劉毓英，史華穎

(1.陜西省西安市長(zhǎng)安醫(yī)院呼吸內(nèi)科 710018；2.陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科 712000)

機(jī)械通氣是重癥肺炎一種常用的治療手段，能改善患者呼吸功能。多數(shù)機(jī)械通氣重癥肺炎患者病情危重，且處于昏迷狀態(tài)，但仍存在對(duì)外界的意識(shí)、記憶和感知。而且，重癥肺炎機(jī)械通氣治療過(guò)程中，極易受經(jīng)口置管、吸痰、呼吸機(jī)噪音、燈光等因素的影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列生理及心理應(yīng)激反應(yīng)[1-2]。有研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)機(jī)械通氣重癥患者清醒后表示存在過(guò)相關(guān)不適經(jīng)歷，并表現(xiàn)出耗氧增加、心率加快等癥狀[3-4]。所以需要臨床上采取積極措施，加強(qiáng)重癥肺炎機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)，以減輕應(yīng)激反應(yīng)，提升治療安全性。近年來(lái)，隨著臨床上對(duì)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜研究的不斷深入，人們開(kāi)始越來(lái)越多地關(guān)注鎮(zhèn)靜護(hù)理在鎮(zhèn)痛干預(yù)中的作用。但國(guó)內(nèi)臨床上針對(duì)機(jī)械通氣重癥肺炎患者麻醉護(hù)理的研究仍較少，且未形成規(guī)范評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究旨在探討機(jī)械通氣重癥肺炎患者實(shí)施鎮(zhèn)靜護(hù)理的效果，以實(shí)施常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理的55例重癥肺炎機(jī)械通氣患者與實(shí)施鎮(zhèn)靜護(hù)理的55例重癥肺炎機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年西安市長(zhǎng)安醫(yī)院行常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理期間的重癥肺炎機(jī)械通氣患者55例作為對(duì)照組，其中男35例，女20例；年齡36～78歲，平均(59.65±4.21)歲；急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)為(20.12±4.21)分。另選取2017年該院行護(hù)理為主導(dǎo)鎮(zhèn)靜方案期間的重癥肺炎機(jī)械通氣患者55例作為研究組，其中男33例，女22例；年齡35～77歲，平均(59.62±4.19)歲；APACHEⅡ評(píng)分為(20.14±4.17)分。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《內(nèi)科學(xué)》[6]中重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，即至少符合以下任意一項(xiàng)：發(fā)病48 h內(nèi)病變擴(kuò)大>50%；需實(shí)施呼吸機(jī)輔助通氣；尿量減少，每日尿量<400 mL，或非慢性腎衰竭時(shí)血清肌酐水平>177 mmol/L。(2)預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間>24 h。(3)患者及家屬自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并自身免疫性疾病；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎臟器疾病；(3)合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；(4)妊娠及哺乳期婦女。

