李勝春 郭紹紅

(南京明基醫(yī)院普外科 南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院，南京 210019)

美國胃腸病學(xué)協(xié)會關(guān)于急性憩室炎的指南將急性憩室炎定義為單個或多個憩室有臨床證據(jù)的肉眼可見的炎癥[1]。由于癥狀相似，臨床上盲腸憩室炎極易誤診為急性闌尾炎，如單純行闌尾切除，非但不能緩解癥狀，而且延誤治療，導(dǎo)致憩室穿孔、腹膜炎等并發(fā)癥。我院2009年9月～2018年3月共行闌尾炎手術(shù)389例，其中5例術(shù)中確診為盲腸憩室炎，現(xiàn)將診治體會報道如下。

1 臨床資料

例1，男，43歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛6 h”2013年2月入院。疼痛呈持續(xù)性，可忍，無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉等不適。查體右下腹麥?zhǔn)宵c明顯壓痛，輕度反跳痛，無明顯肌緊張。B超示右下腹闌尾區(qū)見長約62 mm，寬約15 mm條管回聲，管壁厚約2.2 mm，管內(nèi)透聲可，考慮闌尾炎。闌尾CT示回盲部似見增粗闌尾，直徑約16 mm，密度欠均，部分與鄰近小腸分界不清，周圍脂肪間隙清楚。血常規(guī)白細(xì)胞12.89×109/L，中性粒細(xì)胞80.8%。入院診斷急性闌尾炎。入院40 h行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。術(shù)中見盲腸前壁直徑約2.5 cm向外突出之隆起(圖1A)，表面充血水腫，觸之稍硬，未見壞疽穿孔，考慮盲腸憩室炎。闌尾直徑約1.2 cm，表面充血水腫，未見膿苔，無壞疽穿孔。將盲腸憩室內(nèi)翻，3-0可吸收線在其周圍漿肌層“8”字縫合，包埋盲腸憩室(圖1B)。切除闌尾。術(shù)后病理示急性單純性闌尾炎。術(shù)后8天痊愈出院。術(shù)后隨訪5年無復(fù)發(fā)。

例2，男，32歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛48 h”2013年10月入院。疼痛呈持續(xù)性隱痛，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉等不適，體溫37.2 ℃。查體右上腹及右下腹明顯壓痛，輕度反跳痛及肌緊張。B超示右下腹腸管蠕動增強，回聲紊亂，見少許游離液性暗區(qū)。血常規(guī)白細(xì)胞17.48×109/L，中性粒細(xì)胞83.7%。入院診斷急性闌尾炎。入院3 h行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。因腹腔鏡下操作困難，中轉(zhuǎn)開腹，探查見闌尾外觀無異常，盲腸內(nèi)側(cè)回腸上方有一較大腸脂垂樣組織與系膜相連，明顯水腫，大小約4 cm×2.5 cm，切開水腫的腸脂垂見其中部有一直徑約3 mm的管道通入盲腸內(nèi)(圖2)，診斷為盲腸憩室炎。將憩室切除，斷端用3-0絲線間斷縫合3針，并間斷漿肌層包埋縫合。與家屬溝通后未切除闌尾。術(shù)中留置盆腔引流管一根，術(shù)后3天拔除。術(shù)后病理：(盲腸憩室周圍炎性組織)鏡下見少量盲腸黏膜和多量肌肉脂肪組織化膿性炎。術(shù)后13天痊愈出院。術(shù)后隨訪4年無復(fù)發(fā)。

例3，男，28歲，因“右下腹痛36 h”2016年4月入院。疼痛呈持續(xù)性隱痛，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉。查體右下腹麥?zhǔn)宵c明顯壓痛，輕度反跳痛，無腹肌緊張。B超示右下腹闌尾區(qū)探及迂曲條狀低回聲區(qū)，邊界尚清，橫斷面大小為16 mm×13 mm，其周圍組織回聲增強，未見明顯游離液性暗區(qū)，診斷提示闌尾炎。血常規(guī)白細(xì)胞10.84×109/L，中性粒細(xì)胞82.0%。入院診斷急性闌尾炎。入院5 h行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。術(shù)中見盲腸前壁偏中線側(cè)有一大小約5 cm×4 cm×4 cm炎性腫物，表面見膿苔，局部壞疽發(fā)黑，闌尾無充血水腫，無增粗。行腹腔鏡下盲腸憩室切除+闌尾切除術(shù)，分離盲腸炎性腫物直至根部，見其根部直徑約8 mm，蒂樣結(jié)構(gòu)與盲腸壁相連，3-0可吸收線套扎后切除腫物。術(shù)中留置右髂窩引流管一根，術(shù)后3天拔除。術(shù)后病理示：回盲部憩室伴化膿性炎(圖3)，憩室壁大部化膿壞死，炎性肉芽組織形成；急性單純性闌尾炎。術(shù)后7天痊愈出院。術(shù)后隨訪2年無復(fù)發(fā)。

