黃 攀 何曉英

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

急性腦梗死(ACI)由于神經元的不可再生特性，決定了腦梗死具有極高的致殘率和復發(fā)率，給社會和家庭帶來沉重負擔，因此對腦梗死高?；颊咴缙陬A測及發(fā)生腦梗死后早期積極搶救缺血半暗帶，恢復腦細胞供血以減緩腦細胞損傷，提高患者的臨床救治率極為重要。研究發(fā)現，血小板活化、凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)失衡是腦血栓形成的主要原因〔1，2〕。P-選擇素(CD62p)可反映血小板活化狀態(tài)的水平；而D-二聚體(D-D)是反映血栓形成和纖溶系統(tǒng)激活高特異性的明確標志，有助于血栓形成及溶栓治療的監(jiān)測。本研究探討D-D、CD62p聯(lián)合檢測對ACI的病情程度及預后判斷的價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2015年2月至2016年2月在西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經內科住院的發(fā)病在24 h內ACI患者258例作為腦梗死組，其中男138例，女120例，年齡45～82歲，平均(68.78±9.72)歲。其中合并高血壓88例，糖尿病62例，有吸煙史171例，飲酒史109例，高同型半胱氨酸(Hcy)46例，高血漿纖維蛋白原(Fg)38例。入選病例均符合1995年第四次全國腦血管病會議制定的診斷標準〔3〕，依據血液學檢測、影像學及心臟檢查的診斷結果進行比較類肝素藥物治療急性缺血性腦卒中試驗分型(TOAST)并經2名研究者進行一致性認定，納入病因確定為動脈粥樣硬化血栓形成的病例，同時排除椎-基底動脈系統(tǒng)閉塞引起的腦梗死，慢性阻塞性肺病、缺血性心臟病者、風濕性心臟病、先天性心臟病、細菌性心內膜炎及房顫、自身免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、感染和其他嚴重內科疾病(如肺栓塞、靜脈竇血栓、深靜脈血栓等)及女性有服用雌激素史者?；颊呷朐汉螅X梗死組根據改良愛丁堡斯堪的那維亞評分標準〔3〕分為3個亞組：輕度腦梗死(≤15分)組90例；中度腦梗死(16～30分)組88例；重度腦梗死(31～45分)組80例。選取本院同期門診健康檢查者為對照組，共80例，其中男12例，女8例，年齡46～81歲，平均(63.85±10.34)歲。同時在發(fā)病12個月時進行Barthel指數(BI)評分，將BI≥95分為預后良好、BI<95分為預后不良的分界點，再將 BI轉換為二分類變量(殘疾與否)〔4〕。

1.2研究方法 標本采集及測定方法：所有檢測對象于入院24 h內晨起后空腹采集肘前靜脈血3 ml兩管，其中乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管分離提取血漿，不加抗凝劑管分離提取血清，置于-20℃冰箱內儲存。采用流式細胞儀檢測血清中CD62p水平(流式細胞儀為美國應用生物系統(tǒng)公司；試劑盒為上海軒昊科技公司，按照說明書操作)。采用磁珠法檢測血漿中D-D含量(正常值：0～1 μg/ml)。

1.3隨訪 對患者進行定期隨訪，以門診或電話形式進行，隨訪時間為6～24個月，平均12個月。主要觀察終點事件指標為死亡、病殘或復發(fā)性腦卒中事件。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗，ANOVA分析，LSD-t法及Logistic回歸分析，并繪制受試者工作特征(ROC)曲線計算曲線下面積(AUC)。

2 結 果

2.1各組外周血D-D、CD62p水平比較 腦梗死組D-D〔(2.59±0.85)ng/L〕、CD62p水平〔(27.78±7.79)ng/L〕均較對照組明顯升高(P<0.05)；且重度腦梗死組較中度、輕度腦梗死組比較及中度腦梗死組與輕度腦梗死組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2外周血D-D、CD62p、一般臨床資料與ACI患者預后的關系 隨訪期間發(fā)生終點事件情況：15例(5.8%)死亡，98例(37.9%)病殘，89例(34.5%)發(fā)生復發(fā)性腦卒中事件。以隨訪期間觀察到的終點事件為因變量，D-D、CD62p、一般臨床資料為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示吸煙史、D-D、CD62p均為預后不良的獨立預測因素，見表2。

