李知行 唐凱婷 張 琦 陳小磚 張海華 許能貴

(深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033)

慢性腰肌勞損是針灸科的常見病、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)以疼痛、功能障礙和自主神經(jīng)功能紊亂為主要特征，具有發(fā)病率高、病程長、反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特點〔1〕，極大降低患者的生活和工作質(zhì)量。西醫(yī)治療以鎮(zhèn)痛、消炎為主，對癥狀、體征具有一定的緩解作用，但長期療效欠佳，且副作用較多〔2〕。大量臨床研究顯示，針灸對于慢性腰肌勞損的治療具有獨特優(yōu)勢，療效確切〔3〕。腧穴熱敏化懸灸療法(簡稱熱敏灸)是由江西省中醫(yī)院陳日新教授探索的一種創(chuàng)新艾灸方法，近年來在臨床治療中得到廣泛普及。本研究對熱敏灸治療慢性腰肌勞損的臨床療效進(jìn)行客觀評價，并總結(jié)熱敏穴位發(fā)生規(guī)律，以茲同饗。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者均來源于廣東省中醫(yī)院門診及廣州中醫(yī)藥大學(xué)招募的志愿者。采用PEMS3.1統(tǒng)計軟件包進(jìn)行簡單隨機(jī)分組，熱敏灸組30例，男16例，女14例；平均年齡(60.22±4.37)歲；病程6～20個月，平均(12.02±2.11)個月。傳統(tǒng)懸灸組30例，男15例，女15例；平均年齡(60.21±3.27)歲；病程7～23個月，平均(13.52±2.58)個月。兩組性別、年齡、病程等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔4〕中的慢性腰肌勞損的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①病史：有長期腰痛史或腰部扭傷史，并反復(fù)發(fā)作。②臨床癥狀：腰部棘突旁一側(cè)或兩側(cè)酸痛、刺痛、灼痛、隱痛，時輕時重，久治不愈，受涼、勞累、久坐等加重，休息后可減輕。③臨床體征：腰部棘突旁一側(cè)或兩側(cè)壓痛明顯，腰部活動受限，雙下肢活動無明顯障礙。④影像學(xué)檢查：X線、CT或MRI檢查無其他骨質(zhì)及骨關(guān)節(jié)疾患。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢性腰肌勞損的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②2分≤視覺模擬評分(VAS)≤8分；③近1個月未做相關(guān)治療，如推拿、理療、藥物等；④愿意接受治療并積極配合整個治療過程；⑤簽署知情同意書者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合慢性腰肌勞損的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并嚴(yán)重的心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，或兼有創(chuàng)傷、結(jié)核、腫瘤、感染、椎間盤突出、代謝性疾病、精神疾病者；③過敏體質(zhì)、酒精濫用、藥物濫用、吸毒者；④依從性差、不能積極配合治療者；⑤目前或近期服用了其他治療慢性腰肌勞損藥物或推拿治療者；⑥因各種原因不積極配合者。

1.5治療方法 (1)熱敏灸組：強調(diào)環(huán)境安靜，溫度適宜，患者體位舒適，施灸部位充分暴露。熱敏腧穴探查〔5〕選用江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院生產(chǎn)的特制精艾絨艾條；探查方法：選用點燃的艾條在患者L1水平線與骶尾部水平線區(qū)域內(nèi)，距離皮膚3 cm左右施行溫和灸，當(dāng)患者開始出現(xiàn)傳熱、透熱、擴(kuò)熱等一種或一種以上感覺時，即為發(fā)生腧穴熱敏現(xiàn)象，得到的探查穴點為熱敏腧穴。反復(fù)探查，直至探查出所有的熱敏腧穴。

在上述熱敏強度最強的2個腧穴實施艾條溫和懸灸，1次/d，艾灸時間以熱敏灸感消失為度，連續(xù)治療10 d，前5 d為1個療程，后5 d為1個療程，第1個療程結(jié)束后若痊愈可不進(jìn)入第2個療程。(2)傳統(tǒng)懸灸組：在上述步驟探查出的熱敏腧穴旁開2 cm，即非熱敏腧穴實施艾條溫和懸灸，每次選2穴，1次/d，15 min/次，2穴共30 min，連續(xù)治療10 d，共治療10次，前5 d為1個療程，后5 d為1個療程，第1個療程結(jié)束后如痊愈可不進(jìn)入第2個療程。

1.6療效觀察 主要指標(biāo)：采用改良日本骨科學(xué)會腰痛評分表(M-JOA)〔6〕評價臨床效果。次要指標(biāo)：腰腿疼痛評分采用VAS。療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔7〕。

