吳 瑾 周莉華 齊立偉

(徐州醫(yī)學院附屬連云港醫(yī)院放療科，江蘇 連云港 222002)

老年食管癌患者的身體功能、耐受力、免疫力較差，且常合并基礎病，大多數(shù)就診時已至中晚期，也失去了手術機會。這類患者放療是主要治療手段，但單純放療的療效仍不理想，容易復發(fā)及轉移〔1〕。目前對不能手術的中晚期食管癌多采用放療和化療綜合治療，化療多使用鉑類藥物和多西他賽聯(lián)用。常見的鉑類藥物包括順鉑和奈達鉑，但順鉑可引起較嚴重的毒副反應〔2〕，奈達鉑是順鉑結構類似物的一種，對多種腫瘤均有較好的療效，且與其他鉑類藥物無交叉耐藥性，腎毒性、胃腸道反應較低。多西他賽是第二代紫杉烷類半合成抗腫瘤藥物，溶解性高于紫杉醇，抗腫瘤療效好，抗癌譜廣〔3〕。血清癌胚抗原(CEA)、鱗狀細胞癌抗原(SCC)及Cyfra21-1等腫瘤標志物是癌癥組織中特異性分泌的一類小分子蛋白，這些指標的檢測對食管癌化療后療效評價具有重要意義〔4〕。腫瘤循環(huán)細胞(CTCs)是患者外周血中腫瘤細胞的統(tǒng)稱，當惡性腫瘤發(fā)生轉移時，原發(fā)腫瘤細胞會侵入外周組織的血液和淋巴系統(tǒng)形成CTCs。早期檢測出血液中的CTCs對患者預后判斷、療效等有重要指導意義〔5〕。但目前對老年食管癌患者化療聯(lián)合放療后血清中CEA、SCC、Cyfra21-1及CTCs表達變化的研究還有所欠缺。本研究探討多西他賽與奈達鉑聯(lián)合放療對老年食管癌患者療效、血清指標及CTCs的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 92例老年食管癌患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各46例。觀察組男27例，女19例，年齡60～75〔平均(66.3±1.59)〕歲；病理類型：鱗癌40例，腺癌6例；病灶部位：頸段6例，胸上段10例，胸中段18例，胸下段12例；病變長度3～5 cm 25例，>5 cm 21例。對照組男25例，女21例，年齡60～75〔平均(67.2±1.48)〕歲；病理類型：鱗癌41例，腺癌5例；病灶部位：頸段5例，胸上段11例，胸中段20例，胸下段10例；病變長度3～5 cm 23例，>5 cm 23例。兩組一般資料比較差異均不顯著(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，入選者均簽訂知情同意書。入選標準：(1)符合食管癌診斷標準〔6〕，均經(jīng)活檢和組織病理學證實，且均經(jīng)胸外科會診考慮無法手術切除；(2)預計生存時間>6個月；(3)KPS評分≥70分；(4)對本次研究所用藥物無用藥禁忌；(5)無食管穿孔征象。排除標準：(1)心、肝、腎功能嚴重不全者；(2)存在交流障礙者；(3)未接受任何放療或化療；(4)血常規(guī)異常者。

1.2治療方法 兩組采用相同的放療方案，均采用CT進行增強掃描，將圖像傳輸?shù)街委熡媱澫到y(tǒng)，結合胃鏡及X線鋇餐結果，勾畫靶區(qū)、確定病灶，包括原發(fā)病灶、淋巴轉移和其他亞病灶，臨床靶區(qū)(CTV)原發(fā)病灶：水平方向外放0.6 cm，上下外放3.0～5.0 cm；轉移淋巴結：上下外放1.5～2.0 cm，遇椎體及大血管等天然屏障部分修回。計劃靶區(qū)(PTV)=CTV+0.5 cm。放療劑量：2 Gy/次，總劑量60～64 Gy，共30～32次，共6 w。每周對患者進行血常規(guī)檢查，并定期進行腎功能檢查，監(jiān)測放療副作用〔7〕。

