王俊彬 劉繼先 李 灼 蘇文杰 葉藝旺

(北京大學深圳醫(yī)院胸外科，深圳 518000)

目前，胸腔鏡下行胸交感神經(jīng)鏈切斷術主要是使用5 mm胸腔鏡、3 mm胸腔鏡經(jīng)腋下切口，也有使用5 mm胸腔鏡經(jīng)乳暈切口。在熟練掌握上述技術的基礎上，2016 年6 月～2018年2月我們采用3 mm胸腔鏡聯(lián)合2 mm免trocar電凝鉤經(jīng)乳暈切口行胸交感神經(jīng)鏈切斷術18例，手術效果滿意，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，均為男性。年齡16～37歲，平均21.8歲。手汗合并腳汗7例，手汗合并腋汗6例，單純手汗5例。按照Lai等[1]手汗癥分級標準將手汗癥分為3級：輕度，手掌出汗增多、潮濕，但不能打濕手帕；中度，手掌出汗明顯增多，能濕透一塊手帕，本組15例；重度，手掌大量出汗，呈滴水狀，本組3例。術前均排除甲亢等繼發(fā)性多汗癥。術前胸片或胸部CT均未見異常。

原發(fā)性手汗癥(primary hyperhidrosis，PH)的診斷標準主要參考2004年美國皮膚病協(xié)會Hornberge等[2]專家協(xié)作小組制定的標準，即無明顯誘因肉眼可見汗腺分泌亢進持續(xù)6個月以上，并符合以下2項即可診斷： ①雙側(cè)出汗部位對稱；②1周至少發(fā)作1次；③發(fā)病年齡<25歲；④有陽性家族史；⑤睡眠時無多汗；⑥影響日常的工作生活。

病例選擇標準：①男性PH，術前排除甲亢等繼發(fā)性多汗癥；②無胸部手術病史，術前胸片或胸部CT未見異常。

1.2 方法

全麻，單腔氣管插管。取45°半坐位。術區(qū)皮膚常規(guī)消毒及鋪無菌巾。囑麻醉師小潮氣量通氣，潮氣量為200～300 ml。取右側(cè)乳暈外側(cè)緣長約3 mm，trocar置入胸腔，置入30°胸腔鏡(3 mm)，見圖1。接氣腹機，往胸腔內(nèi)持續(xù)吹入CO2，流量為3 L/min，維持8～ 10 mm Hg胸內(nèi)壓，經(jīng)右側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)緣做2 mm切口，置入免trocar電凝鉤。探查，如見胸腔內(nèi)粘連，使用電凝鉤松解粘連，充分暴露，確認第3、4肋交感神經(jīng)鏈(簡稱T3、T4)所在位置，電鉤橫斷T3、T4，并分別向內(nèi)、外側(cè)電烙1、2 cm，測手溫上升1 ℃以上。退出電鉤，停氣腹，將連接trocar的負壓吸引器接氣腹管，腔鏡下見肺完全復張后緩慢拔出3 mm胸腔鏡及trocar，5-0絲線1針縫合切口；同樣方法行左側(cè)交感神經(jīng)鏈切斷。

1.3 療效標準

通過門診、微信、電話隨訪等形式，了解患者術后手汗的緩解情況、術后代償性出汗情況、有無其他并發(fā)癥、手術切口恢復情況。有效標準：術后雙側(cè)手掌停止出汗，轉(zhuǎn)為溫暖干燥狀，持續(xù)1周以上為有效[3]。代償性出汗分級標準[1]：輕度，軀體出汗偏多，內(nèi)衣干燥；中度，出汗偶浸濕內(nèi)衣，尚可忍受；重度，軀體大量出汗?jié)裢竷?nèi)衣，嚴重影響日常生活。

