孫康云 王垚 陳璐 姜澤宇 翁嘉懿 邱垣皓 錢智勇 侯小鋒 鄒建剛

心臟再同步化治療(CRT)是慢性心力衰竭(CHF)的有效治療手段[1]，但仍有約1/3的患者呈無反應[2]。影響CRT療效的因素包括病程、病因、QRS波時限和形態(tài)、肺動脈壓力、是否合并腎功能不全、是否有貧血、術中左室導線是否置于最晚激動部位以及術后起搏參數的優(yōu)化等[3－4]。最新指南強調QRS波時限大于150 ms和完全性左束支傳導阻滯(CLBBB)的CHF患者可獲得更好的CRT療效[5]。臨床研究發(fā)現部分CRT患者術后自身QRS波時限可以有不同程度的縮短，表現為電的逆重構現象[6]，而電的逆重構是否與結構的逆重構相關?有研究表明發(fā)生電逆重構的CRT患者心功能改善更好[6]。本研究旨在評價CRT術后發(fā)生電逆重構患者的心功能和遠期預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2011年1月1日至2017年12月31日期間成功CRT植入且隨訪資料完整的患者。CRT植入標準:符合CRT植入標準:缺血型心肌病或非缺血型心肌病，左室射血分數(LVEF)≤0.35，QRS波時限≥120 ms的CHF患者，所有患者均接受CHF最優(yōu)化藥物治療至少6個月。

1.2 方法 所有患者于植入CRT后6個月隨訪，復查自身心電圖和心臟超聲，觀察左室舒張末內徑(LVEDD)、LVEF、紐約心功能分級(NYHA)和心血管死亡。為了獲得CRT術后6個月隨訪時的自身心電圖QRS波，將左右室起搏電極輸出電壓和脈寬調至最低，確保左右心室不起搏，此時起搏失奪獲后即為自身心電圖QRS波；根據CRT植入術后6個月的自身心電圖QRS波時限的變化，分為電逆重構組(ERR組)和非電逆重構組(non-ERR組)，ERR定義為自身QRS波時限術后較術前縮短≥20 ms(圖1)，non-ERR定義為自身QRS波時限術后較術前縮短＜20 ms。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用±s表示，計數資料采用絕對值/百分比表示。正態(tài)分布計量使用t檢驗，非正態(tài)分布使用秩和檢驗(中位數，極小值以及極大值)。以P＜0.05為差異有顯著性。

圖1 1例患者CRT 6個月后對心電的逆重塑

2 結果

2.1 一般資料 本研究共入選符合條件的CRT患者62例；其中ERR組20例[男性11例，平均年齡(63.20±8.28)歲]，non-ERR組42例[男36例，平均年齡(59.21±12.08)歲]，ERR組患者女性比例較non-ERR更高(45%vs 15%，P＝0.01)；ERR組患者LVEDD明顯小于non-ERR組[(68.50±8.69)mm vs(74.33±10.16)mm，P＝0.03)]；其余基線特征兩組間無統(tǒng)計學差異(表1)。

2.2 兩組電逆重構的比較 ERR組術后6個月自身QRS波時限為(142.50±24.46)ms，明顯短于術前的(173.50±12.25)ms(P＜0.001)；而non-ERR組術前術后QRS波時限分別為(168.57±21.59)ms和(165.95±21.75)ms，無顯著性差異(P＝0.58)。ERR組和non-ERR組QRS波時限縮短中位數20 ms和0 ms，有顯著差異(P＜0.001)，見表2。在ERR組中，有6例患者QRS波時限縮短到接近正常值，平均QRS波時限為(110.00±10.95)ms(表3)。

2.3 兩組心功能變化的比較 兩組術后6個月的LVEF值均有升高，LVEDD均有減少，兩組改變程度呈顯著性差異(P均＜0.01)；non-ERR組和ERR組的NYHA分級下降程度比較無明顯統(tǒng)計學差異(表2)。