觀察組在對照組治療基礎上聯(lián)合化療，根據(jù)面積折算給予75 mg/m2多西他賽(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：H20020543)和80 mg/m2奈達鉑(江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20064294)靜脈滴注，并給予常規(guī)止吐；如果發(fā)生骨髓抑制，給予重組人粒細胞刺激因子(廈門特寶生物工程股份有限公司，國藥準字：S19990042)皮下注射，3 w為1個療程，共6 w，期間密切監(jiān)測心率、血壓變化，防止化療過程中血壓異常導致休克。定期隨訪，密切觀察用藥反應〔8〕。

1.3近期療效 根據(jù)世界衛(wèi)生組織關于實體瘤臨床分級標準〔9〕對所有患者治療效果進行評估，療效判定標準：完全緩解(CR)：所有病灶均消失，4 w內(nèi)檢測無復發(fā)跡象；部分緩解(PR)：病灶縮小≥50%，未產(chǎn)生新的病灶；穩(wěn)定(SD)：病灶縮小量<50%，同時增大量<10%；進展(PD)：病灶未縮小反而增大≥10%甚至出現(xiàn)新病灶?？傆行?(CR+PR)/總例數(shù)×100%。

1.4血清CEA、SCC及Cyfra21-1水平檢測 分別于治療前和治療后采用化學發(fā)光法測定靜脈血血清CEA、SCC及Cyfra21-1水平。試劑盒由羅氏公司生產(chǎn)，所用儀器為羅氏Cobas e 601發(fā)光免疫分析儀，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.5外周血CTCs檢測 分別于治療前及治療結束后于清晨采集患者空腹外周靜脈血10 ml。用紅細胞裂解液去除紅細胞，用Militenyi免疫磁珠去除白細胞，收集上皮來源的稀有細胞，采用免疫熒光染色技術鑒定CTCs。CTCs判定標準〔10〕：(1)細胞體積：大于周圍白細胞；(2)細胞核：4′-6-二脒基-2-苯基吲哚(DAPI)染色明亮、核較大或小，核漿比例較大，核分裂增多及病理性核分裂，多核巨細胞；(3)標記物免疫熒光染色：胞質抗CK8/18/19(+)、CD45(-)。選定CTCs>3個作為評價標準。

1.6不良反應 根據(jù)美國腫癌放射治療協(xié)作組織(RTOG)/歐洲癌癥治療研究組織(EORTC)放射損傷分級標準記錄放射性食管炎發(fā)生率，根據(jù)美國國立癌癥研究院通用不良事件標準(NCL-CTC)對不良反應進行記錄〔11〕。

1.7統(tǒng)計分析 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗。

2 結 果

2.1臨床療效比較 治療后觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n,n=46)

2.2兩組治療前后血清CEA、SCC及Cyfra21-1水平比較 與治療前相比，兩組治療后血清CEA、SCC及Cyfra21-1水平均顯著降低(P<0.05)；與對照組比較，觀察組治療后的CEA、SCC及Cyfra21-1水平顯著降低(P<0.05)，見表2。

2.3外周血CTCs陽性表達情況比較 治療前兩組外周血CTCs陽性檢出率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，治療后均顯著降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.4不良反應比較 觀察組毒副反應較對照組均有所增加，其中白細胞下降及惡心嘔吐明顯增高于對照組(P<0.05)，兩組均未出現(xiàn)重度血小板下降，除觀察組出現(xiàn)2例Ⅲ度白細胞下降外，其余不良反應均為輕度和中度，所有不良反應經(jīng)對癥處理后均可耐受，未影響放療。見表3。

