王文陽 盧珍玲 林曉寧 楊修

腦膜瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)病率位于第2位的原發(fā)性腫瘤。腦膜瘤WHOⅠ級為良性腫瘤，生長緩慢，但術(shù)后仍可見復發(fā)[1]，WHOⅡ級介于良性和惡性之間，WHOⅢ級為惡性，侵襲性較強，極易復發(fā)。腫瘤細胞免疫組化染色中Ki-67為常用的免疫組化標志物，作為一個細胞增殖的標志物，能夠較好地評估某一細胞群增殖比例，可用來評估腦膜瘤的分級、良惡性和復發(fā)風險[2]。本文對近年來腦膜瘤手術(shù)患者臨床資料和病理資料進行回顧性分析，旨在探討Ki-67陽性率與腦膜瘤分級及復發(fā)的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 材料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，收集2005年1月—2013年5月腦外科腦膜瘤手術(shù)治療患者172例，均為初次手術(shù)患者，手術(shù)后均經(jīng)影像學顯示全切，并經(jīng)病理證實為腦膜瘤。其中男63例，女109例，年齡27～78歲，平均年齡（52.5±13.3）歲，病程1個月～17年。腫瘤發(fā)生部位依次是大腦凸面88例，竇旁34例，鐮旁20例，鞍區(qū)18例，橋小腦角6例，其它6例。主要以頭暈、頭痛、肢體乏力、癲癇等癥狀就診，部分患者出現(xiàn)視力、視野、嗅覺或聽覺障礙，部分患者無臨床癥狀，體檢偶然發(fā)現(xiàn)。

入選標準：臨床癥狀、體征、影像學檢查符合腦膜瘤的診斷標準；初次手術(shù)患者；術(shù)后經(jīng)影像學顯示全切；術(shù)后經(jīng)病理確診；性別不限；術(shù)前未接受放化療；術(shù)后配合進行隨訪；簽署書面知情同意書。排除標準：嚴重凝血功能障礙；并發(fā)嚴重心、肝、腎功能異常等系統(tǒng)性疾??；其他原因不能耐受手術(shù)。

1.2 試劑與方法

病理標本用10%福爾馬林固定后石蠟包埋連續(xù)切片，顯微鏡下觀察腦膜瘤的分級及分型。采用鼠抗人Ki-67單克隆抗體做免疫組化（福州邁新生物技術(shù)有限公司），具體操作嚴格按照試劑盒說明書。

病理標本均由2名病理科醫(yī)生采用雙盲法同時閱片，Ki-67以腫瘤細胞核內(nèi)有棕褐色染色顆粒為陽性。在×400高倍鏡下，根據(jù)腫瘤切片的大小選擇10個高倍視野（包括陽性細胞最高區(qū)域）各計數(shù)1 000個腫瘤細胞，Ki-67染色陽性細胞占計數(shù)總細胞的百分數(shù)表示，取2人計數(shù)的平均數(shù)作為Ki-67的陽性率。

1.3 患者隨訪

對術(shù)后患者每年復查顱腦磁共振平掃+增強，隨訪5年，觀察腦膜瘤患者術(shù)后復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

利用Excel表建立患者臨床資料數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x-±s）表示，不同級別腦膜瘤Ki-67陽性率比較、復發(fā)和非復發(fā)患者ki-67陽性率比較采用非參數(shù)秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 WHO腦膜瘤病理分級及分型

172例腦膜瘤中，Ⅰ級腦膜瘤128例（74.4%），其中腦膜上皮型66例，過渡型34例，纖維型18例，血管瘤型6例，砂粒體型4例。Ⅱ級腦膜瘤32例（18.6%），其中非典型性18例，脊索瘤樣型10例，透明細胞4例。Ⅲ級腦膜瘤12例（7.0%），均為間變性。

2.2 不同級別腦膜瘤Ki-67陽性率的表達情況

172例腦膜瘤組織中Ki-67均為陽性表達，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級腦膜瘤患者的Ki-67陽性率逐漸增高，非參數(shù)秩和檢驗結(jié)果顯示，三組患者Ki-67陽性率差異有統(tǒng)計學意義（Z＝79.474，P＜0.05），不同級別腦膜瘤Ki-67表達差異，見表1。

2.3 術(shù)后隨訪

對術(shù)后患者門診復查或電話隨訪，時間為7個月～5年，平均（27.19±15.84）個月，MRI影像學檢查證實腦膜瘤復發(fā)32例。32例復發(fā)患者中，Ⅰ級腦膜瘤8例，其中腦膜上皮型4例，過渡型2例，血管瘤型2例。Ⅱ級腦膜瘤12例，其中非典型性6例，透明細胞型4例，脊索瘤樣型2例。Ⅲ級腦膜瘤12例，均為間變性。術(shù)后5年內(nèi)，Ⅰ級腦膜瘤復發(fā)率6.25%，Ⅱ級腦膜瘤復發(fā)率37.5%，Ⅲ級腦膜瘤復發(fā)率100%。

2.4 復發(fā)和非復發(fā)患者Ki-67陽性率的比較

32例復發(fā)患者Ki-67陽性率（10.94±12.25）%，140例非復發(fā)患者Ki-67陽性率（2.30±2.34）%，差異有統(tǒng)計學意義（Z＝3.958，P＜0.05）。提示Ki-67陽性率與腦膜瘤的預后存在相關(guān)性。

