婁梅琴 汪芳

心肌梗死(myocardial infarction，MI)是心血管疾病中嚴重危害人類健康的常見病，發(fā)病急，并發(fā)癥多，病死率高，臨床上即使再灌注治療后預后也較差。心律失常是 MI主要并發(fā)癥之一[1]，其中惡性室性心律失常(ventricular arrhythmia，VA)是 MI患者發(fā)生心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)的重要原因[2－3]。Bhar-Amato等[4]的最新研究表明，MI患者出現(xiàn)VA后對患者直接和長期生存率均有一定的影響。而目前臨床上MI患者的心律失常的監(jiān)測通常采用24 h動態(tài)心電記錄器作為主要的檢查手段，對于發(fā)作不頻繁的心律失常檢出率低，因此，臨床上對于MI后心律失常尤其是VA的監(jiān)測目前尚不全面，迫切需要臨床的進一步研究。而長時間動態(tài)心電記錄儀，具有信息量大、疾病檢出率高的優(yōu)點。對患者心電活動長時間的連續(xù)記錄，能夠較大可能的全面發(fā)現(xiàn)VA，不僅是臨床上可靠的診斷依據(jù)，同時也為臨床的及時治療提供了幫助[5]。筆者通過長時間記錄MI患者心電活動，探討其監(jiān)測心律失常的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象

選取本院2017年6月至2017年10月MI住院的患者90例，年齡(61.38±1.36)歲。90例均在冠狀動脈(簡稱冠脈)造影后立即行長時間動態(tài)心電監(jiān)測，其中有74例同時行24 h動態(tài)心電監(jiān)測。

1.1.2 納入標準

所有病例均由2012年全球四大組織(ESC、ACC、AHA、WHF)聯(lián)合頒布的最新 MI診斷標準確診為急性MI。所有研究對象均有患者本人或代理人簽署知情同意書。參與中心通過當?shù)貍惱砦瘑T會的批準。

1.1.3 排除標準

①使用避孕藥的育齡期婦女及未成年人；②合并有嚴重的腦血管疾病及精神疾病不能配合檢查的患者；③胸前皮膚嚴重潰破不能安置貼片或者對貼片過敏的患者；④參加其他試驗的患者；⑤有急慢性感染、嚴重肝、腎功能障礙、腫瘤、自身免疫性疾病、周圍血管疾病或血栓性疾病的患者；⑥長時間動態(tài)心電記錄儀監(jiān)測時間未滿3天的病例。

1.2 儀器與記錄方法

1.2.1 儀器與使用方法

1.2.1.1 長時間動態(tài)心電記錄儀 采用單電極體外動態(tài)心電記錄儀(型號PE-C)記錄長時間心電活動，儀器是由越光醫(yī)療科技(上海)有限公司自主研發(fā)，采用無導聯(lián)線方式，體積小巧(圖1)，操作簡便(圖2)，患者佩戴依從性高而且不影響日常生活。記錄儀記錄的單導聯(lián)為模擬胸導聯(lián)，記錄儀內的按鍵及指示燈可以實現(xiàn)開啟、時間標記等操作，LED燈提示使用狀態(tài)。采用一次性鈕扣電池供電，一次可最長記錄14天連續(xù)心電圖數(shù)據(jù)?？刹灏蔚腗icro SD卡記錄數(shù)據(jù)，讀取時將SD卡插入讀卡器中，連接至計算機USB接口，通過計算機中安裝的配套動態(tài)心電分析軟件讀取SD卡中保存的心電數(shù)據(jù)。醫(yī)師可以在軟件中進行數(shù)據(jù)讀取和分析結果回放以及相關的心電事件留圖。在審核過程中，醫(yī)師可以進行修改、編輯、確認等處理，最終生成診斷報告。

圖1 長時間動態(tài)心電記錄儀

圖2 長時間動態(tài)心電記錄儀開機記錄指南

1.2.1.2 24 h Holter 采用山東優(yōu)加利信息科技有限公司生產的“心安寶心臟實時監(jiān)護預警機”(型號XAB-M3AG)，記錄患者24 h動態(tài)心電活動。

1.2.1.3 冠脈造影 采用設備為Innova IGS 520。病變血管及其狹窄程度由本院2名或2名以上具有冠脈造影資質的心內科醫(yī)生以直徑法進行判斷，并取其平均值。

