周金武 程哲 李泰昌

【摘 要】目的：觀測兒童重癥燒燙傷后早期氣管切開術(shù)的安全性和有效性。方法：通過對我科2013～2015年（組Ⅰ）和2016～2018年（組Ⅱ）收治的兩組兒童重癥燒燙傷患兒早期氣管切開適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)的不同，對比分析兩組病例氣管切開術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率、氣管切開術(shù)后24小時(shí)輔助通氣的比例，治愈率。結(jié)果：兒童重癥燒燙傷后早期氣管切開術(shù)無致死性術(shù)中并發(fā)癥，早期氣管切開術(shù)后并發(fā)癥少，明顯改善通氣、可減少輔助通氣及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，降低死亡率。結(jié)論：兒童重癥燒燙傷后早期氣管切開術(shù)并發(fā)癥少，便于行輔助通氣，減少呼吸困難或窒息時(shí)緊急氣管切開術(shù)倉促及呼吸驟停的風(fēng)險(xiǎn)，兒童重癥燒燙傷后早期氣管切開術(shù)是安全、有效的。

【關(guān)鍵詞】 兒童燒傷；氣管切開術(shù) ；并發(fā)癥； 對比研究

【中圖分類號(hào)】R365 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）17-208-01

Abstract Objective：To observe the safety and efficacy of early tracheotomy in children with severe burns. Methods：The indirect indications of early tracheotomy in children with severe burns and scald in our group from 2013 to 2015 （group I） and 2016 to 2018 （group II） were compared. The tracheotomy of the two groups was compared. The incidence of complications， the proportion of assisted ventilation 24 hours after tracheotomy， and the cure rate. Results：Early tracheotomy in children with severe burns had no fatal intraoperative complications. There were few complications after early tracheotomy， which significantly improved ventilation， reduced auxiliary ventilation and sedative analgesics， and reduced mortality. Conclusions：Early tracheotomy in children with severe burns and scalds has fewer complications， which is convenient for assisted ventilation， reducing the risk of rush and sudden cessation of emergency tracheotomy during dyspnea or asphyxia. Early tracheotomy after severe burns in children is Safe and effective.

Key words：Child burn Tracheotomy Complications Comparative study

兒童重癥燒燙傷后，因早期重度休克、或有吸入性損傷、面頸部位深度燒傷，后期因感染性全身炎癥反應(yīng)、膿毒癥性肺損傷或肺功能不全和急性呼吸窘迫綜合征等，需要解除呼吸道梗阻或輔助通氣，氣管插管常用，長時(shí)間的氣管插管副作用大，不利于兒童重癥燒燙傷的救治[1]。本研究通過觀察兩個(gè)時(shí)期收治的兩組兒童重癥燒燙傷患兒早期氣管切開適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)的不同，對比分析，觀測兒童重癥燒燙傷后早期氣管切開術(shù)的安全性和有效性，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科2013～2015年（組Ⅰ）和2016～2018年（組Ⅱ）收治的兩組兒童重癥燒燙傷患者126例，兩組病例納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡0.5～12歲，燒燙傷后24小時(shí)內(nèi)入院，按年齡、燒燙傷總面積、深Ⅱ度創(chuàng)面面積、Ⅲ度創(chuàng)面面積、有無合并癥和并發(fā)癥進(jìn)行診斷，符合“全國燒傷專業(yè)委員會(huì)兒童重癥燒燙傷診斷標(biāo)準(zhǔn)”[2]，排除先天性心臟病、血友病、G-6PD缺泛病等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、經(jīng)濟(jì)困難原因放棄治療者。組Ⅰ：65例（男37例、女28例），年齡2.83±3.90歲，燒燙傷總面積（55.31±20.33）%，深Ⅱ度（48.76±19.21）%，Ⅲ度（26.75±15.30）%，伴中、重度休克47例，抽搐5例，吸入性損傷16例，有面頸部深度燒傷32例，入院時(shí)間最短0.5小時(shí)，最長7小時(shí)。組Ⅱ：61例（男36例、女25例），年齡2.86±3.91歲，燒燙傷總面積（56.73±21.38）%，深Ⅱ度（49.12±19.76）%，Ⅲ度（28.31±14.56）%，伴中、重度休克46例，抽搐1例，吸入性損傷13例，有面頸部深度燒傷35例，入院時(shí)間最短0.5小時(shí)，最長9小時(shí)。兩組病例年齡、燒燙傷總面積、深Ⅱ度創(chuàng)面面積、Ⅲ度創(chuàng)面面積等經(jīng)x2檢驗(yàn)，P>0.05，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療方法 兩組病例均按照全國兒童燒燙傷救治規(guī)范行抗休克、抗感染、重癥監(jiān)護(hù)、內(nèi)臟器功能保護(hù)、早期切痂及創(chuàng)面修復(fù)等處理。