例4，女，34歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛20 h”2017年8月入院。疼痛呈持續(xù)性隱痛，伴發(fā)熱，最高38.5 ℃，無惡心、嘔吐等不適。查體右下腹麥?zhǔn)宵c明顯壓痛，輕度反跳痛，無明顯肌緊張。B超示右下腹闌尾區(qū)迂曲條狀低回聲，邊界尚清，橫斷面大小為15 mm×14 mm，其周圍組織回聲增強，提示闌尾炎。血常規(guī)白細(xì)胞13.64×109/L，中性粒細(xì)胞74.8%。入院診斷急性闌尾炎。入院5 h行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。術(shù)中見闌尾外觀無異常，盲腸內(nèi)側(cè)與回腸交界處可見一直徑約3 cm高約2 cm隆起，基底寬，質(zhì)稍硬，考慮盲腸憩室炎(圖4)。LigaSure及電凝鉤交替應(yīng)用，于憩室根部將其漿肌層切除，顯露憩室黏膜層，可見一直徑約1 cm高約1.2 cm囊袋樣結(jié)構(gòu)，完整，無破裂，將憩室黏膜層完全內(nèi)翻，3-0可吸收線于內(nèi)翻周圍盲腸漿肌層連續(xù)縫合，包埋滿意。切除闌尾。術(shù)中留置盆腔引流管一根，術(shù)后4天拔除。術(shù)后病理示憩室壁化膿性炎，壞死，炎性肉芽組織形成，伴纖維組織增生；急性單純性闌尾炎。術(shù)后8天痊愈出院。術(shù)后隨訪10個月無復(fù)發(fā)。

例5，男，26歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛10 h”2018年3月入院。疼痛呈持續(xù)性隱痛，伴發(fā)熱，最高38 ℃，無惡心、嘔吐、腹瀉等不適。查體右下腹麥?zhǔn)宵c明顯壓痛、反跳痛，無明顯肌緊張。闌尾CT示回盲部脂肪間隙模糊，見多發(fā)淋巴結(jié)，較大約7 mm，闌尾結(jié)構(gòu)顯示不清，呈團塊狀改變，內(nèi)見糞石，未見明確游離氣泡影，提示急性闌尾炎改變。血常規(guī)白細(xì)胞14.98×109/L，中性粒細(xì)胞81.1%。入院診斷急性闌尾炎。入院5 h行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。術(shù)中見闌尾外觀無異常，盲腸內(nèi)側(cè)近回盲瓣處可見直徑約3 cm炎性包塊，水腫明顯，中央似可見暗黑色壞死表現(xiàn)，結(jié)合術(shù)前CT，考慮盲腸憩室炎伴糞石梗阻。游離盲腸憩室，打開憩室側(cè)壁，見憩室內(nèi)有一糞石15 mm×8 mm×8 mm，取出糞石，用LigaSure將憩室沿頸部切除，兩側(cè)切緣對攏，Endo-GIA(45-3.5 mm)閉合開口并切除多余盲腸壁，3-0可吸收倒刺線連續(xù)漿肌層縫合加強。與家屬溝通后未切除闌尾。術(shù)中留置盆腔引流管一根，術(shù)后7天拔除。術(shù)后病理示盲腸憩室黏膜中度急慢性炎，局部糜爛、化膿、壞死，間質(zhì)水腫，血管擴張充血，局灶淋巴組織增生；腸周脂肪組織化膿、壞死，伴膿腫形成，并見淋巴結(jié)3枚示淋巴組織反應(yīng)性增生；結(jié)合臨床，符合憩室合并化膿性炎改變(圖5)，但不排除穿孔可能。術(shù)后9天痊愈出院。術(shù)后隨訪3個月無復(fù)發(fā)。

