李瀅 陳巧松 陳惠寬 黃亞梅 林淑蘭 戴秋文 王雅榕 邱燕萍

2014年中國心血管疾病仍居疾病死亡構(gòu)成的首位，其中，冠心病病死率分別為城市107.5/10萬、農(nóng)村105.37/10萬[1]。是嚴(yán)重危害人類健康的常見病之一，而經(jīng)皮冠狀動脈介入治療已成為急性心肌梗死患者最有效的治療方法[2]之一。然而它雖然治療效果明顯且改善了患者的生活質(zhì)量，但其5%～10%的再狹窄率依然是降低其遠(yuǎn)期療效的重大難題[3]。國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，冠心病支架術(shù)后再狹窄與術(shù)后吸煙飲酒，不恰當(dāng)飲食，口服藥物依從性差，情緒管理不良，血壓、血糖控制不好有關(guān)。因此，護(hù)士對術(shù)后患者的健康教育尤其重要。品管圈運(yùn)用到醫(yī)學(xué)護(hù)理中，可以減少護(hù)理成本，還可以使護(hù)理品質(zhì)得到提高[4]。目前，品管圈已在護(hù)理質(zhì)量管理、臨床護(hù)理、護(hù)士素質(zhì)、健康教育、儀器管理等方面都取得了很好的效果[5]。我科在冠心病支架術(shù)后患者中的健康教育方面，還存在著一定的問題。此次，為了提高我科冠心病支架術(shù)后患者健康教育知識的知曉率，于2017年6月—2018年2月運(yùn)用品管圈活動將冠心病支架術(shù)后患者健康教育知識知曉率從47.3%提高至88.5%，使患者在住院期間獲得有效的健康教育指導(dǎo)，提高患者術(shù)后的自我照顧能力，減少和預(yù)防血管再狹窄、疾病再發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生。同時，也獲得了多項(xiàng)無形成果?，F(xiàn)報道如下。

1 一般資料

本次開展品管圈活動，分別對活動開展初2017年6月—2017年8月的30例患者及活動開展后2017年12月—2018年1月的30例冠心病支架植入術(shù)術(shù)后患者的健康教育知曉率結(jié)果進(jìn)行對比。兩組患者性別、年齡、病情、文化程度、住院天數(shù)等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 成立品管圈小組

于2017年3月組圈，圈內(nèi)設(shè)圈長1人，圈員6人，護(hù)士長任輔導(dǎo)員，共8人，圈長管理安排圈進(jìn)度。圈成員職稱：副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師1人，護(hù)師3人，護(hù)士2人。

2.2 主題選定

圈員們找出臨床中現(xiàn)存的五個問題，用評價法根據(jù)上級政策、重要性、迫切性、圈能力、時效性選出得分最高的“提高冠心病支架術(shù)后患者健康教育知曉率”為本期品管圈的活動主題。

2.3 計(jì)劃擬定

擬定出具體活動計(jì)劃甘特圖。計(jì)劃活動時間為2017年6月—2018年1月。

2.4 現(xiàn)況把握

調(diào)查2017年6—8月，30例冠心病支架術(shù)后的患者，通過自制的調(diào)查問卷表，調(diào)查出患者知曉率為47.3%。

2.5 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力=47.3%+（1-47.3%）×80%×91.3%=85.7%。提高冠心病支架術(shù)患者健康教育知識知曉率至85.7%。

2.6 解析

圈員們運(yùn)用魚骨圖，通過頭腦風(fēng)暴，分析出為什么患者健康教育知曉率低的原因。見圖1。

根據(jù)魚骨圖制定出特性要因圖，由圈員們打分，根據(jù)“80/20原則”，排名前6項(xiàng)為要因。分別是護(hù)士知識缺乏、宣教效果不佳，宣教質(zhì)料不完善，缺乏評估機(jī)制，陪護(hù)人員不固定，宣教資料無同質(zhì)化。針對要因，進(jìn)行真因驗(yàn)證。再次進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、驗(yàn)證。運(yùn)用柏拉圖并根據(jù)“80/20原則”得出主要的原因?yàn)樽o(hù)士知識缺乏、宣教效果不佳，宣教質(zhì)料不完善，缺乏評估機(jī)制。并認(rèn)定該四項(xiàng)為本次改善的方向。見圖2。

2.7 對策擬定

針對真因，找出解決問題的對策，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行對策選定（優(yōu)5分，中3分，差1分），共7人參加評分。以“80/20原則”共圈選出4個對策。見表1。