1.7統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后M-JOA評分比較 兩組治療前M-JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。組內(nèi)治療前后M-JOA評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，說明兩組治療均有效；與傳統(tǒng)懸灸組比較，熱敏灸組改善M-JOA評分方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明熱敏灸組改善慢性腰肌勞損患者臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)懸灸組。組內(nèi)治療前、后3個月M-JOA評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，說明兩組治療均存在遠(yuǎn)期療效；治療3個月后，傳統(tǒng)懸灸組與熱敏灸組改善M-JOA評分方面比較差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明熱敏灸組改善慢性腰肌勞損患者臨床遠(yuǎn)期效果優(yōu)于傳統(tǒng)懸灸組。見表1。

2.2兩組治療前后VAS比較 兩組治療前VAS無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。組內(nèi)治療前后VAS差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，說明兩組治療均有效；傳統(tǒng)懸灸組與熱敏灸組改善VAS評分方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明熱敏灸組改善慢性腰肌勞損患者疼痛方面優(yōu)于傳統(tǒng)懸灸組。見表2。

表1 兩組治療前后M-JOA評分比較分,n=30)

與同組治療前比較：1)P<0.01；與傳統(tǒng)懸灸組治療后同一時點比較：2)P<0.05

表2 兩組治療前后VAS比較分,n=30)

與同組治療前比較：1)P<0.01；與傳統(tǒng)懸灸組比較：2)P<0.05

2.3兩組臨床療效比較 治療結(jié)束后，熱敏灸組痊愈11例，顯效10例，有效8例，無效1例，愈顯率為75.0%；傳統(tǒng)懸灸組痊愈7例，顯效6例，有效9例，無效8例，愈顯率為43.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.344,P<0.05)，表明熱敏灸治療慢性腰肌勞損療效更佳。

2.4慢性腰肌勞損的熱敏點出現(xiàn)率 同一患者可有多個熱敏點，統(tǒng)計同一熱敏穴位在所有患者身上每次出現(xiàn)的總頻次。氣海俞46頻次(22.8%)，腎俞40頻次(19.8%)，大腸俞34頻次(16.8%)，L3、L4各旁開3寸29頻次(14.4%)，腰陽關(guān)23頻次(11.3%)，三焦俞12頻次(5.9%)，L3夾脊、L4夾脊10頻次(5.0%)，命門4頻次(2.0%)，志室3頻次(1.5%)，懸樞1頻次(0.5%)。

2.5熱敏現(xiàn)象傳導(dǎo)形式 同一患者可有多種熱敏現(xiàn)象，統(tǒng)計所有患者身上每次出現(xiàn)熱敏現(xiàn)象的總頻次。透熱117頻次(37.7%)，擴(kuò)熱76頻次(24.5%)，傳熱52頻次(16.8%)，遠(yuǎn)端熱39頻次(12.6%)，麻感9頻次(2.9%)，脹感6頻次(1.9%)，酸感6頻次(1.9%)，癢感4頻次(1.3%)，涼感1頻次(0.3%)。

3 討 論

慢性腰肌勞損是臨床常見病和多發(fā)病，主要表現(xiàn)為腰部隱痛甚至影響活動。流行病學(xué)研究顯示，由于現(xiàn)代生活方式的改變，腰痛發(fā)生頻率逐漸增加，其對活動的限制往往影響著大部分患者的生活質(zhì)量，而引起腰肌勞損的原因與不良姿勢及腰椎屈曲頻度有明顯的相關(guān)性〔8，9〕。慢性腰肌勞損因癥狀長期存在，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，對患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重的不良影響。慢性腰肌勞損的病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚無公認(rèn)的確切方案，西醫(yī)治療主要針對癥狀消炎止痛，雖有一定療效，但長期效應(yīng)欠佳。針灸作為綠色療法，從整體觀出發(fā)，多環(huán)節(jié)、多層次、多靶點對人體進(jìn)行綜合調(diào)節(jié)，對于慢性腰肌勞損的防治具有更強的獨特優(yōu)勢。

