國(guó)癥狀性膝關(guān)節(jié)炎的患病率高達(dá)8.1%，女性高于男性[4]。而隨著老齡化加劇和肥胖的流行，膝關(guān)節(jié)炎的疾病負(fù)擔(dān)將會(huì)進(jìn)一步加劇。住院費(fèi)用是疾病負(fù)擔(dān)的重要組成部分，明確膝關(guān)節(jié)炎的住院費(fèi)用對(duì)于今后衛(wèi)生資源的合理配置具有重要參考價(jià)值。然而目前的研究較多關(guān)注不同處理措施的費(fèi)用[5-7]，對(duì)膝關(guān)節(jié)炎的住院費(fèi)用及影響因素的研究較少?；诖?，本研究對(duì)北京市某三甲醫(yī)院2011-2015年原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎住院患者的住院費(fèi)用進(jìn)行分析，為有效利用醫(yī)療資源，合理控制醫(yī)療費(fèi)用提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

研究資料來自北京市某三甲醫(yī)院病案首頁信息數(shù)據(jù)庫(kù)，從中選取2011-2015年住院的原發(fā)性雙側(cè)或單側(cè)膝關(guān)節(jié)病患者作為研究對(duì)象。依據(jù)國(guó)際疾病分類(ICD-10)編碼規(guī)則，選取主要診斷編碼為M17.001和M17.101的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)年齡<18周歲；(2)合并有髖關(guān)節(jié)病、腫瘤、結(jié)核、自身免疫性疾病、先天畸形、強(qiáng)直性脊柱炎、膝色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎者；(3)既往接受過其他關(guān)節(jié)手術(shù)治療者；(4)關(guān)鍵指標(biāo)缺失或不全者。病案首頁信息由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)編碼人員錄入，并經(jīng)過專人核對(duì)。

2.研究方法

設(shè)計(jì)病歷信息采集表，通過查閱病案首頁信息收集研究對(duì)象的以下資料：一般情況(年齡、性別、入院時(shí)間)、診斷和手術(shù)信息(疾病和手術(shù)編碼、日期等)、醫(yī)保類型和住院費(fèi)用構(gòu)成信息(包括材料費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)和其他費(fèi))。收集到的數(shù)據(jù)采用excel 2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類變量以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)或均數(shù)描述住院費(fèi)用和住院天數(shù)的分布情況。費(fèi)用構(gòu)成的描述以各項(xiàng)費(fèi)用的均數(shù)(構(gòu)成比)表示，并采用秩和檢驗(yàn)比較住院費(fèi)用及構(gòu)成隨時(shí)間的變化趨勢(shì)。采用秩和檢驗(yàn)分析年齡、性別、疾病種類、治療方式、醫(yī)保類型、合并疾病對(duì)住院費(fèi)用的影響。采用Spearman秩相關(guān)分析探討住院天數(shù)和材料費(fèi)對(duì)住院費(fèi)用的影響。由于住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布，故對(duì)其進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后作為因變量，采用多重線性回歸，以逐步法篩選變量(變量進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為α=0.10)，分析上述因素對(duì)住院費(fèi)用的影響。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。

結(jié) 果

1.研究對(duì)象一般情況

本研究最終納入分析的研究對(duì)象共4497人，其中男性918人(20.4%)，女性3579人(79.6%)，年齡在18～45歲之間者39人，45～60歲之間者1026人，60～75歲之間者2909人，75歲及以上者523人。診斷為原發(fā)性單側(cè)膝關(guān)節(jié)炎者2637人，原發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)炎者1860人。住院保守治療者429人，行關(guān)節(jié)置換術(shù)者4018人，行其他手術(shù)者50人。不同出院年份間研究對(duì)象的年齡、疾病種類、治療方式、醫(yī)保類型、伴隨高血壓、糖尿病、靜脈血栓性疾病的分布情況差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而性別和伴隨心腦血管疾病情況的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具體結(jié)果見表1。

表1 研究對(duì)象基本特征描述

2.住院費(fèi)用及構(gòu)成的時(shí)間變化趨勢(shì)

2011-2015年原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎住院患者總費(fèi)用的中位數(shù)依次為55995.56(12380.58)元、58244.66(15842.64)元、59032.82(18702.27)元、59045.33(17829.44)元和62984.07(19845.73)元。各年度的總費(fèi)用和各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成的分布差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，具體結(jié)果見表2，總費(fèi)用和材料費(fèi)的變化基本一致，呈逐年上升的趨勢(shì)；而手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)呈下降趨勢(shì)。住院費(fèi)用的構(gòu)成方面，材料費(fèi)所占比例最高，占79.33%，其他依次為藥費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)、其他、護(hù)理費(fèi)和康復(fù)費(fèi)。

表2 2011-2015年原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎患者住院費(fèi)用及其構(gòu)成情況

