顧鑫瑾 陳光耀 許新民 井元恒 陳 贏

(寧波市鄞州人民醫(yī)院泌尿外科，寧波 315100)

復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石具有結(jié)石負(fù)荷較大、梗阻時(shí)間較長(zhǎng)、輸尿管息肉形成、輸尿管狹窄扭曲及腎盂出現(xiàn)中度以上積水等病理特征，以往采用傳統(tǒng)開放手術(shù)，現(xiàn)逐漸被微創(chuàng)內(nèi)鏡腔鏡技術(shù)替代[1，2]。目前，復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的治療方法包括輸尿管硬鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy，URL)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL)、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLUL)等，但各自存在優(yōu)缺點(diǎn)，如何選擇合適的手術(shù)方法仍需行進(jìn)一步探究。本文回顧性分析我院2016年1月～2017年8月2種方法治療單側(cè)復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石70例，其中RLUL 35例(RLUL組)，F(xiàn)URL 35例(FURL組)，比較2種方法治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究70例，均有腰背部脹痛或腎絞痛癥狀，手術(shù)方式由患者及其家屬在術(shù)前充分知情告知后自行選擇，RLUL組35例，F(xiàn)URL組35例。所有患者術(shù)前常規(guī)接受泌尿系超聲、CT，必要時(shí)行KUB、IVP、逆行尿路造影以明確診斷。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[2]：①泌尿系超聲或CT提示患腎盂分離>30 mm，或靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)提示造影劑無法通過結(jié)石部位；②結(jié)石最大橫徑>8 mm或單側(cè)輸尿管內(nèi)多發(fā)結(jié)石≥2枚；③結(jié)石嵌頓在輸尿管內(nèi)超過8周；④結(jié)石或其以下輸尿管內(nèi)存在息肉或纖維結(jié)締組織或肉芽組織包繞；⑤結(jié)石以下輸尿管發(fā)生扭曲或狹窄。符合兩項(xiàng)及以上者，定義為復(fù)雜性輸尿管結(jié)石。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能障礙，手術(shù)耐受差；②存在嚴(yán)重的全身出血性疾??；③泌尿道感染暫未控制；④嚴(yán)重的尿道或輸尿管狹窄使腔內(nèi)手術(shù)無法進(jìn)行；⑤髖關(guān)節(jié)疾患致截石位擺放困難。

表1 2組一般資料比較

*偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

1.2 方法

RLUL組：術(shù)前留置導(dǎo)尿，氣管插管全麻。取90°健側(cè)臥位，抬高腰段。常規(guī)消毒皮膚，在腋中線髂嵴上2 cm處(A點(diǎn))沿皮紋方向作一長(zhǎng)2 cm切口，用大彎血管鉗自皮下、肌層至腰背筋膜作鈍性分離，伸入手指推開后腹膜，置入自制氣囊后，注入300～500 ml氣體并維持3～5 min，放出氣體，建立后腹膜操作間隙。然后分別在腋前線及肋緣下(B點(diǎn))做0.5 cm切口，腋后線及第12肋緣下方(C點(diǎn))做2 cm切口，將trocar置入切口，并置入操作器械，沿腰大肌前緣向內(nèi)側(cè)游離找到輸尿管，并游離出輸尿管，找到結(jié)石部位，并用內(nèi)藏式切開刀將此處輸尿管作縱行切開，將結(jié)石完整取出，于管腔內(nèi)置入F6輸尿管支架，用4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口3～4針，留置后腹膜引流管后縫合切口。

