潘 文 王振強(qiáng) 高 原 任天祿 蔣世祿

(六盤(pán)水市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 六盤(pán)水 553001)

重型創(chuàng)傷性顱腦損傷(STBI)是指頭部遭受直接或間接暴力引起的顱腦組織損傷，導(dǎo)致傷者昏迷6 h以上或清醒后再次陷入昏迷的外傷性重癥疾病，由于老年人各項(xiàng)身體功能均出現(xiàn)一定程度的下降，在頭部受到損傷后更容易發(fā)生STBI。STBI病情急而復(fù)雜，致殘率和死亡率極高，遭受創(chuàng)傷后的幸存者也可能出現(xiàn)肢體活動(dòng)、認(rèn)知和心理等障礙，且預(yù)后不理想，患者需要進(jìn)行長(zhǎng)期的護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，生活質(zhì)量下降嚴(yán)重，壽命普遍低于常人〔1，2〕。臨床一般采用開(kāi)顱瓣減壓手術(shù)緩解STBI患者病情，但傳統(tǒng)的大骨瓣開(kāi)顱術(shù)存在術(shù)后感染、各種并發(fā)癥及恢復(fù)較慢等問(wèn)題，不利于患者術(shù)后康復(fù)〔3〕。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)聯(lián)合高壓氧治療是臨床新型治療手段，能有效改善患者機(jī)體低氧狀態(tài)〔4,5〕。本研究旨在探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)聯(lián)合高壓氧對(duì)老年STBI患者血流動(dòng)力學(xué)及炎癥應(yīng)激的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2016年3月在六盤(pán)水市人民醫(yī)院治療的STBI所致顱內(nèi)出血患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有明確外傷史者；(2)開(kāi)顱減壓手術(shù)指征明確者；(3)格拉斯哥昏迷評(píng)分〔6〕(GCS)≤8 分者；(4)年齡≥60歲；(5)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有腦腫瘤、高血壓史者；(2)合并有可疑腦血管病者；(3)凝血功能障礙者；(4)多系統(tǒng)功能衰竭者；(5)臨床資料不全者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。對(duì)照組男19例，女16例，年齡60～68歲，平均(65.16±3.73)歲；致病因素：交通事故20例，跌倒10例，直接或間接暴力鈍擊傷5例；合并糖尿病3例，心血管疾病6例，呼吸系統(tǒng)疾病3例；血腫類(lèi)型：急性硬膜外血腫17例，廣泛性腦挫裂傷7例，急性硬膜下血腫6例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例；單側(cè)瞳孔散大33例，雙側(cè)2例。觀察組男20例，女15例，年齡60～69歲，平均(64.91±3.33)歲；致病因素：交通事故22例，跌倒9例，直接或間接暴力鈍擊傷4例；合并糖尿病2例，心血管疾病7例，呼吸系統(tǒng)疾病4例；血腫類(lèi)型：急性硬膜外血腫16例，廣泛性腦挫裂傷8例，急性硬膜下血腫7例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4例；單側(cè)瞳孔散大32例，雙側(cè)3例。兩組性別、年齡、致病因素等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2手術(shù)方法 兩組均給予隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、建立靜脈通道、控制脫水及降低顱內(nèi)壓等常規(guī)治療。