曾雁冰 楊天嬌 許瑋茜 方 亞△

【提 要】 目的 建立老齡化背景下我國醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)動力學(xué)模型,觀察醫(yī)療保險(xiǎn)收支和個人支付醫(yī)療費(fèi)用發(fā)展趨勢,以及干預(yù)行為對系統(tǒng)的影響,為實(shí)現(xiàn)在維持醫(yī)保基金平衡的基礎(chǔ)上,最大程度地降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)提供政策建議。方法 通過文獻(xiàn)分析法、系統(tǒng)分析法確定醫(yī)保系統(tǒng)主體。依據(jù)系統(tǒng)動力學(xué)方法,構(gòu)建系統(tǒng)模型并進(jìn)行仿真模擬。結(jié)果 城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鹗杖肱c支出呈逐年增長趨勢,醫(yī)?；鸾Y(jié)余逐年減少,至2025年醫(yī)?；鸾Y(jié)余為-239.6億元,個人支付費(fèi)用為3620.0元。結(jié)論 模型能較為客觀的模擬系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與行為規(guī)律,可用于醫(yī)保費(fèi)用的預(yù)測與政策干預(yù)。提高社區(qū)門診和住院比例、提高政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)用的籌資標(biāo)準(zhǔn)、人口贍養(yǎng)比、離退休人口繳納醫(yī)保費(fèi)用可有效降低個人的支付費(fèi)用負(fù)擔(dān),促進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)的可持續(xù)發(fā)展。

人口老齡化是21世紀(jì)世界人口發(fā)展的主要趨勢,已成為影響我國經(jīng)濟(jì)增長和社會發(fā)展的重要因素,尤其是醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題[1]。問題體現(xiàn)在醫(yī)?；鸱矫?即人口老齡化將使每個在職職工所要承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任越來越大,需要負(fù)擔(dān)的離退休老人的醫(yī)療費(fèi)用越來越多,就醫(yī)負(fù)擔(dān)越來越重。有研究表明,60歲以上人均醫(yī)療費(fèi)用是60歲以下人群的3～5倍。在醫(yī)療服務(wù)價格不變的情況下,老齡化使每年的醫(yī)療費(fèi)用上漲了1.54%,給醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運(yùn)行帶來了潛在風(fēng)險(xiǎn)[2]。如何完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度,在維持醫(yī)?；鹌胶獾幕A(chǔ)上,最大程度地降低醫(yī)療費(fèi)用已成為全世界關(guān)注的熱點(diǎn)。目前學(xué)術(shù)界針對醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療支出的研究多采用靜態(tài)截面數(shù)據(jù),缺乏系統(tǒng)動態(tài)綜合分析、系統(tǒng)內(nèi)各類主體非線性規(guī)律研究、自適應(yīng)規(guī)律研究以及中長期預(yù)測,無法揭示掩蓋在衛(wèi)生系統(tǒng)這種非線性系統(tǒng)的內(nèi)在規(guī)律。本研究通過構(gòu)建人口老齡化背景下我國醫(yī)保系統(tǒng)動力學(xué)模型,實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的模擬預(yù)測,仿真醫(yī)療保險(xiǎn)的收支過程,并篩選干預(yù)試驗(yàn)組,進(jìn)而提出相關(guān)政策建議。

資料與方法

1.資料來源

本研究查閱國家統(tǒng)計(jì)年鑒、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒,以及World Health Organization、World Bank Open Data統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫,獲取2007-2014年我國基本醫(yī)?；鹗罩А⑨t(yī)院門診和住院次均費(fèi)用、參保人數(shù)等相關(guān)數(shù)據(jù)。

2.方法

系統(tǒng)動力學(xué)(system dynamics,SD)是研究復(fù)雜系統(tǒng)問題的方法。其基本原理是通過建立流位、流率系統(tǒng)來研究反饋系統(tǒng),定義復(fù)雜系統(tǒng)為高階次、多回路和非線性的反饋結(jié)構(gòu),把世界上一切系統(tǒng)的運(yùn)動假想成流體的運(yùn)動,使用因果關(guān)系圖和系統(tǒng)流圖來表示系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)。本研究中系統(tǒng)動力學(xué)建模的過程包括:①系統(tǒng)分析;②SD模型建立;③SD模型應(yīng)用。采用excel處理數(shù)據(jù)后,用Vensim DSS建立SD模型并進(jìn)行仿真模擬。

