丁光年 徐海虹

(臨海市中醫(yī)院內(nèi)一科，浙江 臺(tái)州 317000)

肺結(jié)核是常見的一種慢性消耗性和傳染性疾病，主要是結(jié)核分枝桿菌感染所致，臨床特征以咳嗽、咯血、消瘦為主，且其病程較長，嚴(yán)重影響人們身心健康和生活質(zhì)量〔1〕。肺結(jié)核導(dǎo)致患者免疫功能下降，容易合并其他細(xì)菌感染發(fā)生肺炎。肺結(jié)核合并肺炎，尤其是重癥肺炎患者病死率較高，治療較困難〔2,3〕。目前，臨床普遍采用廣譜抗菌藥物、抗結(jié)核藥物及免疫抑制劑等治療肺結(jié)核合并肺炎，但其療效并不十分理想〔4,5〕。因此，本研究探討百合固金湯聯(lián)合利奈唑胺對(duì)老年肺結(jié)核合并肺炎患者呼吸功能、炎性因子及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇臨海市中醫(yī)院2014年3月至2015年3月收治的老年肺結(jié)核合并肺炎患者94例，肺結(jié)核診斷依據(jù)《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(2008)》〔6〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，肺炎診斷依據(jù)《美國胸科學(xué)會(huì)重癥肺炎》〔7〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。按照隨機(jī)表法分為觀察組47例與對(duì)照組47例。觀察組男29例，女18例；年齡68～79歲〔平均(74.32±2.57)〕歲；肺結(jié)核病程15～39〔平均(28.94±5.47)〕個(gè)月。對(duì)照組男30例，女17例；年齡65～78〔平均(73.91±3.18)〕歲；肺結(jié)核病程17～40〔平均(28.35±6.18)〕個(gè)月。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義具有可比性(P>0.05)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；③簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能和凝血功能異常者；②精神疾病者；③過敏體質(zhì)者;④入科時(shí)即需要有創(chuàng)機(jī)械通氣。

1.3治療方法 兩組均采用營養(yǎng)支持、一線藥物抗結(jié)核治療、常規(guī)加用護(hù)肝藥物、氧療、解痙祛痰、抗感染等常規(guī)治療。對(duì)照組：給予利奈唑胺(生產(chǎn)單位：美國Pfizer Inc；注冊(cè)證號(hào)：H20090516)600 mg/次，每日2次；觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合百合固金湯治療，組成包括：百合20 g、生地黃15 g、熟地黃15 g、玄參15 g、麥冬15 g、當(dāng)歸10 g、貝母10 g、桔梗10 g、甘草6 g，取諸藥，水煎，分早晚兩次服用，每次服用劑量為200 ml。兩組療程均為2 w。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：臨床癥狀消失，且體溫和血白細(xì)胞恢復(fù)正常及X線胸片檢查顯示正常；②有效：臨床癥狀改善，且體溫和血白細(xì)胞明顯改善，以及X線胸片檢查改善；③無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

1.5觀察指標(biāo) ①觀察兩組治療前后呼吸功能指標(biāo)變化，包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、FEV1/FVC。②觀察兩組治療前后炎性因子水平變化，包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)和腫瘤壞死因子(TNF)-α，分別于治療前后抽取外周靜脈血3 ml，分離血清，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，置于-20℃下保存待測(cè)。③觀察兩組治療前后免疫功能變化，分別于治療前后抽取外周靜脈血3 ml，分離血清，采用美國BD公司流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞亞群。④觀察兩組藥物副反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 觀察組治療總有效率(91.49%，顯效28例，有效15例，無效4例)顯著高于對(duì)照組(72.34%，顯效20例，有效14例，無效13例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.817，P<0.05)。

2.2兩組治療前后呼吸功能比較 兩組治療前FVC、FEV1%和FEV1/FVC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.462、0.998、0.675，均P>0.05)；兩組治療后FVC、FEV1%和FEV1/FVC較治療前顯著升高(觀察組：t=12.737、12.921、12.654，對(duì)照組：t=7.175、10.484、9.575，均P<0.05)；觀察組治療后FVC、FEV1%和FEV1/FVC顯著高于對(duì)照組(t=8.162、5.187、6.951，均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后呼吸功能比較