2.4 兩組CRT超反應的比較 non-ERR組超反應9例(21%)，ERR組超反應10例(50%)，組間有統(tǒng)計學差異(P＝0.038)。

2.5 兩組心血管死亡率的比較 ERR組無死亡，non-ERR組死亡10例(23.8%)，兩組具有顯著性差異(P＝0.02)。

表1 兩組患者基本特征

表2 兩組患者術前及術后6個月QRS波時限、心功能指標變化的比較

表3 6例完全性電逆重構患者QRS波時限、心功能指標變化

3 討論

本研究發(fā)現CRT術后發(fā)生電逆重構的患者可以獲得更好的心功能的改善和臨床預后，心臟電逆重構越明顯的患者左室縮小程度越顯著，LVEF升高越明顯，死亡率較未發(fā)生電逆重構患者低。

CHF是多種原因引起的心臟疾病的的最終演變過程，具有易反復，生存質量差，死亡率高等特點。對于規(guī)范化的藥物治療仍難以有效控制的CHF患者，CRT(或CRT-D)是一種有效的選擇。然而，并非所有的患者都能從CRT中獲益。臨床研究顯示CRT術后仍有較高的無反應率[7]。眾多研究用于尋求預測CRT療效的因素，包括:CLBBB，甚至是真性CLBBB(在CLBBB基礎上I、a VL、V1、V2、V5、V6導聯中大于等于2個導聯出現切跡)[8]的療效優(yōu)于非CLBBB(n-LBBB)；QRS波時限:QRS波增寬的患者療效優(yōu)于QRS波不增寬者；非缺血型心肌病療效優(yōu)于缺血型心肌病[9]。因此最新指南對于CRT植入的適應證進行了推薦:對于LBBB患者，QRS波時限至少大于130 ms；對于n-LBBB患者，QRS波時限大于150 ms[5]。

Sebag等[10]發(fā)現術后QRS波時限縮短20 ms以上的患者CRT的有反應率高于未發(fā)生電逆重構的患者。Rickard等[6]探討了右室起搏升級CRT后逆重構，結果顯示傳統(tǒng)的影響CRT療效的因素，如性別、缺血性(非缺血性)心肌病以及基礎QRS波寬度等，而QRS波時限變窄的比例是預測升級后CRT反應的獨立預測因素。本研究觀察CRT術后發(fā)生電逆重構的患者是否伴有更多的臨床獲益，將心臟電逆重構的定義:體表12通道心電圖QRS波時限的縮短≥20 ms；CRT術后6個月觀察電逆重構，同時心超評估LVEF值、LVEDD、紐約心功能分級改善的情況以及長期死亡率的關系，最終結果提示心臟電逆重構越明顯的患者左室縮小程度越顯著，LVEF升高越明顯，死亡率較對照組下降。本研究結果提示CRT術后QRSd的縮小與左室結構逆重構以及CRT的反應性呈密切相關。同時我們發(fā)現ERR組女性患者比例更高，進一步證實女性患者對CRT獲益更多；Schuchert等[11]研究報道CRT術后女性患者生活質量評分較男性患者提高更加明顯，且全因死亡率、心臟性猝死以及再住院率分析，女性CRT植入患者較男性低；因此女性患者比男性患者具有更好的CRT效益。

CRT術后發(fā)生電逆重構具體的機制仍不是很明確，可能與CRT術后左室縮小，通過修復鈉離子通道、減少細胞間隙膠原蛋白彌漫性沉積等改善電信號在細胞內及細胞間的傳導，縮短電傳導路徑，以及改善心臟收縮不同步導致的機械負荷不均勻分布和節(jié)段收縮延遲有關[12]。Sebag等[10]研究顯示CRT術后自身QRS波時限改變是多種因素的結果，包括心室腔的重構以及傳導系統(tǒng)的改變。Marta等[13]研究發(fā)現左室容積減小前出現了明顯的QRS波時限縮短。

CRT術后心室電逆重構與長期預后關系的研究并不多，本研究結果提示術后心電逆重構的患者反應性更好。但是，本研究樣本量比較小，缺乏大樣本的資料可能不能客觀的反應真實的情況；由于是回顧性研究的資料，早期患者的部分資料缺失，沒有納入全部植入的CRT患者的資料，對結果可能產生偏倚。除死亡率以外，數據大多觀察的是術前與術后6個月的比較，還需要在更長的隨訪期后進行對比觀察。

綜上所述，CRT術后發(fā)生電逆重構患者具有更好的心功能改善和臨床預后，心臟電逆重構越明顯的患者左室縮小程度越顯著，LVEF升高越明顯，死亡率較未發(fā)生電逆重構患者更低。