FURL組：氣管插管全身麻醉。取截石位。經(jīng)尿道插入輸尿管硬鏡，置入斑馬導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲插入軟鏡鞘至腎盂處，將停留在輸尿管的結(jié)石推入腎盂和上盞，用鈥激光將結(jié)石粉碎至3 mm以下，結(jié)合使用取石網(wǎng)籃盡量取凈腎盂內(nèi)殘余較大結(jié)石，剩余碎片結(jié)石等待自行排出，置入F6輸尿管支架后常規(guī)留置導(dǎo)尿。若輸尿管狹窄或扭曲較大，軟鏡鞘無法順利置入，留置F6輸尿管支架，術(shù)后行體外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)輔助治療或2周后再行二期手術(shù)。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防抗感染，術(shù)后第2天復(fù)查KUB明確是否殘留較大結(jié)石及輸尿管支架位置情況。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(以手術(shù)記錄單為準(zhǔn))、住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn):一般情況良好，沒有需要住院處理的并發(fā)癥)、住院費(fèi)用、一次性結(jié)石清除率(根據(jù)《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南2014版》[3]，術(shù)后4、8周復(fù)查尿路平片，若無結(jié)石殘留或結(jié)石直徑≤4 mm的臨床無意義殘石，判定為結(jié)石清除成功)、術(shù)后并發(fā)癥情況。置管4～6周后拔出輸尿管支架并復(fù)查KUB或雙腎CT平掃評(píng)估結(jié)石清除率及輸尿管狹窄情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組手術(shù)均成功，均未出現(xiàn)嚴(yán)重的周圍臟器損傷及大出血，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。FURL組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于RLUL組(P=0.000)，但2組住院費(fèi)用、一次性結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。FURL組術(shù)后發(fā)熱2例(體溫≥38.0 ℃)，敏感抗生素治療后好轉(zhuǎn)，無膿毒血癥、嚴(yán)重血尿等并發(fā)癥。RLUL組術(shù)后漏尿3例，發(fā)生率8.6%(3/35)：1例術(shù)后出現(xiàn)輕微的乳糜性腹膜后引流液，經(jīng)低脂飲食1周后乳糜漏消失；2例延長(zhǎng)后腹膜引流管及F6輸尿管支架拔管時(shí)間，分別在4、5周后漏尿好轉(zhuǎn)。FURL組3例部分較大結(jié)石上移至腎下盞，術(shù)后行ESWL輔助治療，2例治愈，1例術(shù)后再次行輸尿管軟鏡手術(shù)；6例部分殘留結(jié)石<3 mm轉(zhuǎn)移至腎盂內(nèi)，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)門診復(fù)查尿路平片，判定為結(jié)石成功清除。RLUL組結(jié)石均被完整取出。所有患者術(shù)后腎積水明顯減輕，47例臨床癥狀緩解，23例臨床癥狀消失。57例術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，其中RLUL組隨訪27例，隨訪時(shí)間(6.0±2.9)月，F(xiàn)URL組隨訪30例，隨訪時(shí)間(7.2±3.2)月，均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)及輸尿管狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

3 討論

復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石一直是臨床治療的難點(diǎn)之一，由于結(jié)石負(fù)荷較大、嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致結(jié)石與管壁粘連明顯或管壁形成息肉包裹結(jié)石，且結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管常存在狹窄甚至迂曲。因此，如何選擇合適的治療方案仍存有爭(zhēng)議[1]。ESWL具有非侵入性及并發(fā)癥較少的優(yōu)點(diǎn)，常作為患者治療的首選方案，但ESWL僅適用于單純性輸尿管結(jié)石、結(jié)石負(fù)荷≤1.0 cm、結(jié)石嵌頓時(shí)間短、結(jié)石周圍無息肉包裹及輸尿管迂曲狹窄者[4]。URL作為處理輸尿管結(jié)石的常用術(shù)式，易引起輸尿管損傷甚至撕脫、置鏡失敗及結(jié)石上移等問題，手術(shù)中轉(zhuǎn)率最高，需要考慮結(jié)石條件及術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。若腎皮質(zhì)較薄(超聲下<1 cm)、腎積水嚴(yán)重(超聲下>3 cm)，選擇MPCNL較為安全，反之，則易在經(jīng)腎通道構(gòu)建和碎石過程中引發(fā)大量出血，選擇RLUL較MPCNL更加安全[5]。