圖1 例1術(shù)中所見，A為盲腸憩室，B為盲腸憩室全層內(nèi)翻縫合后 圖2 例2術(shù)中所見，血管鉗插入處為盲腸憩室 圖3 例3術(shù)后病理鏡下：憩室壁見大量中性粒細(xì)胞浸潤，伴壞死，診斷回盲部憩室伴化膿性炎(HE染色 ×100) 圖4 例4術(shù)中所見與周圍粘連分離后的盲腸憩室 圖5 例5術(shù)后病理鏡下：黏膜中度急慢性炎，局部糜爛、化膿、壞死，憩室周圍脂肪組織化膿、壞死，伴膿腫形成，符合憩室合并化膿性炎改變(HE染色 ×100)

2 討論

因盲腸憩室多位于右下腹，且急性盲腸憩室炎無論從癥狀、腹部體征均與急性闌尾炎表現(xiàn)相似，因此常被誤診為急性闌尾炎。Chou等[2]報道對右下腹痛模糊不清者，超聲檢查診斷盲腸憩室炎的敏感性為91.3%(21/23)，特異性為99.8%(597/598)，總體診斷正確率為99.5%(618/621)。但臨床中盲腸憩室炎被誤診為急性闌尾炎的病例并不少見。Abogunrin等[3]認(rèn)為增強CT敏感性更高，比超聲檢查更有優(yōu)勢。即使是CT平掃，許多研究也表明其在盲腸憩室炎與急性闌尾炎的鑒別中也有98%敏感性和特異性[2,4]。問題是當(dāng)患者被診斷為闌尾炎時，醫(yī)生往往不會再進行CT平掃或增強檢查，常被誤診為急性闌尾炎而行手術(shù)。Fang等[5]報道術(shù)前誤診率在70%左右。慶幸的是腹腔鏡闌尾手術(shù)已在大多數(shù)醫(yī)院常規(guī)開展，往往因術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾外觀正常，盲腸有異常隆起而確診為急性盲腸憩室炎，故雖術(shù)前誤診，但仍有可能術(shù)中做出正確診斷而予以正確治療。文獻報道術(shù)中正確診斷率為65%～89%[6～8]。Telem等[9]報道每300例被當(dāng)作闌尾炎手術(shù)的患者中就有1例為盲腸憩室炎。本組5例誤診病例中，3例術(shù)前僅行闌尾B超檢查，因受患者進食、肥胖及B超檢查者經(jīng)驗等原因影響，均誤診為闌尾炎。其余2例，1例同時行B超、CT檢查，1例直接行CT檢查,但1例因憩室較小與闌尾炎性增粗表現(xiàn)類似，1例將憩室內(nèi)糞石考慮為闌尾內(nèi)糞石，術(shù)前均誤診為急性闌尾炎。雖然鋇灌腸及結(jié)腸鏡檢查對盲腸憩室診斷率較高，但因患者腹痛急性發(fā)作期，術(shù)前往往不適合檢查，因初步診斷為急性闌尾炎，也不會因鑒別診斷而進行此項檢查。憩室炎緩解后復(fù)查結(jié)腸鏡檢查，結(jié)直腸癌的發(fā)現(xiàn)率約15‰[10]。因此，對非手術(shù)治療的憩室炎，我們建議憩室炎癥狀緩解4～8周后常規(guī)復(fù)查結(jié)腸鏡，以排除惡性病變可能。

單純依賴癥狀、體征及B超、腹部CT等檢查，不能完全排除盲腸憩室炎的可能，往往需術(shù)中仔細(xì)探查回盲部以減少誤診率。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的成熟和發(fā)展，診斷性腹腔鏡探查對于提高確診率，減少病情延誤有重要價值[11]。盲腸憩室與闌尾位置較近，憩室炎癥往往波及闌尾，造成盲腸憩室炎合并急性闌尾炎，若憩室炎癥時間較長，闌尾也可有急性炎癥表現(xiàn)，此時若因慣性思維，術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾有明顯炎癥符合術(shù)前診斷而單純行闌尾切除，不進行全面探查，就會遺漏對盲腸憩室炎的處理，術(shù)后腹痛癥狀不緩解。因此，在行腹腔鏡闌尾切除術(shù)時，不能單純追求手術(shù)速度將術(shù)中探查流于形式或僅局限于探查闌尾本身，除了要常規(guī)探查肝、膽、胃腸等主要器官外，對于易誤診為闌尾炎的器官或組織，特別是回盲部，一定要仔細(xì)探查。對于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)的盲腸憩室炎，無論是單純性憩室炎還是合并膿腫、穿孔、瘺、結(jié)腸梗阻的復(fù)雜性憩室炎，我們都建議手術(shù)治療。初次發(fā)作保守治療康復(fù)的憩室炎復(fù)發(fā)率為15%～30%[12～14]。術(shù)中確診為急性闌尾炎同時發(fā)現(xiàn)無炎癥的盲腸憩室，因為只有約4%的急性發(fā)作概率[15]，我們認(rèn)為可以僅行闌尾切除術(shù)，憩室不予處理，術(shù)后定期檢查及隨訪。