1.3方法 兩組患者均實(shí)施機(jī)械通氣，以0.50 μg·kg-1·h-1負(fù)荷量右美托咪定(生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20110085)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，隨后以0.25 μg·kg-1·h-1靜脈持續(xù)泵入，并及時(shí)調(diào)整藥物劑量。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理，包括密切觀察生命體征、抬高床頭、機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥早期觀察和預(yù)防等。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施以護(hù)理為主導(dǎo)的鎮(zhèn)靜模式，內(nèi)容包括：(1)成立鎮(zhèn)靜護(hù)理小組，成立專業(yè)機(jī)械通氣重癥肺炎鎮(zhèn)靜護(hù)理小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)，小組成員包括臨床醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等。小組成員按照患者具體情況，結(jié)合科室護(hù)理特點(diǎn)及以往臨床實(shí)踐，為其制訂個(gè)體化護(hù)理方案。(2)完善鎮(zhèn)靜評(píng)估，定時(shí)組織小組成員進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估培訓(xùn)，使其熟練掌握Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分量表使用方法，正確評(píng)估鎮(zhèn)靜深度，并根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)調(diào)整藥物劑量與速度；鎮(zhèn)靜評(píng)估每日白天每隔30 min或1 h進(jìn)行1次；夜間每隔3 h進(jìn)行1次。確保鎮(zhèn)靜評(píng)分維持在3～4分。(3)每日喚醒，每日上午9:00為患者提供喚醒服務(wù)，該時(shí)間段內(nèi)停用或減少鎮(zhèn)靜藥物，確保其處于清醒狀態(tài)，以便喚醒；喚醒后，指導(dǎo)患者完成簡(jiǎn)單的指令動(dòng)作，進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，按照試驗(yàn)結(jié)果判斷是否拔管或脫機(jī)。針對(duì)仍不能脫機(jī)者，及時(shí)調(diào)整麻醉藥物劑量，確保鎮(zhèn)靜評(píng)分維持在3～4分。(4)心理護(hù)理，患者清醒時(shí)，及時(shí)與之進(jìn)行交流溝通，詢問(wèn)是否出現(xiàn)不適感，并積極處理；針對(duì)消極、悲觀、依從性較差者，耐心勸導(dǎo)、真誠(chéng)安慰，充分尊重、理解、支持患者，以減輕其心理應(yīng)激反應(yīng)，減少因不良情緒引發(fā)的掙扎、哭鬧等現(xiàn)象，降低非計(jì)劃性拔管等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(5)適當(dāng)約束，針對(duì)不合作、依從性差的患者，可采取適當(dāng)肢體約束，并向患者及家屬介紹肢體約束的目的、重要性等，做好交流溝通，避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。(6)譫妄監(jiān)測(cè)與處理，以譫妄評(píng)估診斷表(CAM-ICU)及鎮(zhèn)靜量表監(jiān)測(cè)譫妄病情。針對(duì)CAM-ICU顯示陰性者，每隔8 h監(jiān)測(cè)1次；針對(duì)CAM-ICU陽(yáng)性者，及時(shí)分析譫妄類型及原因，密切監(jiān)測(cè)心電圖變化，并采取積極措施進(jìn)行處理。(7)早期運(yùn)動(dòng)和鍛煉，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)生命體征，根據(jù)患者病情、意識(shí)、肌力等選擇恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式。機(jī)械通氣期間不管意識(shí)清醒與否，護(hù)理人員均應(yīng)每隔2 h協(xié)助患者翻身，進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲、伸展等鍛煉，每次20 min，3次/天；每日喚醒期間，針對(duì)指令完成相關(guān)動(dòng)作者，指導(dǎo)其進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉，維持坐姿每次20 min，3次/天；肌力>3級(jí)時(shí)逐漸增加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍。(8)質(zhì)量控制，小組組長(zhǎng)每日督查護(hù)理工作實(shí)施情況，嚴(yán)密監(jiān)督鎮(zhèn)靜治療及護(hù)理過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜護(hù)理中存在的問(wèn)題，并監(jiān)督糾正，形成良性循環(huán)。兩組患者均持續(xù)干預(yù)2周。

1.4觀察指標(biāo)和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)以Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估兩組患者機(jī)械通氣期間鎮(zhèn)靜效果，分值為1～6分，躁動(dòng)不安為1分；安靜狀態(tài)，可聽(tīng)從指令為2分；嗜睡，可聽(tīng)從指令為3分；嗜睡，可喚醒后為4分；嗜睡，喚醒后反應(yīng)較為遲鈍為5分；深睡狀態(tài)，喚醒后無(wú)反應(yīng)為6分。最佳為3～4分[7]。(2)觀察兩組患者干預(yù)前、干預(yù)第3天、干預(yù)第5天、干預(yù)第1周、干預(yù)第2周疼痛程度，采用數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)估，由輕到重以0～10分表示[8]。(3)觀察兩組患者預(yù)后變化，包括氣促緩解時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、哮鳴音消失時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院時(shí)間。(4)觀察兩組患者干預(yù)期間不良事件發(fā)生情況，如意外拔管、譫妄、死亡等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 研究組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為(3.28±0.24)分，低于對(duì)照組的(5.02±0.40)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=27.663，P=0.000)。

表1 兩組患者疼痛評(píng)分比較分)

表2 兩組患者預(yù)后情況比較

2.2兩組患者疼痛評(píng)分比較 見(jiàn)表1。干預(yù)前兩組患者疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)第3天、第5天、第1周、第2周研究組患者疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者預(yù)后情況比較 見(jiàn)表2。研究組患者氣促緩解時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、哮鳴音消失時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4兩組患者干預(yù)期間不良事件發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。干預(yù)2周內(nèi)，研究組患者譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組患者病死率、意外拔管率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者干預(yù)期間不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