對(duì)照組行常規(guī)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后患者取仰臥位，頭部偏向健側(cè)，全麻后行氣管插管，對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行標(biāo)記(顴弓上耳屏前1 cm，從耳廓上方向后上方延伸，直至頂骨正中線，再沿正中線向前，直至前額部發(fā)際下)，游離皮肌瓣并一次成形，翻向額顳前部，在顱骨處鉆孔，將骨瓣取下，咬除蝶骨嵴，直至蝶骨平臺(tái)，咬除蝶骨嵴及顳鱗，直至顱底。骨窗下界為顴弓，前緣達(dá)額下極，底達(dá)顳窩及蝶骨平臺(tái)。在手術(shù)過(guò)程中根據(jù)患者情況判斷是否懸吊硬腦膜。將失活裂傷的腦組織及顱內(nèi)血腫清除。止血徹底后放置引流管。減張縫合硬腦膜，并對(duì)手術(shù)切口逐層縫合。觀察組行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)聯(lián)合高壓氧治療。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)：患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，全身麻醉，行氣管插管，對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行標(biāo)記。游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，盡量讓骨窗下緣接近前顱底及中顱底，在額骨顴突后方打第1孔，在額結(jié)節(jié)下并接近中線的位置打第2孔，在耳前盡量靠近顳底的位置打第3孔，顱底近蝶骨嵴處盡可能往顳底擴(kuò)大骨窗，將硬腦膜外血腫清除。在顳前將硬腦膜做“T”字形切開(kāi)，將硬腦膜懸吊，硬腦膜切開(kāi)后充分暴露顳葉、額葉、頂葉、中顱窩及前顱窩，清除腦內(nèi)血腫及硬腦膜下血腫，做止血處理。減張縫合硬腦膜，并對(duì)手術(shù)切口逐層縫合。高壓氧治療:在患者生命體征平穩(wěn)并能脫離呼吸機(jī)時(shí)進(jìn)行，壓力0.20～0.25 MPa，氧濃度<23%，純氧 30 min后換空氣 5 min，1次/d。對(duì)于血壓過(guò)高、咯血者、患有重度呼吸道感染、出血性疾病、腦脊液漏伴顱內(nèi)積氣等患者，應(yīng)根據(jù)患者病情相應(yīng)的調(diào)整給氧時(shí)間，氣管切開(kāi)患者應(yīng)采取封閉式給氧。手術(shù)結(jié)束后監(jiān)測(cè)兩組各項(xiàng)生命體征，并給予止血、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組搶救成功率。通過(guò)CT 灌注成像(CTP)記錄并對(duì)比兩組術(shù)后1 w、1個(gè)月血流量(CBF)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)、平均通過(guò)時(shí)間(MTT)、腦血容量(CBV)等腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；分別抽取兩組入院時(shí)及術(shù)后5 d外周靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min，取上清液保存于-80℃ 冰箱待測(cè)。取上清液檢測(cè)腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-4、IL-2、降鈣素原(PCT)等血清炎癥因子指標(biāo)；同時(shí)檢測(cè)兩組視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRE)、前白蛋白(PA)等蛋白代謝指標(biāo)，并通過(guò)全自動(dòng)分析儀檢測(cè)兩組入院時(shí)、術(shù)后 5 d腦氧攝取率(CEO2)、混合靜脈血氧飽和度(SVO2)等腦代謝指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組搶救成功率 兩組均有3例搶救無(wú)效，搶救成功率均為91.43%(32/35)。