2 結(jié)果

18 例順利完成手術，術中未出現(xiàn)大出血，無中轉(zhuǎn)開胸。手術時間20～58 min，平均29.4 min。出血量2～5 ml，平均2.3 ml。術后住院1～3 d，平均1.3 d。術后18例手汗癥狀均消失，無心律失常，無Horner綜合征。12 例出現(xiàn)輕度代償性出汗，其中后背6例，前胸4例，大腿內(nèi)側(cè)2例，均可忍受。術后3例氣胸(肺部壓縮量分別為5%、10%、20%)，2例少量胸腔積液，均未行胸腔穿刺治療，觀察2周后門診復查胸片，氣胸及胸腔積液均完全吸收。13 例術后第1天切口感覺異常，無須服用止痛藥；5例切口輕度疼痛，服用洛芬待因片后癥狀緩解(圖2)。18例術后通過電話、微信隨訪1～19個月，平均11.5月，均達到有效標準，未出現(xiàn)中重度代償性出汗，切口甲級愈合，無乳頭、乳暈變形，無感覺異常，切口隱蔽，不易察覺。

圖1 3 mm trocar、3 mm針式胸腔鏡、2 mm免trocar電凝鉤 圖2 手術切口情況

3 討論

PH是指手部汗腺分泌異常亢進，與外界環(huán)境溫度高低無關，發(fā)病機制較復雜，目前認為與植物神經(jīng)功能紊亂有關，人群中患病率為 0.5%～3.0%[4]。胸交感神經(jīng)切斷術是目前治療手汗癥惟一有效且持久的方法[5],隱蔽切口更能進一步滿足患者的美容要求，增加患者對手術的滿意度[6]。隨著手術器械日益精細，手術技術日益成熟以及患者對美容微創(chuàng)的更高要求，胸腔鏡交感神經(jīng)鏈切斷術治療手汗癥也越來越微創(chuàng)。切口從腋下三孔發(fā)展到腋下兩孔、腋下單孔，切口部位從腋下切口發(fā)展到乳暈切口。涂遠榮等[7]2011 年報道經(jīng)乳暈做1 cm切口行交感神經(jīng)鏈切斷術，張小川等[8]2013年對部分手術操作做了改良，使用5 mm胸腔鏡經(jīng)乳暈做7 mm切口行交感神經(jīng)鏈切斷術。手術器械的發(fā)展同樣推動著技術的進步。在原有10、5 mm胸腔鏡的基礎上，開發(fā)了3 mm針式胸腔鏡，并應用于臨床。蔡小碧等[9]在2011 年1 月～2012 年6 月使用3 mm針式胸腔鏡經(jīng)腋下行交感神經(jīng)鏈切斷術，取得較好的效果。

