周滿橋,許艷紅,宋貴波,牛 敏△

(1.云南省紅河州個舊市中醫(yī)醫(yī)院檢驗科 661000；2.昆明醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院檢驗科，昆明 650032)

近年來，隨著廣譜抗菌藥物、激素類藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，以及器官移植患者增多，肺曲霉病(PA)發(fā)病率呈上升趨勢，臨床上主要有3種類型[1]：侵襲性肺曲霉病(IPA)、曲霉腫、變應性支氣管肺曲霉病。IPA是最常見、肺組織破壞最嚴重的類型，而且診斷困難、治療棘手。本文以呼吸道標本培養(yǎng)檢出曲霉菌對IPA的診斷價值進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2016年1月至2017年12月各臨床科室送檢的合格呼吸道標本，共培養(yǎng)檢出曲霉菌62例。診斷標準：IPA的診斷參照《2016年美國感染病學會曲霉病診斷處理實踐指南》[2]及我國2007年《肺真菌病診斷和治療專家共識》[3]，診斷分為確診、臨床診斷和擬診，見表1。本研究診斷符合率以臨床診斷和確診病例進行分析。

1.2檢驗方法 呼吸道標本培養(yǎng)處理參照衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T499-2017《下呼吸道感染細菌操作指南》，選取可疑菌落點種SGC，35 ℃條件下孵育，經3～7 d培養(yǎng)后進行乳酸酚棉蘭染色鏡檢，曲霉菌形態(tài)學鑒定參考《實用臨床微生物學檢驗與圖譜》[4]。

表1 IPA分級診斷標準

注：*原發(fā)者可無此項；a表示包括影像學、主要臨床特征和次要臨床特征；b表示肺組織、胸腔積液、血液真菌培養(yǎng)陽性；c表示除確診標準外，還包括特異性真菌抗原檢測陽性及合格的深部痰標本連續(xù)≥2次分離到同種真菌；+表示有，-表示無

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析處理，統(tǒng)計方法為四格表確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1曲霉菌培養(yǎng)陽性患者與IPA診斷符合率 62例曲霉培養(yǎng)陽性患者中，43例檢出煙曲霉，16例檢出黃曲霉，3例檢出黑曲霉。結合患者臨床資料，擬診IPA 26例(42%)，臨床診斷IPA 17例(27%)，確診IPA 3例(5%)，臨床證據不足(污染或定植)16例(26%)。培養(yǎng)陽性與IPA診斷符合率(臨床診斷及確診)占32%。

2.1.1不同標本類型與IPA診斷符合率 62例患者中，55例為痰培養(yǎng)，7例為肺泡灌洗液(BALF)/支氣管分泌物培養(yǎng)，不同標本類型培養(yǎng)陽性的IPA診斷符合率見表2。不同標本類型培養(yǎng)陽性對IPA診斷符合率(臨床診斷及確診)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 不同類型標本培養(yǎng)陽性與IPA的診斷符合率[n(%)]

2.1.2培養(yǎng)陽性次數與IPA診斷符合率 62例患者中，單次培養(yǎng)陽性55例，≥2次培養(yǎng)陽性且檢出同一種菌7例。不同培養(yǎng)陽性次數的IPA診斷符合率見表3?！?次培養(yǎng)陽性的患者診斷符合率(臨床診斷及確診)明顯高于單次培養(yǎng)陽性患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 單次培養(yǎng)陽性與≥2次培養(yǎng)陽性的IPA診斷符合率[n(%)]

表4 46例患者臨床資料(n)

2.2擬診、臨床診斷和確診為IPA的46例患者臨床資料 見表4。確診病例中3例經組織病理學診斷，且1例為原發(fā)病例；17例臨床診斷病例中1例為變態(tài)反應性曲霉肺病。46例患者中有慢性基礎疾病的占89%，具有1種及以上宿主高危因素的占80%，有肺部感染癥狀的占90%，有發(fā)熱癥狀的占63%；其中93%的病例具有相關影像學表現，但典型特征較少出現，未發(fā)現CT報告提示為“新月征”和“空暈征”者，僅3例提示不規(guī)則空腔形成，胸膜下高密度影并有積液征的占34%。46例患者中只有17例進行了曲霉菌抗原檢測(GM試驗)，結果陽性9例；有36例進行了血清真菌1,3-β-D葡聚糖檢測(G試驗)，結果陽性6例；僅有4例進行了病理檢查，結果陽性3例。

