吳程鍵 林佳俊 陳奮勇 劉培來 劉文革

因經(jīng)濟、認知等各種原因血友病患者因為膝關(guān)節(jié)反復(fù)出血破壞關(guān)節(jié)軟骨，導(dǎo)致血友病性關(guān)節(jié)炎，而最常累及膝關(guān)節(jié)，在膝血友病性關(guān)節(jié)炎終末期患者出現(xiàn)嚴重疼痛影響日常行走，嚴重影響生活質(zhì)量，膝關(guān)節(jié)置換則成為該類患者的首選治療方式[1]。因凝血功能障礙，手術(shù)出血成為此類患者接受手術(shù)治療最大的困難，歷史上是手術(shù)的禁區(qū)，凝血因子的補充治療為血友病患者的手術(shù)風(fēng)險提供了安全保證[2-3]。雖然血友病性關(guān)節(jié)炎雙膝關(guān)節(jié)置換應(yīng)有相似的優(yōu)勢，但雙膝關(guān)節(jié)一期關(guān)節(jié)置換出血量的評估尚未有明確的研究比較，本研究通過比較血友病性關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎一期雙膝關(guān)節(jié)置換失血量、安全性及凝血因子補充方案有效性實施評估，指導(dǎo)未來手術(shù)相關(guān)的術(shù)前準備。

1 材料和方法

1.1 一般資料

自2011年1月—2016年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院共完成膝關(guān)節(jié)血友病性關(guān)節(jié)炎（HA組）雙側(cè)一期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)11例，均為A型血友病患者，完成膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA組）雙側(cè)一期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)32例，HA組都為男性患者，平均年齡為（52.80±6.12）歲，OA組男性10例、女性22例，平均年齡為（52.70±8.20）歲。術(shù)前沒有患者口服阿司匹林或其他抗血小板及抗凝藥物。

1.2 方法

圍手術(shù)期HA組凝血因子的補充方案：根據(jù)指南術(shù)前補充凝血因子水平至80%～100%，術(shù)后1～3天FVII維持在60%～80%水平，術(shù)后4～6天維持在40%～60%水平，術(shù)后7～14天維持在30%～40%水平；由于我院于周1、周3、周5可行FVIII水平檢測，無法時時檢測凝血因子水平，故而我科于圍手術(shù)期給予患者輸注凝血因子，定期檢測凝血因子水平，必要時增加使用凝血因子。

HA組及OA組患者由同一高年資醫(yī)師完成，手術(shù)步驟一致，均一期完成雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換，止血帶自截骨起開始用至手術(shù)結(jié)束；手術(shù)行前正中入路，于髕骨內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊。所有患者使用強生PS假體；術(shù)后所有患者常規(guī)留置引流管，引流管于術(shù)后夾閉6 h開放。術(shù)后OA組患者常規(guī)接受藥物及物理抗凝治療，HA組只行物理抗凝治療，未行藥物抗凝，術(shù)后第1天開始行康復(fù)功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標

術(shù)后分別統(tǒng)計各例患者的總失血量、隱性失血量、輸血量及術(shù)后末次隨訪的二者的KSS臨床評分等情況。

1.4 統(tǒng)計分析

以SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，術(shù)后各變量以（x±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組術(shù)中出血量及輸血量情況

HA組總失血量及輸血量高于骨性O(shè)A組，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組隱性失血量差異比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），如表1所示。