2.8 對策實(shí)施與檢討

對策一，制定培訓(xùn)計(jì)劃。對策：（1）制定科室培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織培訓(xùn)，常規(guī)三個月一次，培訓(xùn)后的一周內(nèi)進(jìn)行考核。（2）新員工入職一個月內(nèi)進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)一周后進(jìn)行考核。之后參照科室常規(guī)三個月一次考核。

圖1 支架術(shù)后患者健康教育知曉率低的原因

圖2 改善前的柏拉圖

表1 對策擬定

對策二，宣教方式未個體化，合理選擇宣教方法。對策：針對個體化進(jìn)行宣教：將此次收集到的知識及支架手術(shù)視頻上傳至317護(hù)微信平臺，制作最新宣教手冊及海報。（1）針對理解力好的患者術(shù)后利用317護(hù)推送知識，護(hù)士還可運(yùn)用現(xiàn)有的心臟血管模型、圖片講解；組織患者每周參加公休座談會，或自行閱讀宣教手冊、海報。（2）針對沒有微信的患者，護(hù)士于患者手術(shù)后宣讀317護(hù)上的知識給患者及家屬聽，患者還可選擇宣教手冊、海報進(jìn)行閱讀；護(hù)士運(yùn)用心臟血管模型、圖片，組織患者每周參加公休座談會進(jìn)行講解與學(xué)習(xí)。（3）針對文化程度低，接受能力差的患者，通過平時責(zé)任護(hù)士的觀察、接觸，直接幫助患者制定處方，護(hù)士宣讀知識給患者和家屬聽，護(hù)士還可以用宣教手冊、海報、心臟血管模型、圖片、手術(shù)視頻對患者進(jìn)行講解。（4）針對照護(hù)家屬不固定的，接受能力差的患者，護(hù)士宣讀及講解相關(guān)知識給患者或家屬聽，多次宣教，加強(qiáng)對不同家屬間的宣教。（5）針對語言溝通不良的患者，尋求擅長方言、外語的護(hù)士協(xié)助宣教，或手機(jī)下載翻譯軟件協(xié)助宣教。（6）針對依從性差的患者，加強(qiáng)與患者溝通交流，提高患者對護(hù)士的信任程度，并從患者生活習(xí)慣、興趣愛好著手。

對策三，未及時更新知識，宣教途徑單一。對策：（1）定期更新知識，拓展學(xué)習(xí)途徑，如參加醫(yī)學(xué)學(xué)會相關(guān)專題學(xué)習(xí)、查閱相關(guān)文獻(xiàn)，權(quán)威護(hù)理雜志，相關(guān)微信公眾號，及時組織學(xué)習(xí)，或通過微信群、QQ群學(xué)習(xí)。（2）充分利用317護(hù)平臺現(xiàn)有的知識內(nèi)容，并不斷完善宣教內(nèi)容。（3）將此次的健康教育知識制作成精美易懂的宣教手冊，放置病房，便于患者閱讀。（4）在317護(hù)平臺中加入冠心病支架術(shù)視頻宣教。（5）制作宣教海報貼于病區(qū)宣教墻上。（6）運(yùn)用現(xiàn)有的心臟、血管模型進(jìn)行宣教。（7）每周開展一次公休座談會。

對策四，對患者健康知識掌握情況進(jìn)行有效評價。對策：護(hù)士個體化宣教后，次日對患者及家屬的掌握情況進(jìn)行提問，查看317護(hù)平臺閱讀知識的情況，針對掌握不全的患者及家屬重新選擇合適的方法再次宣教。觀察患者住院期間生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、活動、用藥、心理情況等，進(jìn)行督促、評價、及時指導(dǎo)。

2.9 效果確認(rèn)

2.9.1 有形成果 經(jīng)上述對策推行實(shí)施后，于2017年12月—2018年1月，再次調(diào)查心內(nèi)二病區(qū)30例冠心病支架術(shù)后的患者，調(diào)查出患者知曉率為88.5%。較活動前改善。改善后：再次到現(xiàn)場進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、驗(yàn)證。改善后的柏拉圖，見圖3。

目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后知曉率-改善前知曉率）/（改善前知曉率目標(biāo)值-改善前知曉率）×100%=（88.5%-47.3%）/（85.7%-47.3%）×100=107.3%

