劉 盾，李 磊，龍星宇，趙 瑛

(重慶市第九人民醫(yī)院骨科 400718)

脊柱是骨轉(zhuǎn)移瘤最常受累的部位，10%～30%的惡性腫瘤患者發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移瘤[1-4]。68%～70%的脊柱轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在胸椎，其次為腰椎(16%～22%)[5]。85%～96%的患者發(fā)生背部疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。脊柱轉(zhuǎn)移瘤是癌癥晚期階段，治療以患者生存質(zhì)量為中心，提倡以最小的創(chuàng)傷獲取最大的治療效益。以經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)為代表的微創(chuàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于脊柱疾病。PVP最早應(yīng)用于脊椎骨質(zhì)疏松壓縮性骨折，該項(xiàng)技術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)低，時(shí)間短，止痛效果快，能預(yù)防截癱，不影響術(shù)后后續(xù)治療。PVP包括單純骨水泥經(jīng)皮椎體成形術(shù)和球囊后凸成形術(shù)(PKP)，二者效果均確切，前者骨水泥滲漏和新發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)高，后者并發(fā)癥較少，骨水泥注射多，短期鎮(zhèn)痛療效更加明顯，椎體高度及脊柱生理曲度能恢復(fù)得更滿意[6]。有研究表明，第3代雙膦酸鹽之唑來膦酸能有效抑制轉(zhuǎn)移瘤骨質(zhì)破壞，并改善患者疼痛預(yù)后[7]。本研究主要觀察分析PKP聯(lián)合唑來膦酸治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2010年1月至2016年1月在本院接受PKP的82例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者作為研究對象。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)癌癥患者組織學(xué)診斷明確；(2)無組織學(xué)診斷者，影像學(xué)提示脊柱轉(zhuǎn)移瘤；(3)病變椎體對應(yīng)后背部疼痛；(4)鎮(zhèn)痛藥物治療疼痛無明顯緩解；(5)因胃部疾病等各種原因無法進(jìn)行鎮(zhèn)痛藥物治療者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)目標(biāo)椎體感染；(2)不能矯正的凝血功能紊亂；(3)脊髓受壓造成進(jìn)行性神經(jīng)功能損害；(4)多發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移瘤造成的彌散性后背疼痛；(5)骨水泥過敏；(6)病變?yōu)槌晒切裕?7)因精神類疾病無法配合手術(shù)者。

1.3方法 PVP穿刺針是直徑為3.5 mm帶芯骨穿針，骨水泥為高黏丙烯酸骨水泥(德國)。所有患者均在局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)，取俯臥位，腹部懸空，心電監(jiān)護(hù)，2%利多卡因局部麻醉，C形臂X線透視下定位病變椎體椎弓根投影確定穿刺點(diǎn)，采用經(jīng)椎弓根入路穿刺，經(jīng)正側(cè)位像證實(shí)穿刺針位置在病灶中心。視注入部位與所需擴(kuò)散的范圍調(diào)制骨水泥的稀稠度，骨水泥粉劑與單體按2∶1比例調(diào)制后裝入1 mL注射器內(nèi)，連接套管， 至“出絲期”末期時(shí)經(jīng)工作套管緩慢注入，并監(jiān)視骨水泥在椎體內(nèi)的彌散情況，以及患者血壓波動(dòng)，3 min內(nèi)注射完畢，拔出套管，縫合。術(shù)后 6 h 觀察患者創(chuàng)口及血壓、脈搏、心率、血氧飽和度等生命體征，術(shù)后1 d X線片再次評估，患者術(shù)后留院觀察2 d。雙膦酸鹽為艾瑞寧注射液(4毫克/支，國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司)，手術(shù)后次日予以唑來膦酸注射液4 mg，用100 mL 0.9%氯化鈉注射液稀釋后緩慢靜脈滴注，滴注時(shí)間為120 min，每4周給藥1次，共12個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo) 收集患者年齡、性別、原發(fā)腫瘤類型、術(shù)前行走狀態(tài)、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、中醫(yī)證型與體力狀態(tài)(ECOG)評分及手術(shù)節(jié)段等臨床數(shù)據(jù)。于術(shù)后1、6及12個(gè)月隨訪患者疼痛、功能、脊柱后凸角和椎體高度情況。術(shù)后1周隨訪行走狀態(tài)和ECOG評分。每個(gè)月隨訪1次患者術(shù)后生存情況?；颊咝g(shù)后生存時(shí)間為死亡日期與手術(shù)日期的間隔。采用視覺模擬評分(VAS評分)評估患者術(shù)前及術(shù)后疼痛改善情況。該評分總分10分，0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛。采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評估患者功能改善情況。ODI分為5級，1級為輕度功能障礙(0%～20%)，2級為中度功能障礙(>20%～40%)，3級為重度功能障礙(>40%～60%)，4級為拄拐或跛行(>60%～80%),5級為不能下床活動(dòng)(>80%～100%)。脊柱后凸角為通過脊柱X線側(cè)位片測量獲得，類似于Cobb角。椎體高度情況為前柱和中柱高度改善情況。所有患者術(shù)后6 h后可活動(dòng)，術(shù)后當(dāng)天或第1天即對相應(yīng)椎體進(jìn)行X線片檢查評估。2～3 d后患者可出院或轉(zhuǎn)科，繼續(xù)接受放療和(或)化療。