3.住院費(fèi)用影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，材料費(fèi)與總費(fèi)用的Spearman相關(guān)性系數(shù)為0.96(P<0.001)，住院天數(shù)與總費(fèi)用的Spearman相關(guān)性系數(shù)為0.27(P<0.001)。不同年齡組、性別、出院年份、疾病種類、治療方式、醫(yī)保類型、伴隨糖尿病與否的住院費(fèi)用差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而高血壓、心腦血管疾病和靜脈血栓性疾病不同患病組之間住院費(fèi)用的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，結(jié)果詳見表3。

表3 原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎住院費(fèi)用的單因素分析

4.住院費(fèi)用影響因素的多因素分析

以住院費(fèi)用的對(duì)數(shù)作為因變量，以研究對(duì)象的性別、年齡、材料費(fèi)、住院天數(shù)、出院年份、疾病種類、治療方式、醫(yī)保類型、伴隨糖尿病、高血壓、心腦血管疾病和靜脈血栓性疾病作為自變量，分析上述因素對(duì)住院費(fèi)用的影響。變量的具體賦值方法見表4。

表4 多因素分析變量賦值表

*：年齡、治療方式和醫(yī)保類型設(shè)置啞變量

多重線性回歸分析結(jié)果顯示，與年齡在60～75歲之間相比，年齡在45～60歲之間患者的住院費(fèi)用較低(β=-0.010，P=0.024)，年齡在18～45歲之間患者的住院費(fèi)用較高(β=0.053，P=0.024)。與未手術(shù)相比，其他手術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院費(fèi)用較高(β值分別為0.979和1.137，P均<0.001)。與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、全自費(fèi)、其他醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用。材料費(fèi)、住院天數(shù)和出院年份與住院費(fèi)用均呈正相關(guān)，具體結(jié)果見表5。

模型的F=5158.778，P<0.001，說明回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，入選的6個(gè)變量與總費(fèi)用的對(duì)數(shù)之間存在線性回歸關(guān)系。調(diào)整后的R2為0.937，說明該模型的擬合度較好。年齡、治療方式、醫(yī)保類型、材料費(fèi)、住院天數(shù)和出院年份是住院費(fèi)用的影響因素，影響程度較高的因素依次為關(guān)節(jié)置換術(shù)(標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)為0.745)、材料費(fèi)(標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)為0.318)、其他手術(shù)(標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)為0.218)和住院天數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)為0.086)。

表5 原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎住院費(fèi)用的多因素分析

討 論

本研究通過對(duì)北京市某三甲醫(yī)院原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎患者住院費(fèi)用的深入分析，獲得了該院原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎住院費(fèi)用及其構(gòu)成的時(shí)間變化趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)了影響原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎住院費(fèi)用的因素。

根據(jù)本研究分析結(jié)果，原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎患者的人均住院費(fèi)用為61834.09元，而國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)顯示，2015年我國(guó)居民的人均可支配收入僅為21966.2元[8]，說明原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎會(huì)對(duì)患者及其整個(gè)家庭都帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2011-2015年，原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎患者的住院費(fèi)用呈現(xiàn)出顯著上升趨勢(shì)，住院費(fèi)用的中位數(shù)由2011年的55995.56元上升至2015年的62984.07元，環(huán)比增長(zhǎng)12.48%。材料費(fèi)變化趨勢(shì)與總費(fèi)用的變化基本一致，呈顯著上升趨勢(shì)，而手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)卻呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)。就住院費(fèi)用的構(gòu)成來看，材料費(fèi)占比最高，約占79.33%，其他依次為藥費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)、其他、護(hù)理費(fèi)和康復(fù)費(fèi)。其中真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞動(dòng)價(jià)值的手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)所占比重之和僅為5.52%，說明原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎患者的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)存在不合理現(xiàn)象，材料費(fèi)比重過高，而醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值被低估。

住院費(fèi)用影響因素分析結(jié)果顯示，年齡、治療方式、醫(yī)保類型、材料費(fèi)、住院天數(shù)和出院年份與住院費(fèi)用有關(guān)。不同年齡對(duì)住院費(fèi)用的影響不同，年齡在18～45歲之間患者住院費(fèi)用較高，可能與該年齡組患者主要集中在2015年出院，且出院年份越晚住院費(fèi)用越高有關(guān)。而45～60歲年齡組的住院費(fèi)用低于60～75歲年齡組，可能與本身的伴隨疾病較少，整體健康狀況更好有關(guān)。出院年份與費(fèi)用的正向關(guān)聯(lián)可能與近年來假體材料的更新?lián)Q代有關(guān)，由于使用高分子聚乙烯、陶瓷材料與之前的骨水泥材料相比，需要的手術(shù)時(shí)間更短，但費(fèi)用更高，近年來由于行業(yè)利益驅(qū)動(dòng)及醫(yī)生的選擇傾向而導(dǎo)致新型的生物材料應(yīng)用越來越多，相應(yīng)的住院費(fèi)用也會(huì)逐漸增加[9]。既往膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的費(fèi)用研究也發(fā)現(xiàn)假體費(fèi)用增加是住院費(fèi)用增長(zhǎng)的主要原因[5]，本研究結(jié)果也顯示材料費(fèi)是住院費(fèi)用的重要影響因素。住院天數(shù)與總費(fèi)用呈正相關(guān)，與既往施亞菲[10]等對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)住院費(fèi)用影響因素的研究發(fā)現(xiàn)一致。

