王 培 李 艷 吳玲俐

(上海市同仁醫(yī)院康復(fù)科，上海 200050)

腦卒中是導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾的主要原因之一〔1〕。由于腦卒中發(fā)生的部位和病灶大小、性質(zhì)不同，臨床表現(xiàn)也不同。肌張力障礙和痙攣是腦卒中后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者功能恢復(fù)。臨床上，腦卒中患者肌張力評(píng)估多采用各種功能性量表〔2〕。但由于腦卒中后患者認(rèn)知、依從性及評(píng)價(jià)工具局限性等多種因素的影響，僅僅依靠功能性量表難以對(duì)腦卒中患者肌張力做出客觀全面地評(píng)價(jià)，且不能深入了解神經(jīng)、肌肉生理功能變化〔2〕。近年來，隨著神經(jīng)電生理技術(shù)的快速發(fā)展， H反射、F波被認(rèn)為是反映周圍神經(jīng)傳導(dǎo)通路及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性的重要方法〔1,3〕。本研究通過檢測F波、H反射探討腦卒中患者神經(jīng)電生理變化特征。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇上海市同仁醫(yī)院腦卒中患者41例，年齡51～84〔平均(66.1±9.2)〕歲，男26例，女15例；腦卒中類型：腦梗死25例，腦出血16例，病程0.5～72個(gè)月，平均(8.29±12.66)個(gè)月，3個(gè)月內(nèi)19例、3～6個(gè)月9例、6個(gè)月以上13例；偏癱側(cè)：左側(cè)20例，右側(cè)21例。采用改良Ashworth痙攣評(píng)定量表評(píng)估橈側(cè)腕屈肌肌張力：減低5例，0級(jí)14例，1級(jí)14例，1+級(jí)8例；小腿三頭肌肌張力：減低4例，0級(jí)13例，1級(jí)15例，1+級(jí)9例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦血管病患者診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)研討會(huì)通過的“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”；(2)患者可以配合檢查；(3)自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能完成指令性動(dòng)作；(2)有骨折及其他骨關(guān)節(jié)疾病史；(3)其他原因?qū)е碌倪\(yùn)動(dòng)功能障礙；(4)糖尿病性周圍神經(jīng)病及其他周圍神經(jīng)損害疾病。

1.2研究方法 采用Medtronic Keypoint 4 肌電圖誘發(fā)電位儀。在安靜室內(nèi)進(jìn)行，室溫25℃?；颊咂つw溫度32℃～34℃，表面清潔?；颊呷砑∪獗３址潘?，采用表面電極進(jìn)行刺激和記錄，超強(qiáng)刺激20次，獲得正中、尺、脛神經(jīng)F波。H反射檢查時(shí)，從較低刺激強(qiáng)度逐漸增大至M波波幅最大。記錄M波最大波幅(Mmax)，H波最大波幅(Hmax)，計(jì)算Hmax /Mmax。

1.3統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS22.0軟件，計(jì)量資料用配對(duì)t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Spearman法進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1F波

2.1.1F波的變化 與健側(cè)比較，偏癱側(cè)正中、尺神經(jīng)F波平均波幅增高(P<0.05)，但脛神經(jīng)兩側(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；偏癱側(cè)正中、尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯慢于健側(cè)(P<0.05)；偏癱側(cè)各神經(jīng)F波平均潛伏期較健側(cè)均顯著延長(P<0.05)。見表1。

2.1.2F波與肢體肌張力相關(guān)性分析 偏癱側(cè)正中神經(jīng)F波平均波幅與橈側(cè)腕屈肌肌張力呈正相關(guān)(r=0.469，P<0.05)，平均潛伏期與肌張力呈負(fù)相關(guān)(r=-0.385，P<0.05)；脛神經(jīng)F波平均波幅與小腿三頭肌肌張力呈正相關(guān)(r=0.443，P<0.05)。

2.2H反射

2.2.1H反射的變化 兩側(cè)正中、脛神經(jīng)Hmax比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與健側(cè)比較，偏癱側(cè)正中神經(jīng)Hmax/Mmax增加(P<0.05)，但兩側(cè)脛神經(jīng)Hmax/Mmax比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；偏癱側(cè)脛神經(jīng)Mmax降低(P<0.05)，但兩側(cè)正中神經(jīng)Mmax差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 各神經(jīng)F波參數(shù)比較

表2 雙側(cè)正中神經(jīng)、脛神經(jīng)H反射各參數(shù)比較

2.2.2H反射與肢體肌張力相關(guān)性 偏癱側(cè)正中神經(jīng)Hmax與橈側(cè)腕屈肌肌張力呈正相關(guān)(r=0.666,P<0.01)；脛神經(jīng)Hmax與小腿三頭肌肌張力呈正相關(guān)(r=0.643,P=0.000)，但正中、脛神經(jīng)Hmax/Mmax與偏癱側(cè)肢體肌張力無明顯相關(guān)。