模型構(gòu)建

1.系統(tǒng)主體分析

本研究通過收集、分析與醫(yī)保收支、醫(yī)療支出相關(guān)的政策文件和文獻(xiàn),明確醫(yī)保系統(tǒng)的利益相關(guān)者。在此基礎(chǔ)上,運(yùn)用系統(tǒng)分析法確定了醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的主體:政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門和參保者。

2.系統(tǒng)因果關(guān)系圖構(gòu)建

本文根據(jù)研究目的和系統(tǒng)實(shí)際運(yùn)行情況,將系統(tǒng)分為醫(yī)?；鹗杖胱酉到y(tǒng)和支出子系統(tǒng),進(jìn)行系統(tǒng)反饋回路分析?？紤]到城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的不同[3](以下簡稱新農(nóng)合醫(yī)保),以及數(shù)據(jù)獲得的局限性,本文聚焦于城鎮(zhèn)基本醫(yī)保系統(tǒng)的研究。

(1)對于城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鹗杖胱酉到y(tǒng),包含城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹗杖搿３擎?zhèn)職工醫(yī)?；鹗杖胧軈⒈＠U費(fèi)人數(shù)、繳費(fèi)比例與繳費(fèi)基數(shù)的正向影響。城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹗杖胧艹擎?zhèn)居民參保人口、籌資標(biāo)準(zhǔn)的正向影響,其中籌資標(biāo)準(zhǔn)包括政府對居民的醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和個人的繳納標(biāo)準(zhǔn)。

(2)對于醫(yī)保基金支出子系統(tǒng),醫(yī)?；鹬С鍪茚t(yī)療總費(fèi)用和報(bào)銷比例的正向影響。醫(yī)療總費(fèi)用分為門診總費(fèi)用和住院總費(fèi)用,其中門診總費(fèi)用是門診次均費(fèi)用和門診人次綜合作用的結(jié)果(門診人次=就診總數(shù)×門診比例)。就診總數(shù)受就診率和患病總數(shù)的正向影響,而患病總數(shù)又受參保人數(shù)和人均年患病次數(shù)的共同作用。

(3)當(dāng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；饘?shí)際結(jié)余與預(yù)測產(chǎn)生偏差時,就會影響醫(yī)保系統(tǒng)的保障能力,醫(yī)療保障能力降低,會使個人自付費(fèi)用增加,群眾看病難看病貴感覺增強(qiáng),社會呼聲不斷高漲。,一方面影響政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)及投入力度,另一方面影響城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的收繳比例政策,最終影響到醫(yī)保基金收入和結(jié)余(見圖1)。

圖1 老齡化背景下我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)發(fā)展因果關(guān)系圖

3.SD模型構(gòu)建

(1)函數(shù)關(guān)系確定與模型構(gòu)建

根據(jù)建立的因果關(guān)系圖,借助文獻(xiàn)綜述和系統(tǒng)分析理論,篩選易于量化的關(guān)鍵變量,界定模型中的狀態(tài)變量、速率變量、輔助變量和初始變量,繪制系統(tǒng)流圖(圖2)。

本研究的仿真模型包含82個變量,變量初始值參考官方的統(tǒng)計(jì)資料,少數(shù)缺省數(shù)據(jù)通過統(tǒng)計(jì)推算補(bǔ)齊;變量間的函數(shù)關(guān)系由系統(tǒng)動力學(xué)基本公式以及相關(guān)研究來確定[4]。

(2)模型檢驗(yàn)

本研究所構(gòu)建的模型通過了量綱一致性測試、結(jié)構(gòu)測試和行為重現(xiàn)測試。其中,行為重現(xiàn)測試結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)基本醫(yī)保收入、支出和結(jié)余的仿真值與實(shí)際值的相關(guān)系數(shù)r分別為0.99、0.976和0.97,絕對值均接近1,說明該模型擬合度好[5],可對今后系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和發(fā)展進(jìn)行模擬預(yù)測,能夠進(jìn)行實(shí)證仿真研究。

圖2 我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入與支出系統(tǒng)流圖

結(jié) 果

1.醫(yī)保收支與醫(yī)療支出趨勢預(yù)測

本研究動態(tài)仿真模擬時間是2007年至2025年,步長1年。以城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鹗杖?、支出、結(jié)余和參保者個人支付醫(yī)療費(fèi)用作為觀測指標(biāo)(圖3)。

