梁 合 裴明和 馮渭林 陳俐均

(定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000)

高血壓腦出血因發(fā)病急、進(jìn)展快、致殘率高、高死亡率等特點(diǎn)對(duì)患者的生活造成沉重負(fù)擔(dān)〔1，2〕。臨床中對(duì)于高血壓腦出血患者的治療包括內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療，約70%患者為基底節(jié)區(qū)豆紋動(dòng)脈破裂出血，僅靠藥物治療難以控制顱內(nèi)高壓，無法有效清除血腫〔3〕。且隨著外科技術(shù)的不斷改善，其已成為臨床治療的主要方式，常見的手術(shù)方法包括小骨窗顯微手術(shù)、開顱血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、導(dǎo)管穿刺外引流術(shù)等〔4〕。隨著臨床實(shí)踐我們發(fā)現(xiàn)，充分清除血腫的前提下，不斷縮短手術(shù)時(shí)間和減少手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)于改善患者術(shù)后生存質(zhì)量存在重要意義〔5〕。因而臨床中側(cè)重于使用微創(chuàng)手術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者進(jìn)行治療，本研究對(duì)老年基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者內(nèi)鏡下和顯微鏡下外科治療效果進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年1月定西市人民醫(yī)院收治的168例老年基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法其分為對(duì)照組和觀察組，各84例。觀察組男51例，女33例；年齡66～91〔平均(74.38±5.34)〕歲；平均收縮壓(187.25±14.72)mmHg，平均血腫量(59.83±23.3)ml；對(duì)照組男56例，女28例。年齡65～88〔平均(75.24±6.21)〕歲；平均收縮壓(185.47±13.54)mmHg，平均血腫量(57.78±25.91)ml。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者；②年齡≥65歲；③出血時(shí)間不超過72 h；④出血量≥30 ml；⑤自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在血液疾病或凝血功能障礙者；②腫瘤性腦出血患者；③發(fā)生腦死亡、腦疝者；④合并其他重要臟器功能障礙者；⑤家屬拒絕行手術(shù)治療者。

1.2方法 對(duì)照組和觀察組分別采用顯微手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)治療。①顯微手術(shù)：患者取平臥位，經(jīng)全身麻醉后由翼點(diǎn)入路，行小骨窗開顱。顯微鏡下解剖外側(cè)裂，將外側(cè)裂池腦脊液釋放出來。牽開額顳葉，內(nèi)側(cè)解剖出島葉，注意保護(hù)側(cè)裂血管，在島葉無血管區(qū)中對(duì)腦組織切開0.8～1.0 cm，進(jìn)入血腫腔，充分清洗血腫。使用雙極電凝完善止血，采用罌粟堿棉片對(duì)暴露的側(cè)裂血管進(jìn)行20 min濕敷，術(shù)后行骨瓣復(fù)位；②內(nèi)鏡手術(shù)：患者取平臥位，使用神經(jīng)內(nèi)鏡及其相關(guān)手術(shù)器械和電視監(jiān)視系統(tǒng)開展手術(shù)。依據(jù)CT定位，在距血腫最近的部位取直切口，將頭皮切開后銑開直徑約3.0 cm小骨瓣。打開硬腦膜，以腦針經(jīng)腦溝行穿刺確定血腫位置。必要時(shí)可結(jié)合術(shù)中超聲定位，帶芯內(nèi)鏡鞘穿刺皮層至血腫腔，將其作為內(nèi)鏡通道。術(shù)中置入30°觀察鏡，在內(nèi)鏡視野下輕柔且緩慢地將血腫吸出。使用雙極電凝對(duì)血腫腔壁上破裂出血血管進(jìn)行止血，術(shù)畢殘腔內(nèi)無須放置引流管，縫合硬膜，行小古板復(fù)位。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組圍術(shù)期、血腫清除情況和格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分。①圍術(shù)期情況：記錄并比較皮層切口長度、骨窗大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中止血時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院日。②血腫清除情況：血腫清除率=(術(shù)前腦內(nèi)血腫體積-術(shù)后腦內(nèi)血腫體積)/術(shù)前血腫體積×100%。徹底清除血腫為清除率>95%，近全清除血腫為清除率為80%～95%，部分清除血腫為清除率<80%；③GCS評(píng)分：術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者行GCS評(píng)分判斷預(yù)后，1分為死亡，2分為植物生存，3分為重度殘疾，4分為輕度殘疾，5分為恢復(fù)良好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期情況比較 兩組皮層切口長度、骨窗大小、平均住院日比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中止血時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組血腫清除情況比較 觀察組血腫徹底清除、近全清除、部分清除和再出血率分別為53.57%(45例)、28.57%(24例)、15.48%(13例)、2.38%(2例)，對(duì)照組血腫徹底清除、近全清除、部分清除及再出血率分別為23.81%(20例)、35.71%(30例)、32.14%(27例)、8.34%(7例)。觀察組各指標(biāo)與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.079,P=0.018;χ2=7.985,P=0.021;χ2=5.631,P=0.015;χ2=6.719;P=0.039)。

