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        起源于冠狀靜脈竇憩室旁道導(dǎo)管消融一例

        2018-12-28 03:51:14趙曉溪李庫林鄭杰劉曉宇郁志明黨時鵬承燕施海峰王如興
        關(guān)鍵詞:體表冠狀導(dǎo)聯(lián)

        趙曉溪 李庫林 鄭杰 劉曉宇 郁志明 黨時鵬 承燕 施海峰 王如興

        患者,女,55歲,因反復(fù)心悸10年余收住入院,院外多次心電圖提示陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)。入院查體正常,心臟超聲、胸片和生化等輔助檢查正常?;颊呷朐簳r心電圖(圖1)表現(xiàn)為Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)及V1~V6胸導(dǎo)聯(lián)δ正向,且胸導(dǎo)聯(lián)R/S比值>1的移行在V2導(dǎo)聯(lián),Ⅱ?qū)?lián)δ波顯著負(fù)向。入院初步診斷:預(yù)激綜合征,后間隔顯性旁道?入院后擬行腔內(nèi)電生理和導(dǎo)管消融治療,放入冠狀竇電極,腔內(nèi)心電圖(圖2左)提示冠狀靜脈竇近端(CS90)房室(AV)波最融合,考慮旁道位于左或右后間隔可能性大。穿刺右股靜脈,放入消融大頭,在冠狀竇口近端標(biāo)測到滿意靶點(圖2右),右室起搏和PSVT發(fā)作時均提示CS90和消融導(dǎo)管的VA波最為融合(圖3)。予以30 W,60℃普通溫控導(dǎo)管(D Curve,Bard,USA)消融,但放電后患者訴胸痛,且能量無法高能量放電,僅5~8 W;停止消融,穿刺右股動脈,采用主動脈逆行法行左后間隔標(biāo)測并消融,但未成功;穿刺房間隔,在左后間隔找到滿意靶點后消融,但仍未消融成功,但消融后發(fā)現(xiàn)患者體表心電圖Ⅱ?qū)?lián)R波明顯減小(圖4)??紤]到手術(shù)時間過長,并發(fā)癥發(fā)生率增加,予以暫停手術(shù)。

        圖1 患者入院時的心電圖

        圖2 放入冠狀竇電極(左)及消融導(dǎo)管(右)后患者腔內(nèi)心電圖

        圖3 右室起搏(左)和室上性心動過速發(fā)作(右)時提示CS90和消融導(dǎo)管的VA波最為融合

        圖4 左后間隔消融后患者體表心電圖Ⅱ?qū)?lián)形態(tài)發(fā)生變化

        2周后再次行導(dǎo)管消融,本次擬采用三維標(biāo)測下鹽水灌注導(dǎo)管消融。術(shù)前患者體表心電圖Ⅱ?qū)?lián)R波再次出現(xiàn),形態(tài)同第一次消融前的體表心電圖。放入冠狀竇電極發(fā)現(xiàn)CS90的AV波最融合,右室起搏及誘發(fā)PSVT后發(fā)現(xiàn)CS90的VA波最融合,故仍考慮旁道位于間隔部。穿刺股動脈,采用鹽水灌注消融導(dǎo)管(Cool Flex,St.Jude,USA)30 W,60℃,流速17 ml/min在左后間隔消融,但未阻斷旁道;再次回到右后間隔,在冠狀竇口標(biāo)測,在冠狀竇內(nèi)近口部標(biāo)測滿意靶點(圖5),予以放電2 s后δ波消失,旁道前傳和逆?zhèn)骶钄?圖6)。撤出消融導(dǎo)管,經(jīng)Swartz鞘采用JR4.0在冠狀靜脈竇消融靶點附近造影,提示旁道起源于冠狀靜脈竇憩室(圖7)。

        圖5 在冠狀靜脈竇內(nèi)近口部標(biāo)測滿意靶點

        討論 導(dǎo)管消融的發(fā)展,已使房室旁道介導(dǎo)的PSVT成為完全可治愈的心律失常疾病之一。不僅成功率高,而且并發(fā)癥少,但隨著消融病例的增加,對于解剖上在瓣環(huán)水平的心外膜走行的旁道通常難以消融成功。研究表明,冠狀靜脈竇系統(tǒng)是形成心外膜旁道的重要組織學(xué)基礎(chǔ)[1]。冠狀靜脈竇可通過肌袖分別與上下心房心室相連接,而兩側(cè)的插入端有可能遠(yuǎn)離瓣環(huán)或者在一側(cè)有多個分離的插入端,又或者插入端組織較寬。此類患者體表心電圖和腔內(nèi)心電圖通常具有如下特點:①體表心電圖和腔內(nèi)電生理檢查提示為后間隔旁道;②體表心電圖胸導(dǎo)聯(lián)R/S比值>1的移行通常在V2導(dǎo)聯(lián),且Ⅱ?qū)?lián)δ顯著負(fù)向[2]。在此情況下,通過心房心室側(cè)的心內(nèi)膜面消融常難以奏效,而至冠狀竇內(nèi)直接消融旁道體部可能事半功倍[3]。近年來研究表明[4],冠狀靜脈竇上可存在憩室,通常位于冠狀靜脈竇的近端,當(dāng)旁道和冠狀靜脈竇憩室共存時,尤其是旁道經(jīng)由冠狀靜脈竇憩室壁時,成功消融通常較為困難[4-5]。

        本例患者體表心電圖和腔內(nèi)電生理檢查提示為后間隔旁道,但我們分別采用普通溫控消融導(dǎo)管及鹽水灌注消融導(dǎo)管消融均未消融成功,且穿刺房間隔仍未消融成功,提示旁道位于左后間隔的可能性不大,結(jié)合患者體表心電圖特點,即體表心電圖胸導(dǎo)聯(lián)R/S比值>1的移行在V2導(dǎo)聯(lián),且Ⅱ?qū)?lián)δ顯著負(fù)向,考慮冠狀靜脈竇肌袖相關(guān)的心外膜旁道不能排除,故我們再次在右后間隔尋找滿意靶點,并將消融導(dǎo)管進入冠狀靜脈竇內(nèi)標(biāo)測,在進入冠狀靜脈竇口不遠(yuǎn)處,消融大頭標(biāo)測到圖5所示的滿意靶點,放電2 s內(nèi)消融成功,術(shù)后冠狀靜脈竇造影提示消融靶點位于冠狀靜脈竇內(nèi),從而證實了第一次采用普通溫控消融導(dǎo)管失敗的原因是由于普通溫控消融導(dǎo)管進入冠狀靜脈竇憩室后放電能量不能達(dá)到消融設(shè)定的有效靶能量。有關(guān)冠狀靜脈竇憩室旁路的消融目前國內(nèi)尚無報道。

        圖6 靶點放電2 s后δ波消失(上),旁道前傳(中)和逆?zhèn)?下)均阻斷

        圖7 冠狀靜脈竇消融靶點附近造影

        總之,對于腔內(nèi)電生理檢查考慮為后間隔旁道患者,如消融難以成功,且體表心電圖具有胸導(dǎo)聯(lián)R/S比值>1的移行在V2導(dǎo)聯(lián),Ⅱ?qū)?lián)δ顯著負(fù)向兩個特征,應(yīng)考慮旁道可能起源于冠狀靜脈竇或冠狀靜脈竇憩室,選用灌注消融導(dǎo)管在冠狀靜脈竇或冠狀靜脈竇憩室內(nèi)多可消融成功。

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