(1)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)收支預(yù)測

城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金收入與支出呈逐年增長趨勢,2020年后醫(yī)?；鹬С鲈鲩L超過收入,且隨著年份的增加,超出越明顯,醫(yī)?；鸾Y(jié)余隨之也逐年減少,2025年將達(dá)-239.6億元。

(2)個人支付醫(yī)療費(fèi)用預(yù)測

根據(jù)目前城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例(70%和60%)模擬個人費(fèi)用支付情況。如圖3所示,城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保者個人支付年醫(yī)療費(fèi)用不斷增加,至2025年將分別達(dá)到6357.0元和4916.0元。

圖3 醫(yī)保收支與醫(yī)療費(fèi)用支出發(fā)展趨勢預(yù)測

2.醫(yī)療費(fèi)用過快增長與控制政策干預(yù)

本研究以城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金收入、支出、結(jié)余和參保者個人支付醫(yī)療費(fèi)用為結(jié)果變量,通過改變社區(qū)門診比例、社區(qū)住院比例、人口贍養(yǎng)比、離退休人口繳納醫(yī)保費(fèi)用等參數(shù)對其進(jìn)行模擬干預(yù)得出結(jié)論,為研制優(yōu)化策略提供依據(jù)。

(1)調(diào)整城鎮(zhèn)職工離退休者繳費(fèi)政策

test1-1:城職離退休者個人繳納或政府代繳平均養(yǎng)老金的0.02

test1-2:城職離退休者個人繳納或政府代繳平均養(yǎng)老金的0.04

test1-3:城職離退休者個人繳納和政府分別代繳平均養(yǎng)老金的0.04

通過干預(yù)政策模擬,結(jié)果顯示,test1-1時,2025年城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鹗杖脒_(dá)71999.0億元,支出達(dá)70282.0億元,結(jié)余為1717.0億元,結(jié)余開始減少的年份較原本推遲1年。test1-3相較test1-2,2025年城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鹗杖朐黾?710.0億元,達(dá)77563.0億元,結(jié)余增加3486.0億元,達(dá)6947.0億元,開始減少的年份較原本推遲4年(見圖4、5)。因此,離退休者個人繳納或政府代繳保費(fèi)的增加,可增加醫(yī)保基金的收入,推遲結(jié)余開始下降的年份。

圖4 城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金收入情況(億元)

圖5 城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況(億元)

(2)調(diào)整人口贍養(yǎng)比

test2-1:提高人口贍養(yǎng)比至1:2

test2-2:降低人口贍養(yǎng)比至1:3

test2-3:降低人口贍養(yǎng)比至1:5

結(jié)果顯示:test2-1時,2025年城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鹗杖脒_(dá)63479.0億元,支出達(dá)69984.0億元,結(jié)余為-6505.0億元,結(jié)余開始減少的年份提前2年。test2-3相較test2-2,2025年醫(yī)保收入增加7230.0億元,結(jié)余增加6796.1億元,達(dá)到7086.0億元,開始減少的年份推遲6年(見圖6、7)。由此可見,延遲退休年齡,降低人口贍養(yǎng)比,可增加醫(yī)保費(fèi)用的收入,推后結(jié)余開始下降的年份,維持醫(yī)?；鸬钠胶?。

圖6 城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鹗杖肭闆r(億元)

(3)調(diào)整政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)

test3-1:降低城鎮(zhèn)居民政府籌資標(biāo)準(zhǔn)變化系數(shù)至0.005

test3-2:提高城鎮(zhèn)居民政府籌資標(biāo)準(zhǔn)變化系數(shù)至0.02

test3-3:提高城鎮(zhèn)居民政府籌資標(biāo)準(zhǔn)變化系數(shù)至0.03

圖7 城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金結(jié)余情況(億元)

干預(yù)模擬結(jié)果顯示,test3-3相較test3-2到2025年城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鹗杖肷蠞q5036.0億元,達(dá)79713.0億元,結(jié)余上漲4734.0億元,達(dá)8755.0億元,結(jié)余開始減少年份推遲7年(見圖8、9)。提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn),可增加保費(fèi)的收入,推后結(jié)余開始下降的年份。

圖8 城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鹗杖肭闆r(億元)