3 討論

腦膜瘤好發(fā)于中老年人，女性發(fā)病率高于男性，本研究顯示，男女發(fā)病率比值為1∶ 1.73，在印度某城市男女發(fā)病率比值為1 ∶ 1.5[3]，發(fā)病率接近。腦膜瘤主要起源于蛛網(wǎng)膜上皮細胞，好發(fā)部位與蛛網(wǎng)膜上皮細胞的分布一致，所以常發(fā)生在大腦凸面、矢狀竇-大腦鐮旁、鞍區(qū)等部位。

根據(jù)WHO（2016年）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤病理分級及分型標準[4]，腦膜瘤分為WHOⅠ、Ⅱ、Ⅲ級和15種亞型。Ⅰ級有9種亞型，包括腦膜上皮型、纖維型、過渡型、砂粒體型、血管瘤型、微囊型、分泌型、富于淋巴細胞-漿細胞型和化生型；Ⅱ級有3種亞型，包括脊索瘤樣型、透明細胞型、非典型性腦膜瘤；Ⅲ級有3種亞型，包括乳頭型、橫紋肌樣型和間變性腦膜瘤。分級對于臨床治療方案的制定具有指導意義。

外科手術(shù)切除是腦膜瘤最主要的治療方法，手術(shù)原則是在安全的范圍內(nèi)最大限度切除腫瘤，但是部分腦膜瘤術(shù)后易復發(fā)，尤其是腫瘤位置深位于重要功能區(qū)周圍或腫瘤級別高呈浸潤性生長易造成手術(shù)切除困難、無法全切。復發(fā)可能與腫瘤發(fā)生部位、手術(shù)切除是否徹底、腫瘤細胞在手術(shù)過程中播散、影像學特征、組織病理學分級與分型等有關(guān)。腦膜瘤的WHO分級單純依靠臨床癥狀和體征不能鑒別，MRI能夠明確病變向鄰近腦實質(zhì)侵犯的程度和范圍，但難以明確腦膜瘤的級別及亞型[5]，明確分級及診斷最終仍然需要依靠術(shù)后病理診斷。病理診斷根據(jù)腫瘤表現(xiàn)的形態(tài)特征判斷亞型，屬于定性標準，每個醫(yī)生的經(jīng)驗不同，可能存在誤診。免疫組化從分子水平進行診斷，是有力的輔助手段，有助于腦膜瘤分級和判斷預后。

表1 不同級別腦膜瘤Ki-67陽性率表達差異

Ki-67是表達于所有G0期以外細胞的一種細胞增殖抗原，與細胞增殖及組織分化關(guān)系密切，如果處于增殖期的細胞越多，組織分化越差，Ki-67表達越高。Ki-67可作為評估腦膜瘤良惡性的指標。謝韜等[6]研究表明，Ki-67和腦膜瘤生長的生物學行為和惡性程度相關(guān)，腦膜瘤WHO分級越高，Ki-67表達越高，Ki-67表達高的腦膜瘤有很高的復發(fā)率。蔣春秀等[7]研究顯示Ki-67與腫瘤的惡性程度、增殖指數(shù)及生物學行為密切相關(guān)。王力軍等[8]研究顯示Ki-67≥8%的WHOⅡ級腦膜瘤患者，術(shù)后復發(fā)率高。本研究中，Ⅲ級腦膜瘤患者的Ki-67陽性率高于Ⅰ級和Ⅱ級腦膜瘤患者，復發(fā)患者Ki-67陽性率高于非復發(fā)患者。上述研究結(jié)果提示，Ki-67與病理分級有關(guān)，可作為判斷腦膜瘤惡性度，預測腦膜瘤復發(fā)的重要指標。但同一級別腦膜瘤Ki-67陽性率并非一致，不能僅依靠Ki-67對腦膜瘤患者進行分級。Ki-67與患者的年齡、性別、腫瘤大小、是否出現(xiàn)“腦膜尾征”無相關(guān)性[9]。

腦膜瘤復發(fā)率與分級有關(guān)，WHO Ⅲ級腦膜瘤具有很高的侵襲性和復發(fā)性，尿激酶型纖溶酶原激活物（u PA）及其受體（u PAR）對惡性腦膜瘤細胞有促侵襲作用[10]。本研究中，12例間變型腦膜瘤全部復發(fā)，有7例一開始即為惡性生長的間變型，有5例由Ⅰ級和Ⅱ級腦膜瘤演變而來，提示腦膜瘤可以在一開始就表現(xiàn)為惡性，也可以從良性逐步惡變。間變型腦膜瘤中男性10例，女性2例，提示男性可能也是復發(fā)的一個危險因素。男性腦膜瘤患者的級別往往更高，生物學行為更具侵襲性，更易復發(fā)，臨床轉(zhuǎn)歸不良，與類似文獻報道一致[11]。對于易復發(fā)的WHOⅢ級腦膜瘤患者，生存期短，放射治療有利于延長術(shù)后無進展生存期[12]

綜上所述，Ki-67陽性率為腦膜瘤臨床病理分級的客觀指標之一，與腦膜瘤術(shù)后復發(fā)密切相關(guān)，具有重要的臨床價值，Ki-67表達高的腦膜瘤患者出院后尤其應(yīng)密切隨訪，以便盡早采取有效的輔助治療措施，延長生存期。