2.2兩組術(shù)后1 w及1個(gè)月腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比 觀察組術(shù)后1個(gè)月CBF、CBV、TTP、MTT 水平與術(shù)后1 w比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月CBF、CBV水平較術(shù)后1 w顯著下降，TTP、MTT 水平顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后1 w、1個(gè)月CBF、CBV水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，TTP、MTT 水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后1 w及1個(gè)月腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較：1)P<0.05；與術(shù)后1 w比較:2)P<0.05

2.3兩組入院時(shí)及術(shù)后5 d血清炎癥因子比較 兩組入院時(shí)血清TNF-α、IL-4、IL-2、PCT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后5 d，觀察組血清TNF-α、IL-2、PCT水平明顯下降，IL-4水平明顯上升(P<0.05)；對(duì)照組血清IL-2水平較入院時(shí)明顯下降(P<0.05)，但TNF-α、IL-4、PCT水平無(wú)明顯變化(P>0.05)。術(shù)后5 d觀察組血清TNF-α、IL-2、PCT水平明顯低于對(duì)照組，而IL-4水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組入院時(shí)及術(shù)后5 d血清炎癥因子指標(biāo)比較

與入院時(shí)比較：1)P<0.05；與對(duì)照組比較：2)P<0.05，下表同

2.4兩組入院時(shí)及術(shù)后5 d蛋白代謝、腦代謝指標(biāo)比較 兩組入院時(shí)腦代謝及蛋白代謝指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后5 d，兩組TRE、PA水平明顯低于入院時(shí)；RBP、CEO2、SVO2水平明顯高于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組RBP、TRE、PA、CEO2、SVO2水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組入院時(shí)及術(shù)后5 d蛋白代謝、腦代謝指標(biāo)比較

3 討 論

STBI起病急，病情嚴(yán)重復(fù)雜多變，臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、頭痛、惡心嘔吐、肢體障礙、失語(yǔ)及偏盲〔7〕。認(rèn)知障礙是腦損傷最為嚴(yán)重的功能障礙，主要表現(xiàn)為邏輯思維能力、記憶能力、計(jì)算能力、語(yǔ)言能力等部分缺失。顱底骨折的患者可伴隨腦脊液耳漏、鼻漏，患者生活質(zhì)量下降〔8〕。相關(guān)研究指出，患者發(fā)生STBI后，腦組織內(nèi)出現(xiàn)炎癥應(yīng)激反應(yīng)，大量炎癥因子聚集，導(dǎo)致體內(nèi)促炎因子水平居高不下甚至持續(xù)升高，出現(xiàn)各種代謝失調(diào)癥狀，誘發(fā)顱內(nèi)炎癥反應(yīng)，從而使腦組織損害加劇或繼發(fā)性腦損傷出現(xiàn)，嚴(yán)重可導(dǎo)致不可逆后果，故控制炎癥因子水平是治療STBI的重要環(huán)節(jié)〔9〕。TNF-α、IL-2、PCT是機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，TNF-α 能使機(jī)體中性粒細(xì)胞吞噬作用有效提高，IL-2 在體內(nèi)整個(gè)炎癥反應(yīng)中能激活多種炎癥細(xì)胞因子，同時(shí)破壞血腦屏障的完整性和神經(jīng)元細(xì)胞膜，加劇顱內(nèi)炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加深顱腦損傷程度，而IL-4屬于抗炎因子，能有效保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)〔10,11〕。本研究結(jié)果說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)聯(lián)合高壓氧治療STBI能有效降低炎癥因子水平，不斷加強(qiáng)抗炎能力。

STBI初期大多數(shù)患者腦組織損傷后常伴隨腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥，壓迫腦組織，破壞血腦屏障，出現(xiàn)局部微循環(huán)障礙，引起腦組織缺氧缺血進(jìn)而顱內(nèi)壓升高，引發(fā)腦疝，對(duì)生命造成威脅，即使患者得以救治，脫離生命危險(xiǎn)，也很有可能終身殘疾，成為臨床上病死率、致殘率較高的創(chuàng)傷性疾病〔12,13〕。因此，改善患者血氧供給也是治療STBI的重中之重。本研究結(jié)果說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)聯(lián)合高壓氧治療STBI不僅能有效清除患者顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓、恢復(fù)腦組織血運(yùn)，還能使腦組織得到最大程度的血氧供給后有效改善患者腦部缺血缺氧狀態(tài)，減輕腦水腫，改善血供加快腦組織恢復(fù)，從而改善預(yù)后。STBI患者腦損傷后不僅出現(xiàn)顱腦部位受損異常，其代謝異常也極為突出，其中表現(xiàn)最為異常的是蛋白代謝、腦代謝，因此改善患者代謝異常對(duì)患者預(yù)后存在重大意義〔14,15〕，本研究還說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)聯(lián)合高壓氧治療STBI能有效改善患者蛋白代謝和腦代謝，不良波動(dòng)幅度小，能有效控制患者病情，改善預(yù)后。