2.2 比較兩組手術(shù)前后KSS評分

HA組和OA組術(shù)后KSS評分改善，OA組改善程度優(yōu)于HP組（P＜0.05），見表2。

3 討論

3.1 血友病性關(guān)節(jié)炎的治療

全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）手術(shù)可改善患者的疼痛及膝關(guān)節(jié)的活動度，改善患者的生活質(zhì)量，因而被認為是一個成功的治療方案[4]。雖然有報道稱血友病患者的膝關(guān)節(jié)假體使用壽命和非血友病的壽命相當(dāng)，但是對于血友病患者來說，血友病性膝關(guān)節(jié)炎終末期多出現(xiàn)在20～30歲，此部分患者日?；顒虞^為活躍，術(shù)后反復(fù)的骨水泥骨界面的出血難免出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期松動的問題，在其生命歷程中需要多次翻修，從而增加了假體周圍感染的風(fēng)險、翻修術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）不滿意等并發(fā)癥，降低了血友病患者的滿意度[5]。從這個角度出發(fā)，與其重視終末期膝關(guān)節(jié)血友病性關(guān)節(jié)炎，不如早期給予患者凝血因子的替代治療，預(yù)防血友病性關(guān)節(jié)炎向終末期進展[6]。這就需要各部門的努力宣教，提高民眾對血友病的認識，增加醫(yī)療公共衛(wèi)生的投入，早期診斷，減少此類患者的經(jīng)濟壓力，早期的行凝血因子補充治療，減少終末期膝關(guān)節(jié)血友病性關(guān)節(jié)炎發(fā)生[7]。

3.2 圍手術(shù)期凝血因子補充方案

圍手術(shù)期凝血因子補充方案在不同的文獻中有不同的報道，需要達到的凝血因子活性水平也有差異[8]。相關(guān)研究中要求術(shù)前需要將FⅧ及FⅪ的活性都維持在100%左右，術(shù)后第1周保持50%～100%，第2周維持凝血因子活性在25%～50%，兩周之后維持12.5%～25%水平。A. SRIVASTAVA等[9]報道中要求大手術(shù)當(dāng)日術(shù)前FⅧ活性水平要達到80%～100%，術(shù)后第1～3天FⅧ活性水平要達到60%～80%，術(shù)后第4～6天FⅧ活性水平要達到40%～60%，術(shù)后7～24天FⅧ活性水平要達到30%～50%；而FⅪ要求大手術(shù)當(dāng)日術(shù)前FⅧ活性水平要達到60%～80%，術(shù)后第1～3天FⅧ活性水平要達到40%～60%，術(shù)后第4～6天FⅧ活性水平要達到30%～50%，術(shù)后的方案是手術(shù)日的0點及6點分別根據(jù)體質(zhì)量給予患者50 IU/kg及25 IU/kg的凝血因子Ⅷ，8點復(fù)查凝血因子活性，若是其活性高于50%則行手術(shù)治療，12點及18點再分別重復(fù)注射一次凝血因子；術(shù)后1～3天及4～7天分別維持在30%以上及20%以上即可，其后視患者情況調(diào)整。我院根據(jù)患者經(jīng)濟條件，選擇瑞金方案[7]。術(shù)中出血量HP組和OA組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，應(yīng)該于HA組及OA組切皮時開始使用止血帶，止血帶確實可減少術(shù)中出血。但是術(shù)后引流量、隱性失血量及總失血量差異明顯，輸血量增加，此結(jié)果和翟吉良等[10]的報道類似。但是沒有因此出現(xiàn)不可控制的出血及死亡病例，其中1例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)血腫。圍手術(shù)期凝血因子用量大，費用高，也是多數(shù)患者喪失治療機會重要原因。此方案不僅幫助患者度過圍手術(shù)期的出血風(fēng)險，同時減少了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，故而該方案有效且性價比高。但是若能盡可能提高凝血因子活性水平，可減少術(shù)后切口并發(fā)癥，因減少出血，促進傷口愈合，可減少假體感染的機會。對于經(jīng)濟狀況佳的患者，建議盡可能維持較高的凝血因子水平。