3 討 論

F波是刺激點(diǎn)處的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維和脊髓前角細(xì)胞之間傳入和傳出環(huán)路的遲發(fā)反應(yīng)。有學(xué)者認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元池的興奮性水平影響其相關(guān)參數(shù)，這與脊髓前角細(xì)胞興奮與抑制的平衡有關(guān)〔4〕。已有文獻(xiàn)報(bào)道了肌肉痙攣狀態(tài)時(shí)F波變化情況〔5～7〕，但將F波利用于這一病理狀態(tài)的評(píng)價(jià)仍具爭議。

F波平均波幅與α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性有關(guān)，在正常人中僅為M波波幅的1%～5%。有學(xué)者認(rèn)為F波波幅和出現(xiàn)率可反映腦卒中患者肌張力的動(dòng)態(tài)變化，即處于肌張力低下的軟癱期患者偏癱側(cè)F波波幅和出現(xiàn)率降低，而發(fā)展至肌張力增高的痙攣期，F(xiàn)波波幅及出現(xiàn)率增加〔4,8〕。

此外，隨著肌張力增高，健側(cè)F波平均波幅呈隨之增高的趨勢，這說明慢性期單側(cè)發(fā)病的腦卒中患者，其雙側(cè)脊髓內(nèi)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受到的影響較傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為的更顯著、廣泛〔9〕。有學(xué)者提出假說，受上級(jí)中樞調(diào)控的腦干和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對(duì)F波的產(chǎn)生具有一定的影響，且皮質(zhì)發(fā)出的纖維到達(dá)雙側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。因此，單側(cè)中樞病變可導(dǎo)致兩側(cè)F波均受累〔10,11〕。Drory 等〔12〕已發(fā)現(xiàn)急性期腦卒中患者F波波幅較慢性期低，但由于本研究患者例數(shù)較少，未能進(jìn)一步比較分析。

H反射是一種涉及運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)纖維的單突觸脊髓反射。H反射的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)是波幅、潛伏期、Hmax/Mmax。Hmax/Mmax表示激活的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元占神經(jīng)元池的百分比，是興奮的α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元頻率和數(shù)量的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)評(píng)估痙攣更有意義〔13～15〕。

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元池興奮性增高，激活了大量運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，H反射波幅增高。有研究表明，腦卒中后脛神經(jīng)H反射潛伏期變短、波幅增加〔13,16〕，兩項(xiàng)研究患者平均病程分別在20.88個(gè)月和6年，多處于運(yùn)動(dòng)痙攣模式；而本研究平均病程較之顯著減短，且近半數(shù)患者肌張力減低或正常，這可能是結(jié)果不一致的原因。因此，需進(jìn)一步擴(kuò)充痙攣患者樣本量，明確Hmax/Mmax隨肌張力的變化情況。Benecke等〔17〕認(rèn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，引起前角細(xì)胞新陳代謝和蛋白質(zhì)合成功能紊亂，最終導(dǎo)致軸突退化和二級(jí)神經(jīng)元調(diào)控功能紊亂。本研究中，評(píng)價(jià)傳入和傳出通路的潛伏期沒有變化，而評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性的Hmax/Mmax比值增高，支持了這一觀點(diǎn)。

Hmax是評(píng)定肌張力的客觀神經(jīng)電生理指標(biāo)。李紅玲等〔18〕也發(fā)現(xiàn)偏癱側(cè)正中神經(jīng)Hmax/Mmax比值與橈側(cè)腕屈肌肌張力不相關(guān)。但Pizzi等〔19〕發(fā)現(xiàn)腦卒中痙攣患者正中神經(jīng)Hmax/Mmax比值與橈側(cè)腕屈肌肌張力直接相關(guān)，且Hmax/Mmax比值具有高度可復(fù)制性。王永慧等〔20〕則發(fā)現(xiàn)患側(cè)脛神經(jīng)Hmax/Mmax比值與綜合痙攣量表評(píng)分正相關(guān)。筆者認(rèn)為Hmax可在病程任何階段評(píng)估肌張力變化，而Hmax/Mmax更好地適用于肌張力較高患者肌張力的評(píng)估，但這一推論仍需擴(kuò)充痙攣患者樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

總之，H反射波幅、F波波幅與肌張力呈正相關(guān)。F波的變化與腦卒中患者功能恢復(fù)中肌張力變化密切相關(guān)。臨床上聯(lián)合采用F波、H反射和痙攣評(píng)估量表，可以更準(zhǔn)確、靈敏、客觀地評(píng)估肌張力，為口服抗痙攣藥、肉毒素注射及理療等降低肌張力治療方案的選擇提供參考依據(jù)。