進(jìn)步率=改善后知曉率-改善前知曉率/改善前知曉率=88.5%-47.3%/47.3%=87.1%

2.9.2 無形成果 圈員們在品管圈手法運(yùn)用、溝通協(xié)調(diào)、腦力激蕩、個人成長、團(tuán)隊(duì)精神、發(fā)掘問題6個方面的能力均有所提高。見圖4。

2.10 標(biāo)準(zhǔn)化與檢討改進(jìn)

將本次活動實(shí)施的對策進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，制作宣教流程，針對患者個體化宣教制定具體方法，及時更新宣教知識，制定培訓(xùn)計(jì)劃，對患者及家屬健康知識的掌握情況進(jìn)行有效評價。強(qiáng)化理論知識的學(xué)習(xí)，能夠?qū)⒔】到逃R的知曉率鞏固維持或達(dá)到更高。此次品管圈活動，有部分圈員對品管圈QC手法運(yùn)用不夠熟練，通過加強(qiáng)學(xué)習(xí)后，讓更多的同仁熟悉品管圈活動的過程，QC手法及品管圈在護(hù)理領(lǐng)域中的運(yùn)用。

3 討論

3.1 提高護(hù)士運(yùn)用品管圈活動解決臨床護(hù)理問題的能力

品管圈就是由在相同、相近或有互補(bǔ)性質(zhì)工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動團(tuán)隊(duì)，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[6]。品管圈活動是現(xiàn)階段臨床護(hù)理中應(yīng)用較多的管理方法之一，它是日本石川馨博士于1962年提出的，20世紀(jì)90年代被引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并被廣泛應(yīng)用[6]。能不斷提高和改進(jìn)日常的護(hù)理質(zhì)量。此次品管圈活動圈員們學(xué)會了運(yùn)用品管手法、繪制魚骨圖、特性要因圖、柏拉圖等，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴，找出問題，分析原因、尋找真因，提出對策，實(shí)施對策等等，從而提高了我們的護(hù)士運(yùn)用品管圈解決臨床護(hù)理問題的能力。

圖3 改善后的柏拉圖

圖4 無形成果

3.2 提高護(hù)士的綜合素質(zhì)

品管圈最重要的目的就是發(fā)揮基層員工無限的腦力資源提出改善創(chuàng)意，提高品質(zhì)意識、問題意識及改善意識，使工作更到位、工作質(zhì)量更高[7]。通過圈會議，集聚了圈員們的腦力資源，進(jìn)一步激發(fā)圈員們的潛能，主動性和積極性得到充分的調(diào)動，圈員們分工合作，認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，強(qiáng)化了團(tuán)隊(duì)合作精神。且通過對最新知識的收集，培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高了我們的學(xué)習(xí)能力，增強(qiáng)了我們的業(yè)務(wù)水平。再通過宣教對策的實(shí)施，護(hù)理人員可靈活選擇合適的宣教方式，對患者實(shí)施合理有效的健康教育，患者對護(hù)理人員的信任度增加，護(hù)理人員與患者的溝通更加密切，進(jìn)一步提高了護(hù)理人員的溝通能力。

3.3 品管圈活動規(guī)范了有效健康教育的管理

健康教育是一項(xiàng)有組織、有目的、有系統(tǒng)的教育活動，做好健康教育質(zhì)量改進(jìn)工作，不僅能夠強(qiáng)化患者的自我保健意識，提高自護(hù)水平，同時對于提升疾病的臨床治療效果、改善疾病預(yù)后也有幫助[8]。在臨床護(hù)理工作中，健康教育知識宣教是一項(xiàng)十分重要的任務(wù)，是連接健康保健知識與患者最終接納并維持健康行為的橋梁，其最終目的是幫助人們建立良好的健康行為[9]。臨床上對品管圈活動的開展，可在很大程度增加患者對健康教育知識的掌握程度[10-11]。心內(nèi)科護(hù)士必須具備探索知識和不斷學(xué)習(xí)積極進(jìn)取的能力，將自己的所學(xué)選擇正確的方法，準(zhǔn)確的指導(dǎo)患者，有效的提高患者的健康知識，改善不良的生活習(xí)慣，提高自我照護(hù)能力，減少和預(yù)防疾病再發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者自我照護(hù)的能力。

綜上所述，此次品管圈活動，不僅達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，提高了患者對健康教育知識的掌握情況，改善了患者不良的健康行為，也使圈員們獲得了多項(xiàng)無形成果。