1.2.2 患者有關資料統(tǒng)計

告知患者長時間動態(tài)心電記錄儀使用方法及注意事項，其貼片位置位于咽喉部與左乳頭連線平坦的位置(圖2)，予心電記錄儀跟蹤記錄患者的心電活動，在佩戴心電記錄儀的任一天中同時行24h動態(tài)心電圖和冠脈造影檢查。記錄患者的基本情況，包括一般臨床特征(年齡、性別、生命體征、心功能分級等)、既往病史(MI、高血壓、糖尿病、卒中等病史)、再灌注方式[溶栓治療、經皮冠脈介入治療(PCI)]和住院期間的藥物治療(噻氯吡啶類、β受體阻滯劑、抗心律失常藥、利尿劑和血管緊張素轉換酶抑制劑)等資料?；仡櫡治鲩L時間心電記錄儀結果，比較24 h動態(tài)心電檢查結果。對比冠脈造影檢查結果分析長時間心電記錄儀的結果。

1.3 統(tǒng)計學方法

計量資料首先采用單樣本K-S檢驗進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布資料以±s表示，計數(shù)資料以百分率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結果

2.1 有限檢測時長

單電極體外動態(tài)心電記錄儀檢查有效心電分析時長為3天15小時40分到12天10小時20分(87.67～298.33 h)，平均8天4小時30分(196.5 h)，與24 h動態(tài)心電圖相比較，準確率為95%。

2.2 與24 h動態(tài)心電圖對比心律失常的發(fā)生情況

74例均佩戴長時間動態(tài)心電記錄儀和24 h Holter。74例24 h Holter結果中發(fā)現(xiàn)有73例監(jiān)測到心律失常，有1例未監(jiān)測到心律失常，而24 h Holter未監(jiān)測到心律失常的，長時間動態(tài)心電記錄儀監(jiān)測到心律失常。將73例患者監(jiān)測到的心律失常進行分類統(tǒng)計，總事件數(shù)為125個，其中偶發(fā)室性早搏(簡稱室早)占比56%，所占比例最大，其次所占比例較大是頻發(fā)房性早搏(簡稱房早)短陣房性心動過速(簡稱房速)，占比27.2%(表1)。73例24 h Holter結果進一步與長時間動態(tài)心電圖結果相比較，其中有54例長時間動態(tài)心電記錄儀監(jiān)測到其他類型的心律失常，僅有19例患者未監(jiān)測到其他類型的心律失常。而54例相比較24 h Holter監(jiān)測到的其他類型的心律失常進行分類統(tǒng)計，監(jiān)測到其他類型心律失?？偟氖录?shù)有90個，其中VA[(包括頻發(fā)室早以及短陣室性心動過速(簡稱室速)]占比26.67%(6.67%＋20.00%)；快速性房性心律失常[(包括心房顫動(簡稱房顫)以及頻發(fā)房早短陣房速)]有32.22%(8.89%＋23.33%)；而惡性心律失常(包括室上性心動過速以及短陣室速)有33.33%(13.33%＋20.00%)，所占比例最大(表2)。

表1 73例24 h Holter監(jiān)測到心律失常的分布

表2 54例長時間動態(tài)心電記錄儀監(jiān)測到其他類型心律失常的分布

2.3 冠脈病變支數(shù)與心律失常發(fā)生的關系

將90例行冠脈造影的患者按病變支數(shù)分為單支組，雙支組以及多支組三組，結果提示室上性心動過速(35.56%vs 12.5%，P＝0.023)和短陣室速(60.00%vs 25.0%，P＝0.010)在多支病變和單支病變組間差異均具有統(tǒng)計學意義，而快速性房性心律失常中房顫(26.7%vs 4.17%，P＝0.015)及頻發(fā)房早短陣房速(73.33%vs 37.5%，P＝0.005)多支與單支病變組間相比較，差異具有統(tǒng)計學意義(表3)。

2.4 長時間動態(tài)心電記錄儀檢出心律失常后的治療

陣發(fā)性房顫合并快速型房顫(圖3)予以可達龍轉律治療，頻發(fā)室早(圖4)予以倍他樂克治療，心室顫動(圖5)患者立即予以除顫及心肺復蘇等搶救措施，余心律失常病例為短陣或者偶發(fā)，考慮冠脈造影后一過性心律失常，且患者并無臨床癥狀，予以觀察。