(4)調(diào)整社區(qū)門診和住院比例(以下分別簡稱為門診比和住院比)

test4-1:門診比減少10個百分點(diǎn)(0.154),住院比減少10個百分點(diǎn)(0.020)

test4-2:門診比增加30個百分點(diǎn)(0.223),住院比增加30個百分點(diǎn)(0.029)

test4-3:門診比增加40個百分點(diǎn)(0.240),住院比增加40個百分點(diǎn)(0.032)

通過干預(yù)政策模擬,調(diào)整社區(qū)醫(yī)院門診和住院比例,test4-2時,2025年城鎮(zhèn)參保者個人支付費(fèi)用達(dá)3581.0元,較test4-1減少53元,結(jié)余為376.9億元。test4-3時,2025年個人支付費(fèi)用達(dá)3566.0元,相較test4-2減少15元,結(jié)余增加238.6億元,為615.5億元,結(jié)余開始減少的年份較原本推遲1年(見圖10、11)。

圖9 城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鹬С銮闆r(億元)

圖10 城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況(億元)

(5)實(shí)驗(yàn)組比較

研究進(jìn)一步分析比較人口贍養(yǎng)比、離退休老年人繳費(fèi)等不同政策調(diào)整對醫(yī)保結(jié)余和個人支付醫(yī)療費(fèi)用作用大小的差異。以醫(yī)保結(jié)余作為觀測指標(biāo),模擬結(jié)果顯示其他條件不變,人口贍養(yǎng)比調(diào)整5%,2015-2024年醫(yī)保結(jié)余變化幅度為7.53%～69.83%;離退休老年人繳費(fèi)調(diào)整5%,醫(yī)保結(jié)余變化幅度為20.62%～164.50%;政府對城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整5%,醫(yī)保結(jié)余變化幅度為1.51%～21.86%;社區(qū)門診、住院比例調(diào)整5%,醫(yī)保結(jié)余變化幅度為0.72%～9.00%(見表1)。相較而言,人口贍養(yǎng)比、離退休老年人繳費(fèi)對醫(yī)保結(jié)余的作用要優(yōu)于增加政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的投入、增加社區(qū)門診和住院比例的作用。

表1 不同干預(yù)策略調(diào)整下醫(yī)保結(jié)余變化百分比(%)

討論與建議

醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)是一個復(fù)雜的系統(tǒng),其主體包括政府、醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保者等,各主體之間相互影響、相互作用,主體行為推動系統(tǒng)結(jié)構(gòu)演化。20世紀(jì)70年代 Forrester教授應(yīng)用系統(tǒng)動力學(xué)方法先后建立了WORLDⅡ、WORLDⅢ模型,成功的預(yù)測了美國社會經(jīng)濟(jì)未來的發(fā)展趨勢,并提出了控制策略[6-7],這為我們研究提供了有力的參考和借鑒。

本研究從系統(tǒng)結(jié)構(gòu)演化及主體行為模擬出發(fā),掌握其變化發(fā)展的動力機(jī)制,對系統(tǒng)發(fā)展預(yù)測及政策干預(yù)模擬結(jié)果進(jìn)行分析。按照系統(tǒng)動力學(xué)的建模方法和步驟,構(gòu)建系統(tǒng)因果關(guān)系圖及流圖,對SD模型進(jìn)行有效性檢驗(yàn)。結(jié)果表明該模型能較好反映系統(tǒng)的內(nèi)部行為和發(fā)展趨勢,可用于老齡化背景下醫(yī)保費(fèi)用的發(fā)展預(yù)測和政策干預(yù)。

首先,本研究所建立的SD模型模擬了2007-2025年間系統(tǒng)行為的情況,結(jié)果表明,在不加任何干預(yù)的情況下,按照系統(tǒng)目前的發(fā)展態(tài)勢,城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金收入與支出呈增長趨勢,2020年后醫(yī)?；鹬С鲈鲩L超過收入,且隨著年份增加,超出越明顯,醫(yī)?；鸾Y(jié)余隨之也逐年減少,2025年將達(dá)-239.6億元。結(jié)果表明如若再不加以干預(yù),城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鹗罩Ь蜁媾R失衡風(fēng)險(xiǎn),這與其他老齡化趨勢與醫(yī)?；鸬难芯拷Y(jié)果一致[8-9]。此外，醫(yī)療費(fèi)用的過快增長與醫(yī)保基金結(jié)余的下降會加劇個人就醫(yī)壓力。