對于需要手術(shù)的盲腸憩室，具體手術(shù)方式不可一概而論，可視術(shù)中情況及術(shù)者經(jīng)驗、習(xí)慣而定。本組5例中，1例因憩室較大而中轉(zhuǎn)開腹切除，2例分別在腹腔鏡下用切割閉合器(Endo-GIA 45-3.5 mm)切除憩室和套扎器(3-0可吸收線)套扎切除，1例憩室漿肌層切除后黏膜內(nèi)翻縫合，1例憩室全層內(nèi)翻縫合，均痊愈出院，隨訪至2018年6月均無復(fù)發(fā)。此外，高陽等[16]報道對1例盲腸糞石嵌頓性憩室炎行內(nèi)鏡下糞石取出，術(shù)后抗感染治療并痊愈出院，對于年老體弱不能耐受較大手術(shù)者，提供了治療思路。Chou等[2]依據(jù)憩室炎癥程度將盲腸憩室炎分為四級：1級，單純憩室炎癥；2級，形成盲腸炎性腫塊；3級，憩室周圍形成局限性膿腫或瘺；4級，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎或游離穿孔。1～2級僅行單純憩室切除已經(jīng)足夠；3～4級推薦行右半結(jié)腸切除[2,17]。當(dāng)然，這只是針對術(shù)中已確診為盲腸憩室炎的患者。若術(shù)中無法完全排除回盲部腫瘤，可取部分組織送術(shù)中快速病理明確診斷。對于無法行快速病理檢查或快速病理不能完全排除惡性可能時，可取得患者家屬同意后行右半結(jié)腸切除術(shù)。美國胃腸病協(xié)會關(guān)于憩室炎的指南中建議，選擇性的預(yù)防性結(jié)腸切除在每一個病例都要個體化對待[1]。因此不能盲目擴大手術(shù)切除范圍。對于部分較大憩室，定性比較明確但炎癥較重時，單純行憩室切除往往較困難，且術(shù)后并發(fā)腸漏或腸狹窄的機率較高，經(jīng)驗豐富的醫(yī)師可行回盲部切除甚至右半結(jié)腸切除，因急診手術(shù)往往沒有做術(shù)前腸道準(zhǔn)備，對糞便較多者可行術(shù)中結(jié)腸灌洗清潔腸道，隨著加速康復(fù)外科理念推廣，即使不能術(shù)中腸道灌洗，對于結(jié)腸糞便較少者亦可考慮行回腸結(jié)腸一期吻合術(shù)。對于憩室穿孔致彌漫性腹膜炎或高齡、營養(yǎng)狀況差、身體一般情況不佳、合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病者，一期吻合術(shù)后腸漏風(fēng)險相對增高，加做預(yù)防性回腸造瘺亦不失為一種安全手術(shù)方式。Hot等[18]推薦對腸壁炎癥較重、組織比較脆弱者行憩室單純切除后盲腸管狀造瘺，以預(yù)防盲腸漏。對于是否一并切除闌尾，我們認(rèn)為，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾合并急性炎癥，建議一并切除，以減少術(shù)后再發(fā)急性闌尾炎的概率。本組5例中3例一并行闌尾切除，2例因闌尾無炎癥且患者家屬要求保留，講明風(fēng)險取得其同意后未予切除。

綜上所述，盲腸憩室炎無明顯特征性的臨床表現(xiàn)，因急腹癥就診時往往誤診為急性闌尾炎，因此在手術(shù)探查時一定要想到盲腸憩室炎可能，仔細(xì)探查，以減少臨床誤診率。