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        MSCT下左心房CTA檢查在心房顫動射頻消融術(shù)前的評估價(jià)值

        2018-12-26 01:25:06
        關(guān)鍵詞:走形心耳肺靜脈

        心房顫動(atrial fibrillation,AF)最常見的表現(xiàn)為持續(xù)性心律失常,其維持機(jī)制尚不明確[1]。調(diào)查顯示,國內(nèi)心房顫動的患病率為0.61%[2]。AF病人常伴隨左心室收縮功能異常和充血性心力衰竭,另外受血液瘀滯、心房收縮異常等影響,出現(xiàn)體循環(huán)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較大。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)是臨床治療心房顫動的有效手段,可通過阻斷肺靜脈內(nèi)異位興奮灶和心房之間電學(xué)聯(lián)系消除心房顫動,然而,該手術(shù)需在心房內(nèi)和(或)肺靜脈近心端進(jìn)行各種精細(xì)操作,術(shù)前明確左心房及肺靜脈的結(jié)構(gòu)和定位,對手術(shù)方式選擇、提高手術(shù)成功率、術(shù)后療效隨訪有重要意義[3]。16層螺旋CT(MSCT)具有掃描時(shí)間短、分辨率高、三維掃描、無創(chuàng)等優(yōu)勢,可完整構(gòu)建肺靜脈和左心房的形態(tài)結(jié)構(gòu),可為心房顫動病人診斷及治療提供豐富信息。本研究分析MSCT技術(shù)下行左心房CT血管成像(CTA)對心房顫動病人左心房及肺靜脈形態(tài)學(xué)及解剖變異的顯示情況,探討左心房CTA在心房顫動病人射頻消融術(shù)前的評估價(jià)值。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選取2016年12月—2017年5月心內(nèi)科及心胸外科AF擬行射頻消融術(shù)的住院病人50例,其中男37例,女13例;年齡60歲~81歲(69.42歲±3.04歲);其中持續(xù)性AF 11例,陣發(fā)性AF 39例。

        1.2 檢查方法 所有受檢者均采用PHILIPS 64層螺旋CT機(jī)進(jìn)行左心房CTA掃描,取仰臥位,腳先進(jìn),掃描范圍自氣管分叉處至心底部膈肌水平,主肺動脈窗取適當(dāng)位置標(biāo)志感興趣區(qū)(ROI),一般設(shè)定在左冠狀動脈開口偏上的主動脈內(nèi)。經(jīng)肘靜脈注射非離子型造影對比劑(歐乃派300 mgI/mL或優(yōu)維顯300 mgI/mL)800 mL~1 000 mL,注射速率為4 mL/s~5 mL/s,生理鹽水10 mL~20 mL。后置門控進(jìn)行心臟掃描,自動監(jiān)測掃描范圍內(nèi)的CT值進(jìn)行自動觸發(fā)增強(qiáng)掃描,掃描參數(shù):管電壓120 kV,管電流400 mAs,重建層間距0.75 mm,達(dá)到閾值曝光10 s后自動掃描。

        1.3 圖像處理 自動重建收縮期和舒張期薄層圖像,用心臟專用軟件包進(jìn)行容積再現(xiàn)(VR)、多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)等圖像后處理。觀察左心房形態(tài)(隆起型、平坦型、凹陷型)、肺靜脈的形態(tài)、肺靜脈分支數(shù)及走形、肺靜脈開口情況;再進(jìn)行冠狀位和矢狀位的三維重建,測量左心房容積、肺靜脈開口與水平面縮成角度、鄰近肺靜脈間的距離等。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 左心房頂部形態(tài)分析 AF病人左心房頂部形態(tài)以平坦型為主[31例(62%)],明顯高于隆起型[19例(38.0%)]與凹陷型(0例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。左心房容積為61 mm3~85 mm3(72.94 mm3±4.59 mm3)。

        2.2 肺靜脈數(shù)量分析 50例AF病人均可清晰顯示肺靜脈支數(shù),其中41例雙側(cè)肺靜脈均為2支,占82%。其余9例存在變異,其中4例左肺靜脈1支、右肺靜脈2支;4例右肺靜脈3支、左肺靜脈2支;1例左肺靜脈1支、右肺靜脈3支。

        2.3 肺靜脈管徑及開口角度的最大徑比較 AF病人左、右上肺靜脈最大徑和開口角度均大于左、右下肺靜脈,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

        表1 肺靜脈管徑的最大徑及開口角度比較(±s)

        2.4 左、右肺靜脈間距和左心耳開口與左上肺靜脈開口的距離及關(guān)系 AF病人仿真血管內(nèi)窺鏡(VIE)圖像均可清晰顯示左、右肺靜脈間距和左心耳開口與左上肺靜脈開口的距離及關(guān)系。左側(cè)肺靜脈間距為2.10 mm~12.00 mm(5.19 mm±2.30 mm);右肺靜脈間距為2.20 mm~9.165 mm(7.55 mm±3.18 mm);左心耳開口與左上肺靜脈開口的距離為1.50 mm~10.10 mm(4.68 mm±0.22 mm)。25例(50.0%)左心耳開口與左上肺靜脈開口位于同一水平線,19例(38.0%)略高于左上肺靜脈開口,6例(12.0%)略低于左上肺靜脈開口。