3.3 是否抗凝

靜脈栓塞癥（VTE）是骨科大手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，也是患者圍手術(shù)期死亡及醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要因素之一。經(jīng)過多年的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，骨科醫(yī)師對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈栓塞癥（DVT）的預(yù)防有了很強的認識，也給予患者物理的、藥物的預(yù)防等，將DVT的發(fā)生率降到了3.19%。出于對出血風(fēng)險及低血栓發(fā)生率的考慮，骨科醫(yī)師往往對于血友病膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后是否需要預(yù)防DVT治療存在著一些爭論[11]。相關(guān)學(xué)者通過對TKA術(shù)后患者行彩超檢查并未發(fā)現(xiàn)此類患者有DVT形成，但其最后考慮隨著血友病患者生存期的延長，行關(guān)節(jié)置換的患者年齡在增長，DVT的預(yù)防也是需要深入研究的課題[12]?；诖嬖诔鲅L(fēng)險以及隨著術(shù)后凝血因子注射量的減少，深靜脈血栓的風(fēng)險隨之減少，故而我科只是予患者動靜脈泵的物理抗凝方案，監(jiān)督患者堅持行康復(fù)訓(xùn)練，未給予患者藥物抗凝。隨著醫(yī)療條件和政策的改善，血友病早期治療可推遲終末期血友病性膝關(guān)節(jié)炎的進展，此類患者行TKA手術(shù)的會逐步推遲，圍手術(shù)期給予充分的凝血因子替代治療，使得此類患者面臨的DVT風(fēng)險可能與非血友病患者相同，未來相關(guān)的抗凝方案也可能需要深入考慮。

表1 總失血量、隱性失血量及輸血量情況（ x- ±s，ml）

表2 兩組手術(shù)前及術(shù)后1年后的KSS評分（分）

3.4 假體的選擇

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者內(nèi)外側(cè)副韌帶多數(shù)未見缺損，膝關(guān)節(jié)的骨質(zhì)多數(shù)完整，可以根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣選擇PS假體還是CR假體，即使伴隨的內(nèi)翻畸形使用以上假體亦可解決問題。本研究中的OA患者都是使用美國強生公司的PS假體。然而在血友病膝關(guān)節(jié)炎終末期的患者中，往往伴隨著較為嚴重的關(guān)節(jié)畸形、軟組織攣縮或骨缺損，所以術(shù)前評估側(cè)副韌帶的功能對于假體的選擇至關(guān)重要。根據(jù)術(shù)前評估的結(jié)果，本次研究對象9例患者使用PS假體，TC3及鉸鏈膝假體各1例。術(shù)后隨訪過程中均獲得滿意的效果。

3.5 療效與OA患者的比較

血友病性膝關(guān)節(jié)炎終末期患者多為年輕患者，其對膝關(guān)節(jié)日?；顒右筝^高，活動量較AO患者多，術(shù)后的功能恢復(fù)是患者和術(shù)者都關(guān)心的問題。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，TKA能有效改善膝關(guān)節(jié)活動度和降低膝關(guān)節(jié)功能缺陷。與骨性關(guān)節(jié)的患者相比較，血友病性膝關(guān)節(jié)炎終末期患者的評分確實有差距。本研究可見術(shù)后HP組的KSS評分平均（79.6±6.8）分，臨床功能評分平均（79.6±5.8）分，OA組的KSS評分平均（96.1±2.1）分，臨床功能評分（89.2±2.6）分，與相關(guān)報道一致[11-12]。所以術(shù)前需要和患者及其家屬充分的溝通，降低患者及其家屬的預(yù)期，提高滿意度。術(shù)后也需要加強膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，最好能在康復(fù)科醫(yī)師幫助下功能鍛煉。

4 結(jié)論

膝關(guān)節(jié)血友病性關(guān)節(jié)炎一期雙膝關(guān)節(jié)置換較骨性O(shè)A組圍手術(shù)期出血量增多，但有充分凝血因子的替代治療，膝關(guān)節(jié)血友病性關(guān)節(jié)炎一期雙膝關(guān)節(jié)置換是安全有效的，患者可獲得較滿意的日常活動功能。