1.2.2 氣管切開術(shù)及方法[3] 本組氣管切開術(shù)分早期氣管切開、緊急急診氣管切開。早期氣管切開是指病患者當(dāng)時(shí)無呼吸困難，預(yù)估其病程可能出現(xiàn)氣道梗阻、或預(yù)期需輔助通氣、或肺泡灌洗。在手術(shù)室、由五官科醫(yī)師在麻醉師行基礎(chǔ)麻下、精準(zhǔn)手術(shù)，一般3歲以下兒童先行氣管插管、后行氣管切開術(shù)。緊急急診氣管切開是指病患者當(dāng)時(shí)已出現(xiàn)呼吸道梗阻癥狀（氣促、呼吸困難、低氧血癥等）、或肺部感染、呼吸功能不全或衰竭。在病房床行氣管插管、病情允許才轉(zhuǎn)手術(shù)室行氣管切開術(shù)。手術(shù)醫(yī)師、麻醉、病情如窒息或呼吸驟停不確定性大。

1.2.3 兩組早期氣管切開適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn) 組Ⅰ：1）兒童重癥燒燙傷伴面頸部深度燒傷明顯會(huì)出現(xiàn)呼吸道梗阻癥狀者，2）中度以上吸入性損傷者。組Ⅱ：1）符合組Ⅰ，2）兒童重癥燒燙傷預(yù)期需要輔助通氣者，3）兒童重癥燒燙傷感染期有肺部感染、不易排痰或出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥者。4）可能需要肺泡灌洗者。符合其中一條即行。

1.2.4 氣管切開術(shù)后護(hù)理、行輔助呼吸、肺泡灌洗、拔管均按照相關(guān)診療規(guī)范執(zhí)行，兩組無差異性，氣管切開術(shù)后均依據(jù)病人煩燥情況使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥。

1.3 觀測指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)1、兩組早期氣管切開術(shù)、緊急氣管切開病例數(shù)，2、統(tǒng)計(jì)兩組氣管切開術(shù)后并發(fā)癥種類、各種類例數(shù)，3、氣管切開術(shù)后24小時(shí)輔助通氣病例數(shù)，4、氣管切開術(shù)后使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的病例數(shù)，5、治愈與死亡例數(shù)。6、兩組氣管切開管留置天數(shù)，7、對比兩組病例的氣管切開前、氣管切后2小時(shí)、4小時(shí)、8小時(shí)、24小時(shí)的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，一周的血乳酸值變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為有顯著差異，P<0.01為有極顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 氣管切開例數(shù) 組Ⅰ：早期氣管切開術(shù)32例（49.23%）、緊急氣管切開15例（23.08%），組Ⅱ：早期氣管切開術(shù)45例（73.77%）、緊急氣管切開0例（0.00%）。兩組間早期氣管切開百分比P<0.01、緊急氣管切開百分比P<0.01。

2.2 氣管切開術(shù)后并發(fā)癥種類、各種類例數(shù) 組Ⅰ：術(shù)中止血不徹底1例、呼吸驟停2例、術(shù)后套管意外脫落2例、肺部感染2例、皮下氣腫2例、套管堵塞換管12例、無氣管瘺、氣管狹窄、氣胸，組Ⅱ：術(shù)中無止血不徹底、呼吸驟停，術(shù)后套管意外脫落1例、肺部感染2例、皮下氣腫1例、套管堵塞換管14例、無氣管瘺、氣管狹窄、氣胸。兩組間術(shù)中并發(fā)癥P<0.05，兩組間術(shù)后并發(fā)癥P>0.05。

2.3 氣管切開術(shù)后24小時(shí)行輔助通氣例數(shù) 組Ⅰ：31例（早切16例，緊急切15例），65.96%，組Ⅱ：24例，53.33%，兩組間P<0.05。

2.4 氣管切開術(shù)后使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的病例數(shù) 組Ⅰ：18例（38.30%），組Ⅱ：5例（11.11%）。兩組間P<0.01。

2.5 治愈與死亡例數(shù) 組Ⅰ：治愈59人，死亡6人，組Ⅱ：治愈60人，死亡1人。兩組間死亡率P<0.05。

2.6 氣管切開管留置天數(shù) 組Ⅰ：平均26.35±9.74天，組Ⅱ：平均21.35±8.74天，兩組間P<0.05。

2.7 血?dú)?、乳酸變?兩組病例的氣管切開前、氣管切后2小時(shí)、4小時(shí)、8小時(shí)、24小時(shí)的血?dú)夥治?、血乳酸值變化結(jié)果均顯示低氧血癥改善明顯，兩組間P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