表1 各組外周血D-D、CD62p水平比較

與對照組比較:1)P<0.05；與輕度腦梗死組比較:2)P<0.05

表2 Logistic回歸模型分析外周血D-D、CD62p及臨床資料與急性腦梗死預后之間的關系

Hcy為血同型半胱氨酸；Fg為血漿纖維蛋白原

2.3外周血D-D聯(lián)合CD62p檢測對終點事件的預測價值分析 D-D、CD62p聯(lián)合檢測對終點事件的AUC為0.835、敏感性為83.4%、特異性為86.5%，均高于兩項單獨檢測(P<0.05)，見表3及圖1。

表3 外周血D-D、CD62p檢測對終點事件的預測價值

圖1 外周血D-D、CD62p的檢測對預測終點事件的ROC曲線

3 討 論

腦梗死TOAST病因分型中絕大部分為動脈粥樣硬化〔4〕，其病理基礎是血小板。研究發(fā)現血小板活化與血栓的發(fā)生發(fā)展有著密切關系〔5，6〕，腦梗死就是在動脈硬化斑塊的基礎上，由于血流動力學或血液內容物發(fā)生變化等原因使血小板活化加劇，形成血小板-纖維蛋白原血栓，進而堵塞血管造成梗死〔7〕。

各種原因導致受損血管壁發(fā)生收縮改變了局部的血流動力學特征，進而導致血小板在血漿血管性血友病因子(vWF)的作用下黏附于暴露的內皮下組織上，黏附的血小板受到內皮細胞釋放的膠原或凝血酶等物質的刺激發(fā)生形態(tài)改變，進一步發(fā)生釋放反應及花生四烯酸代謝。由釋放反應分泌釋放的二磷酸腺苷(ADP)及花生四烯酸代謝形成血栓烷A2均可激活細胞內通路使得Ca離子流動導致血小板與纖維蛋白發(fā)生橋聯(lián)作用而出現聚集現象，最終Fg參與聚集形成血栓，而血小板在此過程中發(fā)生黏附-變形-釋放-聚集的反應就是血小板的活化反應〔8〕。正因為血小板活化具有如此重要的作用，本研究遂據此觀察以期發(fā)現能夠預測病情程度及預后的新途徑〔9〕。

CD62p是分布在靜止性血小板內α顆粒上的一種糖蛋白，當血小板活化后，α顆粒迅速與血小板膜融合并釋放，使得CD62p重新分布于血小板表面〔10〕。研究發(fā)現在血小板活化10 min后即達到濃度高峰，因此其可作為評價血小板活化狀態(tài)及血栓形成的特異標志物。Okada等〔11〕使用小鼠和狒狒建立腦缺血模型，發(fā)現在腦缺血1 h，CD62p表達增加，8～24 h達到高峰，持續(xù)3～5 d，而Huang等〔12〕通動態(tài)檢測ACI患者CD62p其結果與Okada等〔11〕基本吻合。Cha等〔13〕對45例ACI患者觀察表明，CD62p上調與ACI患者臨床惡化程度有關。此外，ACI發(fā)生時往往合并纖溶系統(tǒng)功能失調或障礙，D-D是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產物，外周血D-D升高提示體內發(fā)性纖溶活性的增強。研究發(fā)現當體內血栓形成后D-D才會在血漿中增高，因此它可以作為診斷血栓形成的特異分子標志〔14〕，已經有研究顯示其與冠心病的發(fā)病和復發(fā)相關，而且與腦的靜脈竇血栓相關〔15〕。

本研究表明CD62p、D-D可以作為ACI血栓形成的標志性指標，與其他相關實驗結論吻合〔16～18〕，同時提示在臨床溶栓時可動態(tài)監(jiān)測D-D、CD62p的水平可以評判血栓融通與否；本研究結果表明血小板活化程度越高，血小板黏附、聚集的能力越強，越易于形成動脈血栓造成局部腦組織血液供應中斷形成梗死灶；本研究ROC曲線分析結果與其他學者研究結論吻合〔19〕。因此，ACI患者外周血D-D聯(lián)合CD62p 檢測及時、方便、經濟，能早期評估ACI患者危險分層及預后，對預防病情加重，積極采取治療措施，改善預后有重要臨床意義。然而本研究所收集的病例樣本量小，且未能動態(tài)監(jiān)測，有待進一步完善。