2.3GCS評(píng)分比較 觀察組GCS評(píng)分5分、4分、3分、2分和1分分別為15.48%(13例)、25.00%(21例)、46.43%(39例)、7.14%(6例)、5.95%(5例)，對(duì)照組GCS評(píng)分5分、4分、3分、2分和1分分別為5.95%(5例)、13.10%(11例)、55.95%(47例)、16.67%(14例)、8.33%(7例)。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.031,P=0.024;χ2=3.095,P=0.041;χ2=6.937,P=0.018;χ2=0.693,P=0.049;χ2=6.978,P=0.042)。

表1 兩組圍術(shù)期情況比較

3 討 論

基底節(jié)區(qū)是最常見的出血部位，由于出血而致的占位效應(yīng)可能會(huì)對(duì)周圍正常腦組織產(chǎn)生損害，造成腦組織缺血壞死、腦水腫等繼發(fā)性腦損害，引起腦神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝而死亡〔6〕。目前臨床中多給予基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者外科手術(shù)治療，通過手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓，促使受壓神經(jīng)元恢復(fù)，緩解出血后發(fā)生的一系列繼發(fā)性病理變化〔7〕。目前國內(nèi)神經(jīng)外科治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的手術(shù)方式多樣，但如立體定向或CT引導(dǎo)血腫吸除術(shù)因降顱壓的空間受限，無法有效降低顱內(nèi)壓，腦血液循環(huán)改善不佳，通常不用于對(duì)重癥或老年高血壓腦出血患者的治療〔8〕。且老年高血壓腦出血患者自身腦組織代償能力較差，術(shù)后腦牽拉反應(yīng)和腦水腫較重，影響預(yù)后。隨著神經(jīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡因其創(chuàng)口小，近距離觀察和操作，手術(shù)視角較大，能夠顯示顯微鏡無法觀察到的盲區(qū)，對(duì)病變進(jìn)行近距離觀察，不會(huì)受到術(shù)野影響等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛使用〔9〕。

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血位于腦內(nèi)深方，手術(shù)視野較深，若采用傳統(tǒng)的腦溝入路或皮層造瘺，操作路徑會(huì)對(duì)腦組織產(chǎn)生一定損害〔10〕。較顯微鏡來說神經(jīng)內(nèi)鏡在狹窄的通道內(nèi)置入內(nèi)鏡操作系統(tǒng)，借助于長桿狀專用器械，對(duì)周圍腦組織牽拉較小〔11〕。且神經(jīng)內(nèi)鏡有近距離照明，具有清晰的手術(shù)術(shù)野，可以準(zhǔn)確區(qū)分血腫與周圍腦組織的界限，徹底清除血腫，對(duì)局部活動(dòng)性出血點(diǎn)進(jìn)行清晰觀察，觀察角度廣，成像質(zhì)量佳，清晰度好，能夠徹底止血，避免對(duì)血腫周圍神經(jīng)組織造成損傷〔12〕。而顯微鏡下直視手術(shù)在清除大部分血腫后，隨著手術(shù)通道的延伸其光源亮度逐步衰減，即使對(duì)顯微鏡光線投射角度進(jìn)行變化，仍存在盲區(qū)〔13〕。但為了清除盲區(qū)血腫，需要牽拉腦組織，可能會(huì)造成正常腦組織的損傷。且使用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)側(cè)裂-島葉入路，充分利用了腦組織的自然間隙，將島葉皮層切開即可到達(dá)血腫部位〔14〕。本研究顯示，老年基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療能夠縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)中止血時(shí)間，降低術(shù)中出血量，改善血腫清除狀況和GCS評(píng)分。