表2 兩組治療前后CEA、SCC、Cyfra21-1水平及外周血CTCs陽性表達比較

與治療前相比：1)P<0.05

表3 兩組不良反應對比〔n(%),n=46〕

3 討 論

老年食管癌同步放、化療毒副反應不可忽視，主要為消化道反應、血液學毒性、肝腎功能損傷及增加放療相關毒副反應。因此，尋求一種能有效治療食管癌，并減少毒副反應的療法具有重要意義。奈達鉑具有與第一代放療藥物順鉑相似的結構，具有廣譜抗腫瘤作用，特別是對于實體瘤療效良好，且毒副作用弱于順鉑。江曉聰?shù)取?2〕探討了多西他賽聯(lián)合奈達鉑對同時放療的晚期食管癌患者的療效，發(fā)現(xiàn)多西他賽聯(lián)合奈達鉑治療組胃腸道不良反應顯著低于順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶組(P<0.05)，且一年生存率達91.4%。多西他賽為紫杉類抗腫瘤藥，有學者報道，多西他賽的放療增敏作用優(yōu)于紫杉醇，能誘導微管蛋白發(fā)生聚合，加速微管形成，抑制微管降解，增強了微管束的穩(wěn)定型，使得紡錘體分裂困難，阻礙了腫瘤細胞的有絲分裂，從而達到抑制腫瘤細胞分裂增殖作用〔13〕。王付湘〔14〕比較了62例中晚期不可手術食管癌患者使用不同化療方法后的臨床效果，結果發(fā)現(xiàn)奈達鉑聯(lián)合多西他賽能提高1年的臨床有效率，且放射性食管炎發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。本研究表明多西他賽與奈達鉑聯(lián)合放療能提高老年食管癌患者近期療效，阻止病情進展。分析認為，放療與化療協(xié)同作用可提高療效，化療藥物的細胞毒作用起到放療增敏作用，而同步放療可有效減少或防止抗癌藥物耐藥性，從而提高化療藥物敏感性。

研究發(fā)現(xiàn)，血清SCC在食管鱗狀細胞癌中呈高表達，可作為診斷指標〔15〕。還有研究顯示，食管癌患者的血清中存在著SCC高表達〔16〕。CEA是發(fā)現(xiàn)于腸癌組織的一種可溶性蛋白復合體，具有人類胚胎的抗原決定簇，是消化道腫瘤中常見的腫瘤標志物，腫瘤細胞破壞了組織間的連接，同時腫瘤細胞表面多糖的變化導致表面抗原的附著力下降，這些都會導致相關抗原進入血液，使得血清中CEA含量升高〔17〕。Cyfra21-1是上皮細胞角蛋白的CK19片段中的可識別部分，而上皮細胞角蛋白是微管和微絲的組成成分，在癌變細胞中，上皮細胞角蛋白受相關酶的激活發(fā)生降解，會釋放出Cyfra21-1，檢測血清中Cyfra21-1的含量可以作為監(jiān)測腫瘤細胞的輔助手段〔18〕。本研究結果表明，多西他賽與奈達鉑聯(lián)合放療能夠顯著增強抗微管藥物對腫瘤細胞的殺傷作用，提高臨床療效。

CTCs與腫瘤復發(fā)、轉移及預后相關，動態(tài)監(jiān)測腫瘤不同治療階段CTCs的變化有助于預測腫瘤復發(fā)、播散，及時采取輔助治療方案，從而為個體化治療方案的確定提供強有力的依據(jù)。有文獻報道CTCs陽性水平與食管癌預后亦密切相關，CTCs水平越高患者預后越差，尤其是治療結束后的CTCs水平〔19〕。胡俊〔20〕回顧分析了34例晚期非小細胞肺癌臨床資料，發(fā)現(xiàn)晚期非小細胞肺癌患者的CTCs細胞陽性率顯著高于其他肺部良性疾病患者。江瑞等〔21〕發(fā)現(xiàn)放療前后CTC中CK19蛋白的陽性表達有顯著性差異。本研究顯示同步放化療較單純放療CTCs水平下降明顯，分析原因認為首先是化療的介入起到了放療增敏作用，提高了原發(fā)病灶的局控，另一方面是化療直接殺死了部分CTCs。此外，本研究采用周劑量多西他賽聯(lián)合奈達鉑同步調(diào)強適形放化療，其毒副作用除惡心、嘔吐及白細胞下降較序貫放化療有顯著性升高外，其余毒副作用差異均無統(tǒng)計學意義，且兩組患者均未出現(xiàn)Ⅳ度放化療毒副作用，患者能夠耐受治療。

本研究的局限性在于廣度和深度上存在地域、人文等因素的差異，分析結果可能存在誤差，仍需擴大樣本量深入探究，但除去以上因素，本研究選用了熟練固定的操作人員，盡量避免了人為操作因素的干擾。