根據(jù)本研究的結(jié)果，控制原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎住院費(fèi)用可以從以下幾個(gè)方面入手：

首先，要進(jìn)一步規(guī)范原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎的手術(shù)指征，尤其是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用范圍和時(shí)機(jī)。本研究中，不同治療方式的住院費(fèi)用差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中住院保守治療者住院費(fèi)用的中位數(shù)為2925.32元，接受其他手術(shù)(含關(guān)節(jié)清理、截骨術(shù)等)治療者的住院費(fèi)用中位數(shù)為54592.555元，而接受人工關(guān)節(jié)置換者的住院費(fèi)用中位數(shù)為60430.245元。多因素分析顯示，關(guān)節(jié)置換術(shù)和其他手術(shù)是住院費(fèi)用增加的第1和2位影響因素。本研究中有89.3%的患者接受了關(guān)節(jié)置換術(shù)，1.1%的患者接受了包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、截骨術(shù)等其他手術(shù)，因此進(jìn)一步規(guī)范原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎的手術(shù)指征，嚴(yán)格控制人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用人群，對(duì)于控制住院費(fèi)用具有重要意義。研究顯示，術(shù)前癥狀嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)炎患者可以通過關(guān)節(jié)置換術(shù)獲得更多的收益[11]，而擴(kuò)大人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適用范圍會(huì)使患者接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間提前，而造成膝關(guān)節(jié)炎的終生花費(fèi)增加[2]。另一方面，Bayliss LE[12]等人的研究顯示，50～54歲年齡組接受人工膝關(guān)節(jié)置換后的終生翻修風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)35%，而70歲以上人群的這一風(fēng)險(xiǎn)僅為5%，而年輕患者翻修之后的預(yù)后情況目前尚缺乏研究數(shù)據(jù)[13]。因此，我們應(yīng)該整合現(xiàn)有證據(jù)，在綜合考慮療效、成本效益和患者意愿等因素的前提下慎重為患者選擇合適的治療方式。

其次，合理控制或降低材料費(fèi)是降低住院費(fèi)用的重要措施。材料費(fèi)是住院費(fèi)用上升的主要因素，材料費(fèi)的上漲與假體材料的更新?lián)Q代、進(jìn)口耗材的中間流通環(huán)節(jié)較多等因素相關(guān)。目前國(guó)內(nèi)的假體材料仍以進(jìn)口材料為主，這些材料的定價(jià)主要由國(guó)外的生產(chǎn)廠家主導(dǎo)，加上醫(yī)療器械中間流通環(huán)節(jié)過多，勢(shì)必會(huì)影響住院費(fèi)用[14]。因此，今后應(yīng)進(jìn)一步加快國(guó)產(chǎn)假體材料的研發(fā)和應(yīng)用，加強(qiáng)政府監(jiān)管，從源頭遏制材料費(fèi)的過快增長(zhǎng)，從而有效降低住院費(fèi)用。

另一方面，還可以在保證醫(yī)療質(zhì)量和患者健康的前提下，進(jìn)一步縮短住院日，尤其是手術(shù)患者的術(shù)前等待時(shí)間，進(jìn)一步提高醫(yī)療工作效率，降低住院費(fèi)用。

由于本研究樣本為一家北京三甲醫(yī)院的原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎住院患者，病人的代表性有限，存在選擇偏倚，今后可以考慮在社區(qū)開展抽樣調(diào)查，并結(jié)合患者就診醫(yī)院的費(fèi)用數(shù)據(jù)，從而獲得一般人群原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎患者住院費(fèi)用的信息。

本研究通過對(duì)某醫(yī)院2011-2015年原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎患者住院費(fèi)用的分析，發(fā)現(xiàn)住院費(fèi)用呈逐年上升趨勢(shì)，且結(jié)構(gòu)不合理，材料費(fèi)比重過高。年齡、治療方式、醫(yī)保類型、材料費(fèi)、住院天數(shù)和出院年份是住院費(fèi)用的影響因素，合理選擇治療方式、控制材料費(fèi)和縮短住院天數(shù)是控制原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎住院費(fèi)用的重要措施。