趙曉溪 李庫林 鄭杰 劉曉宇 郁志明 黨時鵬 承燕 施海峰 王如興

患者，女，55歲，因反復(fù)心悸10年余收住入院，院外多次心電圖提示陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)。入院查體正常，心臟超聲、胸片和生化等輔助檢查正常?；颊呷朐簳r心電圖(圖1)表現(xiàn)為Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)及V1～V6胸導(dǎo)聯(lián)δ正向，且胸導(dǎo)聯(lián)R/S比值＞1的移行在V2導(dǎo)聯(lián)，Ⅱ?qū)?lián)δ波顯著負(fù)向。入院初步診斷:預(yù)激綜合征，后間隔顯性旁道?入院后擬行腔內(nèi)電生理和導(dǎo)管消融治療，放入冠狀竇電極，腔內(nèi)心電圖(圖2左)提示冠狀靜脈竇近端(CS90)房室(AV)波最融合，考慮旁道位于左或右后間隔可能性大。穿刺右股靜脈，放入消融大頭，在冠狀竇口近端標(biāo)測到滿意靶點(圖2右)，右室起搏和PSVT發(fā)作時均提示CS90和消融導(dǎo)管的VA波最為融合(圖3)。予以30 W，60℃普通溫控導(dǎo)管(D Curve，Bard，USA)消融，但放電后患者訴胸痛，且能量無法高能量放電，僅5～8 W；停止消融，穿刺右股動脈，采用主動脈逆行法行左后間隔標(biāo)測并消融，但未成功；穿刺房間隔，在左后間隔找到滿意靶點后消融，但仍未消融成功，但消融后發(fā)現(xiàn)患者體表心電圖Ⅱ?qū)?lián)R波明顯減小(圖4)?？紤]到手術(shù)時間過長，并發(fā)癥發(fā)生率增加，予以暫停手術(shù)。

圖1 患者入院時的心電圖

圖2 放入冠狀竇電極(左)及消融導(dǎo)管(右)后患者腔內(nèi)心電圖

圖3 右室起搏(左)和室上性心動過速發(fā)作(右)時提示CS90和消融導(dǎo)管的VA波最為融合

圖4 左后間隔消融后患者體表心電圖Ⅱ?qū)?lián)形態(tài)發(fā)生變化

2周后再次行導(dǎo)管消融，本次擬采用三維標(biāo)測下鹽水灌注導(dǎo)管消融。術(shù)前患者體表心電圖Ⅱ?qū)?lián)R波再次出現(xiàn)，形態(tài)同第一次消融前的體表心電圖。放入冠狀竇電極發(fā)現(xiàn)CS90的AV波最融合，右室起搏及誘發(fā)PSVT后發(fā)現(xiàn)CS90的VA波最融合，故仍考慮旁道位于間隔部。穿刺股動脈，采用鹽水灌注消融導(dǎo)管(Cool Flex，St.Jude，USA)30 W，60℃，流速17 ml/min在左后間隔消融，但未阻斷旁道；再次回到右后間隔，在冠狀竇口標(biāo)測，在冠狀竇內(nèi)近口部標(biāo)測滿意靶點(圖5)，予以放電2 s后δ波消失，旁道前傳和逆?zhèn)骶钄?圖6)。撤出消融導(dǎo)管，經(jīng)Swartz鞘采用JR4.0在冠狀靜脈竇消融靶點附近造影，提示旁道起源于冠狀靜脈竇憩室(圖7)。

圖5 在冠狀靜脈竇內(nèi)近口部標(biāo)測滿意靶點

討論 導(dǎo)管消融的發(fā)展，已使房室旁道介導(dǎo)的PSVT成為完全可治愈的心律失常疾病之一。不僅成功率高，而且并發(fā)癥少，但隨著消融病例的增加，對于解剖上在瓣環(huán)水平的心外膜走行的旁道通常難以消融成功。研究表明，冠狀靜脈竇系統(tǒng)是形成心外膜旁道的重要組織學(xué)基礎(chǔ)[1]。冠狀靜脈竇可通過肌袖分別與上下心房心室相連接，而兩側(cè)的插入端有可能遠(yuǎn)離瓣環(huán)或者在一側(cè)有多個分離的插入端，又或者插入端組織較寬。此類患者體表心電圖和腔內(nèi)心電圖通常具有如下特點:①體表心電圖和腔內(nèi)電生理檢查提示為后間隔旁道；②體表心電圖胸導(dǎo)聯(lián)R/S比值＞1的移行通常在V2導(dǎo)聯(lián)，且Ⅱ?qū)?lián)δ顯著負(fù)向[2]。在此情況下，通過心房心室側(cè)的心內(nèi)膜面消融常難以奏效，而至冠狀竇內(nèi)直接消融旁道體部可能事半功倍[3]。近年來研究表明[4]，冠狀靜脈竇上可存在憩室，通常位于冠狀靜脈竇的近端，當(dāng)旁道和冠狀靜脈竇憩室共存時，尤其是旁道經(jīng)由冠狀靜脈竇憩室壁時，成功消融通常較為困難[4－5]。

本例患者體表心電圖和腔內(nèi)電生理檢查提示為后間隔旁道，但我們分別采用普通溫控消融導(dǎo)管及鹽水灌注消融導(dǎo)管消融均未消融成功，且穿刺房間隔仍未消融成功，提示旁道位于左后間隔的可能性不大，結(jié)合患者體表心電圖特點，即體表心電圖胸導(dǎo)聯(lián)R/S比值＞1的移行在V2導(dǎo)聯(lián)，且Ⅱ?qū)?lián)δ顯著負(fù)向，考慮冠狀靜脈竇肌袖相關(guān)的心外膜旁道不能排除，故我們再次在右后間隔尋找滿意靶點，并將消融導(dǎo)管進入冠狀靜脈竇內(nèi)標(biāo)測，在進入冠狀靜脈竇口不遠(yuǎn)處，消融大頭標(biāo)測到圖5所示的滿意靶點，放電2 s內(nèi)消融成功，術(shù)后冠狀靜脈竇造影提示消融靶點位于冠狀靜脈竇內(nèi)，從而證實了第一次采用普通溫控消融導(dǎo)管失敗的原因是由于普通溫控消融導(dǎo)管進入冠狀靜脈竇憩室后放電能量不能達(dá)到消融設(shè)定的有效靶能量。有關(guān)冠狀靜脈竇憩室旁路的消融目前國內(nèi)尚無報道。

圖6 靶點放電2 s后δ波消失(上)，旁道前傳(中)和逆?zhèn)?下)均阻斷

圖7 冠狀靜脈竇消融靶點附近造影

總之，對于腔內(nèi)電生理檢查考慮為后間隔旁道患者，如消融難以成功，且體表心電圖具有胸導(dǎo)聯(lián)R/S比值＞1的移行在V2導(dǎo)聯(lián)，Ⅱ?qū)?lián)δ顯著負(fù)向兩個特征，應(yīng)考慮旁道可能起源于冠狀靜脈竇或冠狀靜脈竇憩室，選用灌注消融導(dǎo)管在冠狀靜脈竇或冠狀靜脈竇憩室內(nèi)多可消融成功。