2 結(jié) 果

2.1患者基本信息與生存預(yù)后 本研究共納入82例患者，共122個(gè)病椎，其中胸椎78個(gè)，腰椎44個(gè)。98個(gè)病椎為雙側(cè)手術(shù)，24個(gè)病椎為單側(cè)手術(shù)。年齡54～59歲，中位年齡58歲。男性占56.1%(46/82)，女性占43.9%(36/82)。原發(fā)腫瘤類型以肺癌最多，占50.0%(41/82)，其次為乳腺癌17.1%(14/82)。36例(43.9%)患者不能行走，術(shù)前能行走率為56.1%(46/82)，術(shù)后能行走率為69.5%(57/82)，術(shù)前術(shù)后能行走率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.08)。38例(46.3%)患者有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。術(shù)前ECOG評分，1分者6例，2分22例，3分18例，4分36例；術(shù)后ECOG評分，1分者20例，2分20例，3分17例，4分25例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。患者1個(gè)月生存率為95.1%，6個(gè)月生存率為69.5%，12個(gè)月生存率為42.7%。截止隨訪時(shí)，12例患者生存。

2.2VAS評分、ODI、脊柱后凸角、前柱椎體高度、中柱椎體高度在術(shù)前及術(shù)后比較 見表1?；颊咝g(shù)后1、6、12個(gè)月平均VAS評分比術(shù)前降低，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者術(shù)后1、6、12個(gè)月平均脊柱后凸角比術(shù)前降低，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)平均脊柱后凸角均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者術(shù)后1、6、12個(gè)月平均前柱椎體高度比術(shù)前升高，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)前柱椎體高度均明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者術(shù)后1、6、12個(gè)月平均中柱椎體高度比術(shù)前升高，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)中柱椎體高度均明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者術(shù)后1、6、12個(gè)月平均ODI比術(shù)前降低，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ODI均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分及ODI變化趨勢見圖1、2。

表1 各項(xiàng)目在術(shù)前及術(shù)后的比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

圖1 患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分變化

圖2 患者術(shù)前、術(shù)后ODI變化

2.3PVP治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤骨水泥擴(kuò)散情況 見圖3。圖3A為術(shù)前矢狀面MRI，提示T11和T12椎體高信號影，T11腫物向后方突出壓迫硬膜；圖3B為術(shù)前橫截面MRI，提示T11腫物壓迫硬膜囊；圖3C為CT，提示T11明顯骨質(zhì)破壞；圖3D為術(shù)前X線片，提示T11和T12明顯壓縮性骨折；圖3E為術(shù)后MRI，提示T11和T12椎體高度明顯恢復(fù)，硬膜囊壓迫減輕;圖3F為術(shù)后X線片，提示T11和T12椎體高度明顯恢復(fù)，骨水泥局限于椎體內(nèi)，無外滲。

圖3 PVP治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤骨水泥擴(kuò)散情況

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況 骨水泥滲漏發(fā)生于19個(gè)病椎(15.6%)，均未發(fā)生明顯相關(guān)臨床表現(xiàn)。圍術(shù)期均未發(fā)生肺栓塞、出血、感染及心搏驟停等并發(fā)癥。

