邸成業(yè) 萬征 高鵬 林文華

臨床工作中往往采用經(jīng)右側(cè)股靜脈入路行心房顫動(簡稱房顫)射頻消融，但有時股靜脈的解剖位置存在變異，需在超聲指引下穿刺[1]；或雖能穿刺成功，但同時貫穿股動脈，術(shù)后會形成動靜脈瘺或假性動脈瘤[2]；房顫射頻消融因術(shù)后需持續(xù)抗凝，動靜脈瘺或假性動脈瘤愈合較慢，假性動脈瘤失血多時甚至危及患者生命[3－4]，基于此，筆者探討經(jīng)左側(cè)股靜脈入路行房顫射頻消融的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2013年6月至2016年6月，在泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療陣發(fā)性房顫的患者130例，入選本研究。男59例，年齡34～81(62.4±26.2)歲，女71例，年齡45～77(60.7±15.4)歲，病史1～15(7.26±6.35)年。所有入選者均符合射頻消融治療房顫適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn):①心功能、肝功能、腎功能不良及凝血功能障礙不能耐受手術(shù)；②合并心肌梗死患者；③有活動性出血性疾病者；④血管入路困難者；⑤嚴(yán)重胸廓畸形。消融術(shù)前所有患者停用抗心律失常藥物5個半衰期以上，簽署知情同意書后接受電生理檢查及射頻消融治療。

1.2 收集臨床資料 所有患者入院后測量身高，體重，詢問病史，行血常規(guī)，尿常規(guī)，便常規(guī)及血生化檢查，行經(jīng)胸超聲心動圖測量左房、左室大小及左室射血分?jǐn)?shù)，食管超聲檢查明確有無左心耳血栓，肺靜脈-左房CT造影三維重建明確肺靜脈、左房的三維結(jié)構(gòu)。

1.3 房間隔穿刺 分別經(jīng)雙側(cè)股靜脈穿刺房間隔一次，比較經(jīng)雙側(cè)股靜脈穿刺房間隔時穿刺針的塑形彎度，成功穿刺房間隔所需時間有無差別。

1.4 房顫射頻消融 穿刺房間隔成功后送消融導(dǎo)管和肺靜脈標(biāo)測電極至左房，在CARTO3三維標(biāo)測系統(tǒng)(Biosense Webster，EP Navigation System)指導(dǎo)下行房顫射頻消融，按入路不同隨機(jī)分為兩組:經(jīng)右側(cè)股靜脈送消融導(dǎo)管至左房，經(jīng)左側(cè)股靜脈入路送肺靜脈標(biāo)測電極至左房(A組，n＝67)；經(jīng)右側(cè)股靜脈送肺靜脈標(biāo)測電極至左房，經(jīng)左側(cè)股靜脈送消融導(dǎo)管至左房(B組，n＝63)行房顫射頻消融(圖1)，觀察兩組患者X線總曝光時間，消融時間有無差別。

圖1 經(jīng)雙側(cè)股靜脈入路行房顫射頻消融

1.5 肺靜脈電隔離成功標(biāo)準(zhǔn) 竇性心律或心房起搏時肺靜脈內(nèi)電位完全消失；電極在肺靜脈內(nèi)起搏奪獲肌袖后不能向心房傳導(dǎo)；肺靜脈內(nèi)雖可記錄到肺靜脈電位，但不能向心房內(nèi)傳導(dǎo)；觀察30 min以上，肺靜脈電位傳導(dǎo)未恢復(fù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料以±s表示，計數(shù)資料以例數(shù)和百分率(%)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組臨床資料的比較，無差別(表1)。

表1 兩組患者臨床資料和術(shù)中操作時間比較

2.2 房間隔穿刺的比較 經(jīng)雙側(cè)股靜脈穿刺房間隔時穿刺針的塑形彎度相同，成功穿刺房間隔所需時間無差別[(51.85±15.14)s vs(55.71±10.66)s，P＝0.097]。