本研究FURL組較RLUL組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，原因如下：①術(shù)者應(yīng)具備嫻熟的輸尿管硬鏡技術(shù)后才開始輸尿管軟鏡的操作學(xué)習(xí)，因此，學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富，才能從容應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。②體外研究表明[6]術(shù)中灌注壓力>35 mm Hg會(huì)引發(fā)持續(xù)性腎盂-靜脈及淋巴管反流，當(dāng)尿路感染或沖洗液溫度過高，即使壓力較低也會(huì)產(chǎn)生反流，因此，需要縮短手術(shù)時(shí)間及降低沖洗壓力。③鈥激光碎石效率高，對(duì)絕大多數(shù)質(zhì)硬結(jié)石均能在短時(shí)間內(nèi)被粉碎至5 mm左右。④輸尿管軟鏡購置費(fèi)用昂貴，損壞后維修頻繁且費(fèi)用較高，同時(shí)維修時(shí)間較長(zhǎng)[7]，為減少對(duì)輸尿管軟鏡的損耗，術(shù)者應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間。RLUL組費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)的原因主要在于術(shù)者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，包括尋找輸尿管及結(jié)石、切開縫合輸尿管、放置雙J管,改進(jìn)方法：①尋找輸尿管是RLUL手術(shù)的關(guān)鍵，我們以腰大肌外緣、腎下極和后腹膜交界線為標(biāo)示向腹側(cè)推進(jìn)0.5～1.0 cm即可找到腎下極及輸尿管上段，類似董永超等[8]以腰大肌外緣或白色肌腱為解剖標(biāo)志尋找腎下極和輸尿管。②判斷結(jié)石部位：術(shù)前根據(jù)影像資料對(duì)結(jié)石部位進(jìn)行初步判斷；術(shù)中鏡下辨認(rèn)結(jié)石梗阻部位，病變處輸尿管表現(xiàn)為膨出且周圍粘連，近腎段積水?dāng)U張，遠(yuǎn)端正?；蚬芮凰?，也可用分離鉗觸及疑似病變處。③輸尿管切口選擇在結(jié)石部位上2/3處，此處輸尿管擴(kuò)張最明顯[9]，由近端向遠(yuǎn)端全層切開，避免術(shù)后狹窄；同時(shí)保證切口長(zhǎng)度的適宜，便于結(jié)石能完整取出。④切口縫合時(shí)用4-0可吸收帶針線行邊距2 mm、針距3 mm間斷全層縫合[10]。⑤雙J管必須充分伸直及放置安全，本研究均采用腹腔鏡下順行法置管，即將導(dǎo)絲置入輸尿管切口送至膀胱端，用兩把分離鉗以“一夾一送”的手法交替推送，直至支架近端抵達(dá)輸尿管切口后再抽出導(dǎo)絲，將支架送至腎盂后捋直。此外，結(jié)石上移后會(huì)對(duì)手術(shù)時(shí)間產(chǎn)生影響。FURL組：若結(jié)石位于輸尿管內(nèi)取頭高腳低位，盡量減少灌注液的流量和壓力。若結(jié)石上移至腎盂取頭低腳高位，使結(jié)石在重力作用下進(jìn)入腎上、中盞，便于碎石。改進(jìn)方法：①改變體位及光纖角度，或托起患側(cè)腰部，改變腎臟角度；②用取石網(wǎng)籃取出或?qū)⒔Y(jié)石移至合適位置再碎石；③利用水壓改變結(jié)石位置。RLUL組：①由于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石常常嵌頓在輸尿管腔內(nèi)，故無須刻意固定結(jié)石；②近腎端輸尿管內(nèi)壓力較大，結(jié)石顆粒會(huì)隨尿液從輸尿管切口沖出，近腎端管腔較大便于取出殘石；③可用無損傷血管夾預(yù)先夾閉結(jié)石上段輸尿管，以免觸碰結(jié)石使其滑入腎盂。You等[11]在RLUL中同時(shí)應(yīng)用輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石，獲得更好的治療效果。由于后腹膜空間狹小，不僅要求術(shù)者掌握熟練的腔鏡手術(shù)技巧，也要求持鏡助手積極配合，從而縮短手術(shù)時(shí)間。