其次,本研究以我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)SD模型為基礎(chǔ)進(jìn)行了干預(yù)策略模擬,如實(shí)行離退休人口繳納保費(fèi)政策、延長退休年齡、調(diào)整人口贍養(yǎng)比,提高政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資水平、提高社區(qū)門診和住院比例、控制醫(yī)院次均費(fèi)用的增長,以及實(shí)行城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民社區(qū)醫(yī)院門診統(tǒng)籌政策,降低起付標(biāo)準(zhǔn),提高支付限額和醫(yī)保報(bào)銷比例等,通過調(diào)整干預(yù)指標(biāo),探索在維持醫(yī)保基金平衡的前提下,提高醫(yī)保的保障能力,降低參保者個人支付的費(fèi)用,緩解就醫(yī)負(fù)擔(dān)的解決策略。針對政策模擬結(jié)果,初步提出以下建議。

1.實(shí)行城鎮(zhèn)離退休職工繳納保費(fèi)政策

據(jù)統(tǒng)計(jì),食品和醫(yī)療服務(wù)是城鎮(zhèn)老年人兩大最主要的消費(fèi),這為實(shí)行離退休繳納保費(fèi)的政策提供了一定空間。參考《全球社會保障制度2010》,在169個國家或地區(qū)中,76個有社會醫(yī)療保險(xiǎn),而這76個國家或地區(qū)中,有39個國家需要退休老人繳費(fèi)[10]。可見,離退休老人繳納保費(fèi)在許多國家或地區(qū)中較為普遍。我國有一半以上的退休老人養(yǎng)老金水平低于社會平均水平,實(shí)行離退休者繳納保費(fèi)政策可根據(jù)養(yǎng)老金水平高低分類進(jìn)行:對養(yǎng)老金高于一定水平的,個人按照一定的繳費(fèi)率繳費(fèi);低于一定水平的,可由政府按照最低養(yǎng)老金一定繳費(fèi)率進(jìn)行代繳。因此,在不造成離退休者繳費(fèi)壓力和政府財(cái)政壓力的情況下,離退休職工繳納一定的保費(fèi),既可以增加醫(yī)保的收入,提高醫(yī)保基金的支付能力,又可以推后醫(yī)?；鸾Y(jié)余開始下降的年份,維持醫(yī)?；鸬钠胶狻?/p>

2.調(diào)整人口贍養(yǎng)比,延長退休年齡

研究發(fā)現(xiàn)適當(dāng)延長退休年齡,調(diào)整人口贍養(yǎng)比,可增加各年份城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鹗杖?推后醫(yī)?；鸾Y(jié)余開始減少的年份。與其他研究[10]分析老齡化影響城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鸬慕Y(jié)論一致,延長退休年齡在一定程度上可改變老年負(fù)擔(dān)比,推后結(jié)余出險(xiǎn)的時間。尤其在當(dāng)前我國人口平均退休年齡尚未達(dá)到世界經(jīng)合組織平均水平[11],實(shí)行彈性退休制,適當(dāng)延長老年人退休年齡,延長老年人的工作時間,提高勞動收入水平,可以增加醫(yī)療保險(xiǎn)法定繳費(fèi)年限,緩解醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?維持醫(yī)保基金的平衡,確保醫(yī)保系統(tǒng)的可持續(xù)性運(yùn)行。

3.提高政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)

為了保證醫(yī)保系統(tǒng)的可持續(xù)發(fā)展,提高醫(yī)保基金的支付能力,應(yīng)同步調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)增幅不低于有效控制后的醫(yī)療費(fèi)用增長幅度[12]。進(jìn)一步加大政府財(cái)政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的投入力度,逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？偦I資標(biāo)準(zhǔn)。

4.推行分級診療制度,鼓勵社區(qū)首診

分級診療可以優(yōu)化就醫(yī)流程、改善就醫(yī)秩序、引導(dǎo)合理醫(yī)療消費(fèi),是“控費(fèi)”的一種重要手段[13]。積極推行分級診療制度,按照疾病的難易程度分級,不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)不同級別的疾病治療,鼓勵社區(qū)首診,形成“首診在社區(qū),大病在醫(yī)院,康復(fù)在社區(qū)”的診療模式,可以有效降低參保者個人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),維持醫(yī)保基金的平衡,在我國人均醫(yī)療籌資水平較低的情況下,能更好的滿足人們的健康需求。