2.3 射頻消融 預(yù)設(shè)43°C、30～35 W，冷鹽水灌注模式，溫控消融導(dǎo)管(Navi Star，Biosense Webster)行肺靜脈前庭消融，每點(diǎn)消融時間30～60 s或以記錄的電位振幅下降50%為標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者X線總曝光時間[(3.27±1.13)min vs(3.58±0.92)min，P＝0.082]，消融時間[(57.90±12.23)min vs(54.81±9.18)min，P＝0.108]無差別，兩組患者均未發(fā)生心包積液并發(fā)癥。

3 討論

股動脈、股靜脈的走行:在腹股溝韌帶水平，股動脈居中，位于腹股溝韌帶中點(diǎn)深面，內(nèi)側(cè)為股靜脈，向下延伸時股動脈逐漸位于股靜脈的前方，且在腹股溝韌帶下方約3～5 cm處的后外側(cè)壁發(fā)出股深動脈，其先在股動脈的外側(cè)，以后行于股動脈和股靜脈的深面。兩側(cè)股動脈、股靜脈的解剖走行基本相同。

穿刺相關(guān)的血管并發(fā)癥是房顫導(dǎo)管消融最常見的并發(fā)癥，而血腫最為常見。Cappato等[5]報道的8 745例房顫導(dǎo)管消融注冊研究中血管并發(fā)癥的發(fā)生率為:股動脈假性動脈瘤0.53%，動靜脈瘺0.42%，主動脈夾層0.3%～l%，但該注冊研究未提到皮下血腫的發(fā)生率。股靜脈穿刺時經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者可避免損傷大動脈、中小動脈，但是皮下微小動脈的損傷取決于患者血管解剖特點(diǎn)，與操作者經(jīng)驗(yàn)幾乎無關(guān)，無法避免。下肢外旋、外旋可以增加股靜脈穿刺的成功率[6－7]；手法壓迫腹股溝上方阻止靜脈回流可使股靜脈充盈更充分，也可增加股靜脈穿刺成功率[8－9]。房顫射頻消融術(shù)后需持續(xù)抗凝，是術(shù)后血腫發(fā)生率較其它介入操作明顯增加的重要醫(yī)源性因素，如果發(fā)生動靜脈瘺或假性動脈瘤，愈合較慢，假性動脈瘤失血多時需要輸血，嚴(yán)重者甚至危及患者生命，因此房顫患者正確的股靜脈穿刺至關(guān)重要，預(yù)防血腫并發(fā)癥應(yīng)以提高穿刺水平為基礎(chǔ)。

穿刺股靜脈時如果穿刺位置過低，股動脈和股靜脈為前后關(guān)系，穿刺針容易貫穿動脈再進(jìn)入股靜脈，鞘管擴(kuò)張后如果壓迫時間較短，動脈愈合欠佳，有發(fā)生動靜脈瘺或假性動脈瘤可能；穿刺位置在腹股溝橫紋以上時，有發(fā)生腹膜后血腫可能。有時患者股動脈、股靜脈的解剖走行可能存在變異[10－11]，在腹股溝橫紋處仍為前后關(guān)系，此時股靜脈穿刺不易成功，或雖能成功穿刺，但為貫穿股動脈后再進(jìn)入股靜脈。此時可嘗試換用左側(cè)股靜脈入路，避免穿刺損傷動脈導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生動靜脈瘺或假性動脈瘤(圖1)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)雙側(cè)股靜脈穿刺房間隔時穿刺針的塑形彎度相同，成功穿刺房間隔所需時間無差別。兩組患者X線總曝光時間，射頻消融時間無差別，兩組患者均未發(fā)生心包積液、股動靜脈瘺和假性動脈瘤等并發(fā)癥。右側(cè)股靜脈穿刺失敗時，換用左側(cè)股靜脈入路行房顫射頻消融安全可行，可避免右側(cè)股靜脈穿刺不順利發(fā)生動靜脈瘺或假性動脈瘤等并發(fā)癥的風(fēng)險。