FURL組較RLUL組術(shù)后住院時(shí)間短，主要與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。FURL組術(shù)后近期并發(fā)癥包括血尿、肋腹部疼痛、發(fā)熱、輸尿管損傷等。發(fā)熱原因包括術(shù)前泌尿道感染或腎積膿、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)及沖水壓力過大。復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者由于長(zhǎng)期的慢性疼痛導(dǎo)致機(jī)體耐受性及免疫力下降，加上手術(shù)的創(chuàng)傷刺激和術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，使術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他輸尿管結(jié)石患者，發(fā)生率約為8.95%[12]。FURL組2例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，發(fā)生率5.7%(2/35)。處理：根據(jù)術(shù)前尿培養(yǎng)及藥敏選用抗生素，控制泌尿道感染；術(shù)中若發(fā)現(xiàn)梗阻上段尿液渾濁，考慮膿尿可能，應(yīng)及時(shí)留樣送檢；盡量減少手術(shù)時(shí)間，降低沖水壓力；定期復(fù)查尿培養(yǎng)及藥敏。結(jié)石殘留處理：術(shù)后即刻聯(lián)合ESWL，可以取得更好的治療效果[13，14]；若ESWL碎石效果不佳，再考慮術(shù)后1～2周行二期FURL。RLUL組術(shù)后并發(fā)癥主要與術(shù)后輸尿管是否狹窄或漏尿有關(guān)。RLUL組3例術(shù)后漏尿，其中1例術(shù)后出現(xiàn)輕微的乳糜性腹膜后引流液，原因：①術(shù)者腹腔鏡下輸尿管間斷縫合技術(shù)欠佳。②腹腔鏡下雙J管放置位置或方法是否得當(dāng)[15]，雙J管近腎端位于輸尿管切口下方易引起漏尿。處理：術(shù)后常規(guī)行KUB檢查，若位置欠佳，重新調(diào)整或更換雙J管；若位置正常，只需保持引流管及尿管通暢，漏尿一般會(huì)自行好轉(zhuǎn)。③鈍性分離淋巴束過于粗暴是導(dǎo)致術(shù)后乳糜性腹膜后引流液的主要原因。改進(jìn)：當(dāng)鈍性分離淋巴束阻力較大時(shí)，改用凝固效果更佳的能量源行銳性分離，并用Hem-o-lok夾閉淋巴管后再離斷[16]。④采用低脂飲食，術(shù)后1周乳糜漏一般可自行消失。本研究隨訪3～12個(gè)月，均未發(fā)生術(shù)后輸尿管狹窄。Hu等[17]報(bào)道URL與RLUL術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率分別是2.5%和2.0%，并提出在術(shù)后輸尿管狹窄形成風(fēng)險(xiǎn)上兩者并無顯著差異。即使出現(xiàn)狹窄，也可借助內(nèi)鏡腔鏡等微創(chuàng)術(shù)式進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)定期隨訪觀察[7]。諸多文獻(xiàn)[8，10，17]報(bào)道RLUL術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于FURL，但本研究2組并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著差異(χ2=0.000,P=1.000)。

總之，RLUL與FURL均適用于單側(cè)復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的治療，F(xiàn)URL在手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)上更優(yōu)于RLUL。若術(shù)者技術(shù)水平及熟練程度提高后，兩者可能在臨床療效方面并無差別。本研究的不足之處在于例數(shù)較少。目前，國(guó)內(nèi)輸尿管軟鏡制造技術(shù)較為落后，購買及維修費(fèi)用高昂，無法在臨床上進(jìn)行大規(guī)模的推廣應(yīng)用。相信在不久的將來，隨著科技水平的不斷提高，F(xiàn)URL將會(huì)成為復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的常規(guī)治療方案。