目前針對成年人危重癥燒傷早期氣管切開術(shù)已有共識(shí)，但對兒童重癥燒燙傷患者行早期氣管切開術(shù)治療存有爭論，因已知小兒氣管切開術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率是成年人的兩倍，認(rèn)為嬰幼兒及兒童氣管切開術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，所以不主張對兒童重癥燒燙傷患者行早期氣管切開，只有氣道梗阻影響通氣時(shí)才不得已而為之，或?qū)幙蓺夤懿骞芤膊辉敢鈿夤芮虚_[4]。這樣臨床醫(yī)師診治此類病人時(shí)就經(jīng)常發(fā)生其氣道因咽喉水腫、或痰不易吸出而氣道梗阻，通氣不足、進(jìn)行性缺氧，甚至窒息，突然呼吸驟停，緊急情況下氣管插管和氣管切開術(shù)的并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)成倍數(shù)增加，本組組I就發(fā)生2例緊急情況下氣管切開術(shù)中呼吸驟停，原因是發(fā)現(xiàn)病情晚，氣道窒息，病人紫紺，麻醉師未及時(shí)趕到，科室醫(yī)生急救緊急手術(shù)，時(shí)間緊迫，手術(shù)操作不規(guī)范，術(shù)中止血不細(xì)致，術(shù)野不清晰，氣管切開套管大小不配，搶救失敗病人死亡，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛和經(jīng)濟(jì)賠償。本組研究可看出，兩組病例中早期氣管切開的病患?xì)夤芮虚_術(shù)中均無出血、致死性并發(fā)癥發(fā)生，因其病情不急，手術(shù)前人員、藥品及設(shè)備準(zhǔn)備充足，在基礎(chǔ)麻醉下操作規(guī)范，氣管切開留置套管個(gè)性化，術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)、氣道管理規(guī)范，吸痰方便有效，可以肺泡灌洗，術(shù)后并發(fā)癥很低，氣管切開術(shù)后使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的病例數(shù)百分比很低，證實(shí)兒童重癥燒燙傷患者行早期氣管切開術(shù)治療是安全的，但緊急情況下氣管切開術(shù)風(fēng)險(xiǎn)成倍數(shù)增加。

兒童重癥燒燙傷后，因其年齡小、器官發(fā)育不完全成熟，血容量小，易發(fā)生休克，休克發(fā)生快、重，休克液體復(fù)蘇時(shí)再灌注損傷、燒傷毒素吸收、炎性介質(zhì)介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)、膿毒癥及吸入性損傷等多因素形成合力，易致急性肺損傷、或呼吸功能不全，患者進(jìn)行性缺氧體征明顯，表現(xiàn)為以急性呼吸窘迫綜合征為特點(diǎn)的呼吸衰竭，處理不及時(shí)患者死亡率高達(dá)50-70%，保持呼吸道通暢、及時(shí)輔助通氣治療是目前治療兒童重癥燒燙傷后并發(fā)肺功能不全和衰竭的有效措施，能顯著提高該類患者的生存率。本組研究中氣管切開術(shù)后24小時(shí)行輔助通氣例數(shù)百分比均在50%以上，組Ⅱ放寬早期氣管切開術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)，未出現(xiàn)緊急氣管切開病例，組Ⅱ氣管切開管留置天數(shù)比組Ⅰ短，死亡率低，有顯著差異，證實(shí)兒童重癥燒燙傷患者行早期氣管切開術(shù)是其救治的重要措施，放寬早期氣管切開術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)是必要和有效的。

本組研究的兒童重癥燒燙傷后早期氣管切開術(shù)后并發(fā)癥有術(shù)后套管意外脫落（3.26%，頸部腫脹消退未及時(shí)調(diào)整松緊度、患兒拔脫）、肺部感染（4.35%）、皮下氣腫（3.26%）、套管堵塞換管（28.26%），無緊急氣管切開術(shù)中致死性并發(fā)癥。氣管套管堵塞多，是因?yàn)榱糁霉苤睆叫。嫡尘I，易形成痰栓，沐舒坦、氣道灌洗等能化痰、減少痰栓形成，套管堵塞后及時(shí)更換是必要和有效的措施?？傊瑑和匕Y燒燙傷后早期氣管切開術(shù)并發(fā)癥少，便于行輔助通氣，減少呼吸困難或窒息時(shí)緊急氣管切開術(shù)倉促及呼吸驟停的風(fēng)險(xiǎn)，兒童重癥燒燙傷后早期氣管切開術(shù)是安全、有效的。

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