3 mm針式胸腔鏡聯(lián)合2 mm免trocar電凝鉤經(jīng)乳暈切口行胸交感神經(jīng)鏈切斷術經(jīng)驗如下。①手術體位的選擇。手術選擇雙上臂外展，45°半坐位，人工氣胸輔助的體位。該體位患者后背無須墊硅膠墊，術中不需要搖床，利用重力使雙上肺下墜，結(jié)合人工氣胸能達到很好的暴露效果。45°半坐位穩(wěn)定性、舒適性較好。這種體位較腋下切口體位省去術前墊硅膠墊、術中搖床的步驟，體位的擺放更加簡便，節(jié)省時間。②人工氣胸的應用。胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術中使用人工氣胸具有術野顯露好、手術時間短的優(yōu)點[10]。單純45°半坐位并不能很好地暴露術野,人工氣胸可以使肺組織充分壓縮，從而獲得清晰的術野，為手術操作提供便利，縮短手術時間。③切口的選擇及3 mm胸腔鏡和2 mm免trocar電凝鉤的聯(lián)合使用。手術切口位于乳暈的內(nèi)外側(cè)緣。在乳暈外側(cè)緣做3 mm切口，3 mm trocar穿刺進入胸腔，胸腔鏡進入胸腔內(nèi)探查，如果粘連嚴重則需要改變術式。如果胸腔內(nèi)未見嚴重粘連，trocar接氣腹管連接氣體管，注入CO2。在乳暈內(nèi)側(cè)緣做2 mm切口，免trocar電凝鉤從乳暈內(nèi)側(cè)緣垂直進入胸腔，左側(cè)胸腔穿刺位較接近心包、主動脈弓，因此，穿刺時動作應輕柔，盡量垂直胸壁進入胸腔，進入胸腔后通過胸腔鏡盡快找到電凝鉤，明確T3、T4的解剖位置，行T3、T4烙斷。單一部位交感神經(jīng)鏈切斷術效果確切，術后代償性多汗的發(fā)生率更低[11]。雖行T3、T4同時烙斷，但18 例均未出現(xiàn)中重度代償性出汗，該術式的優(yōu)點主要體現(xiàn)在：①現(xiàn)乳暈切口主流是單孔，但單孔操作容易出現(xiàn)器械交叉，給手術操作帶來不便。我們切口選擇在乳暈的內(nèi)外側(cè)緣，減少器械“打架”的幾率，使手術更加流暢。②乳暈切口的術野較腋下切口更直觀、清晰，更便于術者操作。手術切口在乳暈范圍內(nèi)，恢復后瘢痕不易察覺。③相比10、5 mm胸腔鏡，3 mm針式胸腔鏡對肌層損傷更小，肌層滲血更少，切口更加微創(chuàng)。免trocar電凝鉤直徑約2 mm，較普通電凝鉤更精細，并且自帶穿刺器，無須trocar便能直接穿刺入胸腔內(nèi)，操作方便，創(chuàng)傷小，穿刺切口無須縫合。④3 mm胸腔鏡患者術后切口主要以感覺異常、輕度疼痛為主，未出現(xiàn)中重度疼痛。我們把3 mm針式胸腔鏡、2 mm免trocar電凝鉤、經(jīng)乳暈切口這幾要素進行整合，使該手術更加微創(chuàng)，更符合患者對美觀的追求。④排氣方法的改良。既往的排氣方法是往切口內(nèi)置軟引流管進入胸腔，接負壓吸引，見軟引流管凹陷后拔出軟管[8]。我們也使用過該排氣方法，但發(fā)現(xiàn)排氣不夠確切，容易因軟引流管引流口貼壁后出現(xiàn)誤判，且排氣時間長。我們對排氣方法進行改良，負壓吸引器直接連接trocar的接氣腹管，囑麻醉師鼓肺，胸腔鏡直視肺部復張，見肺完全復張后緩慢退出胸腔鏡，拔除trocar。改良后的排氣方法，排氣效果確切，排氣速度快。⑤切口的處理。切口使用5-0絲線1針全程縫合，切口恢復后瘢痕小、美觀，患者滿意度高。我們曾使用3-0絲線縫合，但瘢痕相對5-0絲線縫合大。由于手術切口小，我們嘗試過不縫合，切口亦能愈合，但切口美觀情況不如5-0絲線縫合。

目前，該術式的不足主要體現(xiàn)在2個方面。一方面，手術切口小，胸腔屬于相對封閉狀態(tài)，電凝鉤電凝后產(chǎn)生的煙霧無法及時排出，影響手術野。我們的解決方案是：①電凝盡量確切，減少煙霧的形成；②可適時停止進氣，經(jīng)trocar接氣腹管負壓吸出煙霧。另一方面，該術式對患者選擇性較高，不適合女性患者。因為女性患者乳腺組織豐富，經(jīng)乳暈切口進入胸腔路徑長，損傷大，易出血，故不適用。對女性患者可行第3肋間乳腺外緣腋下小切口，切口隱蔽于腋窩皮膚皺褶處，瘢痕也不明顯[6]。

綜上所述，3 mm針式胸腔鏡聯(lián)合2 mm免trocar電凝鉤經(jīng)乳暈切口行胸交感神經(jīng)鏈切斷術治療男性患者手汗癥治療效果良好，安全，創(chuàng)傷小，手術時間短，手術切口隱蔽，符合微創(chuàng)及美學要求，具有可行性。但是由于本研究病例數(shù)有限，隨訪時間較短，該結(jié)論有待進一步論證。