腰肌勞損屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”、“痹癥”范疇，臨床表現(xiàn)為無明顯誘因的腰背部酸脹疼痛，體格檢查可發(fā)現(xiàn)腰部肌肉痙攣、按壓痛，或可觸及條索狀結(jié)節(jié)，多為腰部局部肌肉、韌帶損傷引起筋膜或骨膜的慢性損傷性炎癥〔10〕。病因病機(jī)包括外因、內(nèi)因或者跌仆損傷經(jīng)久不愈，外因多為風(fēng)、寒、濕、熱之邪痹阻經(jīng)脈，內(nèi)因多為肝腎虧虛，腰部失養(yǎng)，或外傷導(dǎo)致氣滯血瘀、瘀阻脈絡(luò)。總而言之，腰部的氣血不足、運行不暢是導(dǎo)致腰痛的根本原因。針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血之功效，與腰肌勞損之病機(jī)相合，臨床療效獨特顯著。

“五臟有疾，當(dāng)取之十二原。”《靈樞·九針十二原》中此句揭示了機(jī)體在疾病狀態(tài)下，體表一定部位可出現(xiàn)對應(yīng)的病理反應(yīng)，穴位可由靜息態(tài)激發(fā)至敏化態(tài)〔11〕。近年來的臨床研究發(fā)現(xiàn)，人體在病理狀態(tài)下可產(chǎn)生腧穴熱敏化現(xiàn)象，具體表現(xiàn)為對艾條溫?zé)岽碳さ拿舾?，其特征是透熱、擴(kuò)熱、局部不(微)熱遠(yuǎn)部熱、非熱覺等，病癥隨之緩解。發(fā)生熱敏化現(xiàn)象的區(qū)域稱為熱敏點，艾灸熱敏點極易出現(xiàn)循經(jīng)感傳，由此創(chuàng)立的熱敏灸技術(shù)能產(chǎn)生“小刺激大反應(yīng)”效果，從而大幅度提高臨床療效〔12～15〕。

本研究顯示熱敏灸治療慢性腰肌勞損明顯優(yōu)于傳統(tǒng)懸灸治療。熱敏灸療法和傳統(tǒng)懸灸療法雖然表面上都是對準(zhǔn)穴位施灸，看似只是“部位之別”，實則是根據(jù)腧穴的“狀態(tài)之別”，通過尋找敏化態(tài)腧穴激發(fā)人體正氣，實現(xiàn)體表調(diào)控〔16〕。熱敏灸與針刺一樣非常強調(diào)得氣，熱敏灸感是懸灸的指征，而施灸過程中是否得氣直接影響著懸灸療效〔17，18〕。此外，有別于傳統(tǒng)懸灸，熱敏灸對施灸的時間要求非常嚴(yán)格，提倡“以熱敏灸感消失為度”的個體化灸療時間，既提出了施灸的量化標(biāo)準(zhǔn)，也為充分發(fā)揮臨床療效提供了保證〔12〕。本研究發(fā)現(xiàn)熱敏灸組患者遠(yuǎn)期療效優(yōu)于傳統(tǒng)懸灸組，此種特異性有可能與熱敏灸療法“敏消量足”的灸量標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)，提示“敏消量足”灸量標(biāo)準(zhǔn)對于提高灸療療效具有指導(dǎo)意義。

此外，為了給熱敏灸臨床工作者提供參考，便于尋找慢性腰肌勞損的熱敏點，本研究發(fā)現(xiàn)該病熱敏點發(fā)生頻次最高的穴位是氣海俞。氣海俞為足太陽膀胱經(jīng)之穴位，主治腰痛、腿膝不利；其解剖位置為背闊肌筋膜、胸腰筋膜淺層和豎脊肌之間，淺層布有第三、四腰神經(jīng)后支的皮支及伴行動靜脈，深層為第三、四腰神經(jīng)后支的肌支和相應(yīng)的腰動靜脈分支，內(nèi)上方為第三腰椎橫突。臨床研究表明，針刺此穴可有效緩解腰肌勞損患者疼痛程度及改善臨床體征〔19〕。熱敏現(xiàn)象中透熱發(fā)生率最頻繁，淺則透至深層肌肉，深可透達(dá)腹部；且隨著治療時間的推移，透熱時間越來越短、透熱程度越來越淺。推測在治療過程中，瘀血、痰濕、寒邪痹阻絡(luò)脈之現(xiàn)象得以改善，氣至病所所需時間縮短，氣血從深層組織到淺層組織逐步改善。遠(yuǎn)端熱中發(fā)生頻率最高的部位是委中穴，“膀胱足太陽之脈……從腰中下挾脊，貫臀，入腘中。”經(jīng)脈所過，主治所及。此種熱傳感的現(xiàn)象可以間接證明腰痛時委中穴屬于病理反應(yīng)點之一，所謂“腰背委中求”，也與臨床針刺委中治療腰痛相符。