與本組治療前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較：2)P<0.05，下表同

2.3兩組治療前后炎性因子水平比較 兩組治療前CRP、WBC和TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.199、0.459、0.159，均P>0.05)；兩組治療后CRP、WBC和TNF-α水平水平較治療前顯著降低(觀察組：t=18.490、17.700、20.735，對(duì)照組：t=6.585、8.807、6.833，均P<0.05)；觀察組治療后CRP、WBC和TNF-α水平顯著低于對(duì)照組(t=12.077、12.596、14.782，均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后炎性因子水平比較

2.4兩組治療前后免疫功能比較 兩組治療前CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.560、0.883、0.786，均P>0.05)；兩組治療后CD4+和CD4+/CD8+較治療前顯著升高而CD8+較治療前顯著降低(觀察組：t=15.645、13.553、12.667，對(duì)照組：t=8.490、4.572、7.900，均P<0.05)；觀察組治療后CD4+和CD4+/CD8+顯著高于對(duì)照組而CD8+顯著低于對(duì)照組(t=8.009、7.804、6.881，均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后免疫功能比較

2.5兩組藥物副反應(yīng)比較 觀察組藥物副反應(yīng)發(fā)生率(4.26%，胃腸道反應(yīng)1例，血小板減少1例)顯著低于對(duì)照組(19.15%，胃腸道反應(yīng)4例，血小板減少3例，頭暈2例，χ2=5.045，P<0.05)。

3 討 論

肺結(jié)核合并肺炎臨床上通過常規(guī)治療效果并不十分理想，同時(shí)加上耐藥菌株的不斷增加，難以治愈〔8～10〕。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺結(jié)核合并肺炎是因體虛、肺臟感染所致，肺陰不足，肺虛不能輸布津液，腎失滋生之源，久病則會(huì)傷及腎，腎陰虧損，水虧不能涵養(yǎng)干木，不能上濟(jì)于心，則心肝火旺，上炎于肺，造成肺陰消濁，形成一種惡性循環(huán)，而引起肺腎盈虧，精血耗損〔11～13〕。本研究采用百合固金湯治療，組方中百合、熟地黃和生地黃具有滋肺腎功效，玄參具有滋陰生津、清熱涼血功效，麥冬具有養(yǎng)陰生津、潤肺功效，當(dāng)歸具有養(yǎng)血補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)止痛功效，貝母具有潤肺散結(jié)、止嗽化痰功效，桔梗具有清熱解毒、下氣利咽、祛痰功效，甘草具有調(diào)和諸藥功效。利奈唑胺屬一種噁唑烷酮類抗生素，其大部分主要通過與結(jié)核分枝桿菌的核糖體40 S亞基結(jié)合，并且對(duì)70 S起始物的形成有效抑制，從而導(dǎo)致初期階段對(duì)細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成有效抑制〔14〕。本研究表明，百合固金湯聯(lián)合利奈唑胺可提高療效；用藥安全性良好；百合固金湯聯(lián)合利奈唑胺可改善患者肺功能。

細(xì)胞免疫是肺結(jié)核合并肺炎的主要免疫保護(hù)機(jī)制，CD4+是Th細(xì)胞的表面標(biāo)志物，CD8+是Ts細(xì)胞的表面標(biāo)志物，二者比值能夠直接反映Th與Ts細(xì)胞功能的平衡狀態(tài)〔15〕。CD8+T淋巴細(xì)胞比例升高或CD4+T淋巴細(xì)胞比較和CD4+/CD8+下降是機(jī)體細(xì)胞免疫功能下降的標(biāo)志。

本研究顯示，百合固金湯聯(lián)合利奈唑胺可提高患者免疫功能。CRP是當(dāng)組織發(fā)生炎癥或感染時(shí)，巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素刺激肝臟合成，且其含量在炎癥或感染時(shí)迅速升高，而當(dāng)感染控制后其含量明顯降低，是反映周身炎癥的一種非特異性標(biāo)志〔16〕。WBC是臨床上常用的一種評(píng)價(jià)細(xì)菌感染指標(biāo)，當(dāng)出現(xiàn)細(xì)菌感染時(shí)其含量明顯升高。TNF-α是一種Th1型細(xì)胞因子，是重要的免疫調(diào)節(jié)因子，能夠發(fā)揮類似生物效應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，百合固金湯聯(lián)合利奈唑胺可減輕炎癥反應(yīng)。