3 討 論

隨著癌癥診治水平提高，脊柱轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率呈上升趨勢。10%～30%的惡性腫瘤患者發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移瘤[4]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤可導(dǎo)致病理性骨折，降低脊柱穩(wěn)定性，造成劇烈后背部疼痛，嚴(yán)重者導(dǎo)致明顯神經(jīng)功能障礙。有研究表明，85%～96%的患者發(fā)生背部疼痛，50%左右的患者發(fā)生難治性疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。脊柱轉(zhuǎn)移瘤是癌癥晚期階段，但是并不代表晚期護(hù)理是脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者唯一的出路[7]。多學(xué)科聯(lián)合醫(yī)療、靶向治療及系統(tǒng)性內(nèi)科治療背景下，患者對自身生活質(zhì)量要求很高。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療應(yīng)以患者生存質(zhì)量為中心，提倡以最小的創(chuàng)傷獲取最大的治療效益。最近，以PVP為代表的微創(chuàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤，并取得令人鼓舞的結(jié)果。有研究表明，第3代雙膦酸鹽之唑來膦酸能有效抑制轉(zhuǎn)移瘤骨質(zhì)破壞，并改善患者疼痛預(yù)后[7-8]。PVP聯(lián)合唑來膦酸治療有望獲得更為滿意的結(jié)果，然而相關(guān)報(bào)道較少。

PFLUGMACHER等[9]回顧分析了單純PKP治療31例胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤(64個(gè)病椎)的療效。術(shù)后3 d、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月VAS評分均比術(shù)前低，ODI均比術(shù)前高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。13個(gè)病椎的前柱椎體高度平均上升1.3 mm，7個(gè)病椎的中柱高度平均上升1.6 mm，并能長期得到維持，骨水泥滲漏率為12.5%。本研究中VAS評分和ODI均得到明顯改善，與上述結(jié)果相似，前柱和中柱高度增高情況比上述結(jié)果更理想。一項(xiàng)2年隨訪的前瞻性研究表明，術(shù)后VAS評分和ODI均較術(shù)前改善，并且可維持2年，術(shù)后脊柱后凸角和椎體高度改善情況在1年后與術(shù)前相似[9]。本研究術(shù)后1年脊柱后凸角和椎體高度改善有復(fù)發(fā)趨勢，但是總體尚可，可能與聯(lián)合長期唑來膦酸治療有關(guān)，也有可能與患者術(shù)后接受的放療及系統(tǒng)性腫瘤內(nèi)科治療等均會對療效產(chǎn)生一定影響有關(guān)。第3個(gè)月的療效最能體現(xiàn)手術(shù)對患者改善的直接作用。

肺栓塞是PVP手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[10-11]。KIM等[11]研究發(fā)現(xiàn)，23.1%(18/78)的患者會發(fā)生肺栓塞，主要發(fā)生于遠(yuǎn)端至第3肺動(dòng)脈，并且與骨水泥滲漏至下腔靜脈相關(guān)(P=0.03)。椎體內(nèi)真空裂、雙側(cè)入路、C形臂協(xié)助下非放射醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)與肺栓塞發(fā)生率升高相關(guān)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究中骨水泥滲漏發(fā)生于19個(gè)病椎，4例患者骨水泥入血，但均未發(fā)生明顯相關(guān)的臨床表現(xiàn)。

PVP應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。目標(biāo)椎體感染、不能矯正的凝血功能紊亂、椎體后壁缺失、脊髓受壓造成進(jìn)行性神經(jīng)功能損害、脊柱不穩(wěn)、多發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移瘤造成的彌散性后背疼痛、T5以上出現(xiàn)壓縮性骨折及對骨水泥有不良反應(yīng)是PVP的禁忌證。隨著手術(shù)技術(shù)的提高，椎體后壁缺失、硬膜外腫瘤壓迫、上胸椎和頸椎壓縮性骨折已成為椎體成形術(shù)的相對禁忌證。一項(xiàng)Meta分析表明,PVP/PKP應(yīng)用于頸椎轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)癥發(fā)生率為4%，疼痛緩解率達(dá)89%，所得結(jié)果療效與胸、腰椎相似。目標(biāo)椎體感染、不能矯正的凝血功能紊亂、脊髓受壓造成進(jìn)行性神經(jīng)功能損害、多發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移瘤造成的彌散性后背疼痛及藥物過敏仍是PVP的絕對禁忌證。PVP均可運(yùn)用于溶骨性病變和成骨性病變。WANG等[12]研究報(bào)道,PKP對成骨性病變的短期和長期疼痛改善情況均明顯優(yōu)于溶骨性病變。

本研究表明，PKP聯(lián)合唑來膦酸治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤安全有效，能明顯改善患者疼痛和功能預(yù)后，阻止脊柱后凸角和椎體高度進(jìn)展惡化。PVP應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，確保以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最大化效益。