3 討 論

由于PA患者基礎疾病較多，相互交叉，診斷往往比較困難，不易引起臨床醫(yī)生的重視，易發(fā)生漏診和誤診，有文獻報道誤診率達57.6%[5]。IPA的誤診與漏診可能造成治療效果達不到預期目標、住院天數延長，加重病情甚至危及生命。本研究主要針對微生物培養(yǎng)對IPA的診斷價值，通過62例培養(yǎng)陽性病例的臨床資料分析發(fā)現，培養(yǎng)陽性與IPA診斷符合率(臨床診斷及確診)為32%?！?次培養(yǎng)陽性的病例診斷符合率明顯高于單次培養(yǎng)陽性的病例，臨床醫(yī)生應予以重視，盡量多次送檢。在本研究中主要送檢標本類型為痰(88.7%)，而支氣管分泌物、BALF等下呼吸道標本所占比例很小，本研究發(fā)現不同標本類型對確診IPA的符合率無明顯差異，這可能是由于本研究標本例數較少造成的，應擴大標本例數，有待進一步研究。而BALF/支氣管分泌物等下呼吸道標本為無菌標本，診斷價值較高，應提高送檢比例。46例達IPA擬診以上標準的患者大部分具有慢性基礎疾病(89%)、宿主高危因素(80%)、肺部感染癥狀(90%)、發(fā)熱癥狀(63%)。93%的病例有胸膜下密度增高的結節(jié)影、條索影、單發(fā)或多發(fā)片狀模糊影。IPA的典型CT影像學特征為：早期出現胸膜下密度增高的結節(jié)實變影，數天后病灶周圍可出現“暈輪征”，10～15 d后肺結節(jié)樣變邊緣部分出現空腔陰影或“新月征”[6]。本組患者中未發(fā)現CT提示“新月征”和“空暈征”，僅提示不規(guī)則空腔形成。這兩種征象主要集中在免疫抑制患者(如血液病、長療程應用糖皮質激素、放療和化療)中，故降低了影像學的診斷價值[7]。同時還發(fā)現胸膜下高密度影合并有積液征的病例占35%，與劉丹丹等[7]報道結果相似。行GM試驗檢查者和病理檢查者較少，前者可能與醫(yī)生的重視程度有關，后者為有創(chuàng)性操作，患者不易接受。

IPA的檢查方法主要有影像學、實驗室檢查和病理檢查[8]。IPA患者往往基礎疾病較多，病情復雜，其影像學表現缺乏特異性[9]；G試驗、GM試驗結果易受影響，導致假陰性、假陽性結果[10]；呼吸道標本培養(yǎng)受定植或污染問題的困擾，按我國專家共識需要多次(≥2次)培養(yǎng)陽性才可作為微生物學證據，但多次培養(yǎng)受臨床多種因素及絲狀真菌培養(yǎng)鑒定的特殊性影響；病理活檢診斷是金標準，但存在標本不易獲得的問題。本研究發(fā)現，在經病理確診的1例病例中，其血清G試驗和GM試驗均為陰性，但BALF二者均明顯升高。半乳甘露聚糖是曲霉細胞壁上的多糖成分，在侵襲組織過程中，釋放進入血液或其他體液中[11]，造成二者檢測出現明顯差異的原因可能與肺支氣管組織被曲霉菌感染致半乳甘露聚糖釋放至血液中且不同步有關。因此，當培養(yǎng)檢出曲霉菌生長，即使無宿主因素或血清GM試驗陰性也應引起重視。IPA診斷的多種方法應相互補充，聯合檢查以提高其診斷率。

總之，早期和充分的真菌病原學診斷、潛在危險因素的識別和糾正可改善患者預后，提高其治療成功率[12]。作出準確的病原學診斷比了解真菌的耐藥性更重要[13]，而及時送檢高質量呼吸道標本是目前獲取微生物學證據相對方便、經濟而有效的方法，應對其結果給予重視。