表3 90例不同病變支數(shù)患者心律失常的分布/例

圖3 長時間動態(tài)心電記錄儀監(jiān)測到的快速型房顫

圖4 長時間動態(tài)心電記錄儀監(jiān)測到室早二聯(lián)律

圖5 長時間動態(tài)心電記錄儀監(jiān)測到的室顫

3 討論

MI是嚴重危害人類健康的心血管疾病，目前臨床上對于MI后心律失常的監(jiān)測常用方法只有常規(guī)12導聯(lián)心電圖和24 h動態(tài)心電圖，常規(guī)心電圖是靜息狀態(tài)下記錄患者短時間內心電活動，雖然能同步記錄12導聯(lián)，但是只能反應患者檢查當時的心電活動情況，信息量小，容易漏診。對于發(fā)作頻繁的心律失常，24 h動態(tài)心電圖診斷意義重大。但24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測時間較短，僅為24 h，而患者心律失常的發(fā)生具有間歇性，臨床上無規(guī)律可循，所以很多患者的心律失常也并沒有被監(jiān)測到而導致漏診，另外由于其受導線、電極以及記錄設備的約束，很多患者依從性較差，需要反復進行Holter的檢查。而長時間動態(tài)心電記錄儀，具有無導線連接、體積小巧、操作簡便、患者佩戴依從性高、不影響日常生活的優(yōu)點，且長時間的連續(xù)記錄，能夠更加全面記錄患者的心電活動，是臨床上診斷心律失常的可靠依據(jù)，同時為臨床上對于MI后的心律失常，尤其是VA的及時治療提供了有效的幫助。

現(xiàn)今國內外，長時間的動態(tài)心電記錄儀在房顫以及不明原因暈厥或暈厥先兆的患者中的研究結果均提示長時間的動態(tài)心電記錄儀在心律失常的檢測率明顯高于24 h動態(tài)心電監(jiān)測，且能大大提高診斷率[6－9]。而近幾年，國外已有長時間心電監(jiān)測的臨床應用，比如植入式心電監(jiān)測儀Reveal，但由于價格較為昂貴，且屬于有創(chuàng)性植入，國內目前尚未批準使用[10]。本試驗同時佩戴兩種記錄儀的74例患者中，73例患者24 h動態(tài)記錄器監(jiān)測到心律失常，1例心電圖則完全正常，但是長時間動態(tài)心電記錄儀監(jiān)測到心律失常。而將73例患者由24 h動態(tài)心電記錄器監(jiān)測到的心律失常進行分類統(tǒng)計，可以發(fā)現(xiàn)在監(jiān)測到心律失?？偟氖录?shù)中，偶發(fā)室早所占比例最大(56.00%)。進一步將73例患者24 h心電圖結果與長時間動態(tài)心電圖結果相比較，結果發(fā)現(xiàn)僅有19例患者兩者心電圖結果完全一致，而有54例患者監(jiān)測到其他類型的心律失常，且監(jiān)測到其他類型心律失?？偟氖录?shù)中，VA所占比例最大，因此，長時間動態(tài)心電記錄儀在心律失常，尤其是VA的檢測率明顯高于24 h動態(tài)心電圖，大大減少了臨床上的漏診，為 MI患者心律失常的診斷提供了有效的依據(jù)，并對臨床上的及時治療有著重大意義。

心律失常是 MI主要并發(fā)癥之一[1]，相關研究證實VA是 MI患者發(fā)生SCD的重要原因[2－3]，而van der Weg等[11]的研究也表明MI再灌注治療后，VA的發(fā)生主要與 MI的面積有關。本試驗按照冠脈造影結果將90例患者分為單支、兩支、多支病變三組，結果提示多支病變發(fā)生惡性心律失常(室上性心動過速和短陣室速)以及快速性房性心律失常(房顫和頻發(fā)房早短陣房速)的比例與單支病變組間差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，說明冠脈病變程度越嚴重，就越容易出現(xiàn)嚴重的心律失常，該結果可能是冠脈病變程度越嚴重，MI的面積越大所致。因此，對于多支病變、梗死面積大、MI病情嚴重的患者而言，應用長時間動態(tài)心電記錄儀監(jiān)測心律失常，尤其是VA的價值更大。長時間動態(tài)心電記錄儀監(jiān)測到有無VA，有助于心律失常高?；颊叩乃⑦x，提高MI后患者預后的預測，有利于臨床上的進一步診療。