重癥肺炎是一種常見(jiàn)的ICU危急重癥，臨床上多采用機(jī)械通氣進(jìn)行治療，能獲得較好的臨床效果。在重癥肺炎機(jī)械通氣治療過(guò)程中，合理的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方案發(fā)揮著重要作用，能減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，降低焦慮、煩躁、譫妄等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升治療安全性[9-10]。右美托咪定是一種常用的鎮(zhèn)靜藥物，屬于α2受體激動(dòng)劑，具有高選擇性，其在重癥肺炎機(jī)械通氣中的應(yīng)用能發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。但重癥肺炎機(jī)械通氣患者單純應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物期間，仍需加強(qiáng)鎮(zhèn)靜及疼痛護(hù)理，以強(qiáng)化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，改善預(yù)后。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)醫(yī)院仍缺乏對(duì)ICU重癥患者機(jī)械通氣期間鎮(zhèn)靜護(hù)理的研究和實(shí)踐。雖然一些三甲醫(yī)院在ICU重癥患者機(jī)械通氣中實(shí)施鎮(zhèn)靜評(píng)估、泵速調(diào)整等干預(yù)，但仍未形成統(tǒng)一、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理方案，且護(hù)理人員缺乏鎮(zhèn)靜護(hù)理培訓(xùn)，不明確鎮(zhèn)靜護(hù)理操作規(guī)程及臨床意義，導(dǎo)致應(yīng)用效果不理想[11-12]。特別是在重癥肺炎機(jī)械通氣患者中，仍未尋找到有效的鎮(zhèn)靜護(hù)理干預(yù)模式，且缺乏評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

本研究中研究組患者實(shí)施鎮(zhèn)靜護(hù)理，并以實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理的患者作為對(duì)照，所用鎮(zhèn)靜護(hù)理方案重視加強(qiáng)鎮(zhèn)靜評(píng)估。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分量表是常見(jiàn)鎮(zhèn)靜程度評(píng)估工具，有利于指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物初始劑量選擇及治療過(guò)程中藥物劑量、速度調(diào)整，在提升麻醉效果及安全性中有重要臨床意義[13]。本研究以Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分量表進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估，制訂鎮(zhèn)靜護(hù)理流程，設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)，能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。每日喚醒是在預(yù)防長(zhǎng)期大劑量使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物引發(fā)藥物依賴及戒斷癥狀的基礎(chǔ)上形成的，能避免因藥物蓄積導(dǎo)致的蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，防止出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛過(guò)度現(xiàn)象[14]。并且每日喚醒還能提升鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的安全性，便于實(shí)施自主呼吸試驗(yàn)，減少機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間。適當(dāng)?shù)闹w約束、心理護(hù)理能提升鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛安全性，減少非計(jì)劃性拔管等并發(fā)癥發(fā)生。加強(qiáng)譫妄監(jiān)測(cè)，及時(shí)鑒別診斷譫妄類型，分析原因，進(jìn)行對(duì)癥處理，有利于提升護(hù)理安全性。適當(dāng)?shù)脑缙谶\(yùn)動(dòng)和鍛煉能預(yù)防肌無(wú)力、譫妄等并發(fā)癥，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。

本研究干預(yù)后，研究組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為(3.28±0.24)分，控制在3～4分內(nèi)，明顯低于對(duì)照組的(5.02±0.40)分。并且研究組患者干預(yù)第3天、第5天、第1周、第2周疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組。由此提示重癥肺炎機(jī)械通氣患者治療中應(yīng)用鎮(zhèn)靜護(hù)理，能獲得更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。此外，本研究還調(diào)查分析了兩組患者預(yù)后相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示，研究組患者癥狀改善時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均較對(duì)照組短。本文認(rèn)為，這可能是因?yàn)橹匕Y肺炎機(jī)械通氣治療過(guò)程中輔以鎮(zhèn)靜護(hù)理，能獲得更好的鎮(zhèn)靜效果，緩解疼痛，消除患者不適感，使其更好地配合臨床治療，改善依從性，從而縮短療程，改善預(yù)后。研究組1例患者出現(xiàn)譫妄，3例死亡，對(duì)照組8例患者出現(xiàn)譫妄，5例死亡。研究組患者譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，考慮與鎮(zhèn)靜護(hù)理能獲得更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果有關(guān)，可減少相關(guān)不良事件發(fā)生，應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，重癥肺炎機(jī)械通氣實(shí)施鎮(zhèn)靜護(hù)理的效果更理想，能獲得較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，改善患者預(yù)后，降低不良事件發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。