        3 討 論

        射頻消融術(shù)是臨床治療AF的主要方法之一[4],術(shù)前了解肺靜脈的走形、肺靜脈口直徑、各肺靜脈的關(guān)系、左心房形態(tài)等尤為重要。有研究指出,術(shù)前對左心房及肺靜脈形態(tài)特征與解剖結(jié)構(gòu)的細(xì)致觀察是射頻消融術(shù)成功的關(guān)鍵,有利于減少圍術(shù)期并發(fā)癥[5]。

        以往臨床常采用食管超聲心動圖檢查,是目前公認(rèn)檢測心房血栓最準(zhǔn)確的手段。然而,該檢查方式為有創(chuàng)、半介入檢查,且無法提供足夠的三維解剖信息,局限其臨床應(yīng)用。隨著CT技術(shù)的發(fā)展,MSCT逐漸用于心房顫動射頻消融術(shù)前檢查中,應(yīng)用心電門控技術(shù)進(jìn)行,5 s內(nèi)完成心臟掃描,掃描時(shí)間短,且能消除呼吸和心跳偽影,圖像分辨率高;有強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù),可通過對圖像進(jìn)行VR、MPR、CPR等后處理,從平面角度和三維顯示觀察左心房、肺靜脈形態(tài)及結(jié)構(gòu),了解肺靜脈與左心耳的關(guān)系、肺靜脈大小、肺靜脈開口之間的關(guān)系,指導(dǎo)射頻消融治療[6-7]。

        左心房不僅是肺靜脈回流血液的“儲存器”,還是肺靜脈與左心室內(nèi)血液流動的橋梁,AF發(fā)生易致心房和心室功能異常,隨著時(shí)間延長,可能導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)重構(gòu),表現(xiàn)為左心房容積增大及功能下降等。有研究指出,左心房的增大,部分可能出現(xiàn)左心房頂部隆起,導(dǎo)管消融行至左心房頂部時(shí)容易脫落,影響治療效果[8]。本研究中,左心房頂部隆起率為38.0%,臨床醫(yī)師應(yīng)警惕該類病人消融至左心房房頂時(shí)出現(xiàn)脫落或消融環(huán)在左心房頂部出現(xiàn)缺口。AF病人左心房容積為(72.94±4.59)mm3,考慮與AF引起心房甚至整個(gè)心臟重構(gòu),導(dǎo)致左心房內(nèi)徑增大,進(jìn)而引起左房容積擴(kuò)大有關(guān)。羅田田等[9]指出AF病人發(fā)病后左心房內(nèi)徑、容積增大,經(jīng)射頻消融術(shù)治療后1個(gè)月,均較術(shù)前減小(P<0.05)。

        肺靜脈在AF觸發(fā)和驅(qū)動中起重要作用,大部分陣發(fā)性AF起源于肺靜脈,且是AF維持的重要來源[10]。正常情況下,人體包括4支肺靜脈,即左上、左下、右上、右下肺靜脈,其中上肺靜脈斜向尾端向左心房匯聚,下肺靜脈近乎水平入左心房,70%的人群符合這種標(biāo)準(zhǔn)的肺靜脈解剖,然而,臨床中發(fā)現(xiàn)少數(shù)人有3支或5支肺靜脈。本研究中,50例AF病人中,9例存在肺靜脈變異,其中4例左肺靜脈變異,4例右肺靜脈變異,1例雙側(cè)變異。但也有資料顯示,肺靜脈變異較為常見[11],AF病人與非AF病人肺動脈變異是否存在差異還有待進(jìn)一步分析。且AF病人左、右上肺靜脈最大徑、開口角度均高于左、右下肺靜脈,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),該結(jié)果主要與肺靜脈走行有關(guān),上肺靜脈走形多陡峭,而下肺靜脈走形多平直,提示射頻消融術(shù)中上、下肺靜脈應(yīng)用不同的電極導(dǎo)管固定。左心耳開口與左上肺靜脈的距離與手術(shù)難度密切相關(guān),兩者距離較小的病人手術(shù)難度相對較大。本研究中,左心耳開口與左上肺靜脈開口的距離為(4.68±0.22)mm,分析左心耳開口與左上肺靜脈開口關(guān)系,發(fā)現(xiàn)19例(38%)病人左心耳開口略高于左上肺靜脈開口,6例(12%)病人略低于左上肺靜脈開口,應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。

        綜上所述,MSCT技術(shù)下CTA具有無創(chuàng)、重復(fù)檢查、掃描時(shí)間短、強(qiáng)大的后處理技術(shù)等特點(diǎn),能準(zhǔn)確評估左心房、肺動脈形態(tài),肺靜脈開口及角度的大小、走形方向與左心耳開口的關(guān)系等解剖學(xué)信息,可為射頻消融提供準(zhǔn)確定位,可作為術(shù)前常規(guī)檢查方式。本研究納入樣本量較小,有待進(jìn)行大范圍、前瞻性研究,提高研究結(jié)果的客觀性;且未與正常人群對比,了解AF病人左心房形態(tài)、肺靜脈解剖變異與正常人群的差異,有待進(jìn)一步完善。

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