，

主動脈夾層是臨床非常嚴重的一種心血管疾病，若病人沒有得到及時的治療，48 h病死率為50%，6個月的病死率為90%[1-2]。主動脈壁內(nèi)血腫(aortic intramural hematoma，AIH)被視為不典型的主動脈夾層，其屬于一種主動脈肌層變異，指血腫與主動脈管腔之間不存在真、假腔，主動脈壁中層血管滋養(yǎng)血管破裂出血而不伴內(nèi)膜撕裂[3-4]。主動脈夾層與主動脈壁內(nèi)血腫的表現(xiàn)比較類似，多伴有銳痛、撕裂樣痛、呼吸困難等癥狀，在臨床上通過體征與癥狀難以鑒別?，F(xiàn)階段，影像學(xué)檢查方法越來越先進，在檢查主動脈疾病方面發(fā)揮了巨大作用，尤其是臨床上廣泛應(yīng)用的MRI、CT等技術(shù)，提升了醫(yī)學(xué)界對主動脈壁內(nèi)血腫和主動脈夾層的認識[5-7]。核磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)具有檢查時間短、無創(chuàng)傷、可獲得血管外結(jié)構(gòu)的信息等特點，能夠顯示主動脈的狹窄程度、管壁斑塊及其成分和范圍，特別是可以進行定量判斷，有利于進行疾病的臨床鑒別診斷[8-10]。本研究探討了MRA鑒別主動脈夾層與主動脈壁內(nèi)血腫的準確性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年5月—2017年2月到我院就診的92例急性主動脈疾病病人為研究對象。其中男60例，女32例；年齡28歲～79歲(53.23歲±2.89歲)；體重指數(shù)23.56 kg/m2±1.09 kg/m2；舒張壓96.33 mmHg±12.52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；收縮壓140.59 mmHg±24.11 mmHg；合并疾?。汗谛牟?3例，高血壓22例，糖尿病9例。納入標準：臨床表現(xiàn)為胸痛、心源性休克、呼吸困難等癥狀者；通過病人的既往史、臨床癥狀、體征判斷為急性主動脈疾??；發(fā)病到入院時間≤24 h；伴有血壓升高、心電圖表現(xiàn)異常；病人知情同意本研究。排除標準：存在嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤；妊娠與哺乳期；精神疾病。本研究得到倫理委員會審批通過。

1.2 檢查方法 全部病人均完成MRA檢查，采用Philips 3.0T核磁共振成像掃描儀。病人取仰臥位，首先采用自旋回波序列掃描，使用軸位T1加權(quán)，矩陣160×256，視野400 mm×400 mm，TR 660 ms，TE 20 ms，間隔5 mm，層厚10 mm；矢狀位T1加權(quán)像，矩陣160×256，視野400 mm×450 mm，TR 480 ms，TE 20 ms，層厚10 mm，間隔1 mm。在血管成像增強掃描中，采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.5 mL/s注射速率單相團注碘海醇50 mL～70 mL，掃描參數(shù)：TE 12 ms，TR 25 ms，矩陣128×256，視野350 mm×350 mm，翻轉(zhuǎn)角30°或 60°，層厚8 mm，采取無間隔掃描。

1.3 觀察指標 由兩名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生查閱影像資料，詳細觀察主動脈的影像學(xué)特征、受累部位等情況。如有異議，協(xié)商后達成一致意見。主動脈壁增厚診斷標準：主動脈的管壁呈現(xiàn)環(huán)形或新月形，顯示有條狀內(nèi)膜片，壁厚大于5 mm，并沿著主動脈的長軸延伸，內(nèi)緣與外緣光整。主動脈夾層診斷標準：主動脈管壁呈現(xiàn)環(huán)形或新月形者，無條狀內(nèi)膜片，主動脈真或假雙腔影像形成者可確診，血管成像增強掃描病灶未發(fā)生明顯強化。主動脈彈性測定：將所有MRA原始圖像數(shù)據(jù)輸入配套的MRI工作站進行數(shù)據(jù)分析，測量出主動脈興趣層面的動脈可擴張度(AD)和動脈順應(yīng)性(AC)。

2 結(jié) 果

2.1 MRA影像學(xué)特征 所有病人均見主動脈管壁增厚[5 mm～21 mm(14.13 mm±2.49 mm)]。MRA判斷為主動脈壁增厚(增厚組)62例，主動脈夾層(夾層組)30例。

2.2 增厚組與夾層組臨床資料比較 兩組性別、年齡、體重指數(shù)、血壓與合并疾病等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 增厚組與夾層組臨床資料比較

2.3 增厚組與夾層組主動脈彈性指標比較 夾層組AD值、AC值均低于增厚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示：主動脈夾層與AD值、AC值呈正相關(guān)(r值分別為0.422，0.398；P<0.05)。

表2 增厚組與夾層組主動脈彈性指標比較(±s)

2.4 診斷準確性比較 92例病人中，手術(shù)病理結(jié)果判斷為主動脈壁增厚60例，主動脈夾層32例；MRA鑒別診斷主動脈夾層與主動脈壁內(nèi)血腫的敏感性與特異性分別為96.8%和100.0%。詳見表3。

表3 MRA鑒別診斷主動脈夾層與主動脈壁內(nèi)血腫的敏感性與特異性 例

2.5 典型病例

病人，男，60歲，2015年2月1日因胸部疼痛不適來我院就診，既往有高血壓病史6年，血壓最高達240/130 mmHg，間斷口服降壓藥物，查胸部CT：胸主動脈內(nèi)膜鈣化內(nèi)移，可見半月形等密度影；進一步行MR檢查。初步診斷為主動脈壁內(nèi)血腫，給予嗎啡肌內(nèi)注射及降壓、降心率治療，癥狀未得到緩解。進行外科手術(shù)治療，確診為主動脈夾層。MR檢查結(jié)果見圖1～圖3。

圖1 MRI軸位T1加權(quán)

圖2 MRI矢狀位T1加權(quán)

圖3 MRI血管成像增強

3 討 論

在人體解剖結(jié)構(gòu)中，主動脈是人體最為重要的血管，直接承受來自心臟搏動所帶來的壓力。急性主動脈疾病包括主動脈夾層、主動脈壁內(nèi)血腫等[11]。主動脈壁內(nèi)血腫是指主動脈中膜外層出血，多認為是由主動脈滋養(yǎng)血管破裂導(dǎo)致。主動脈夾層是臨床常見急癥之一，是因血管破裂而引起，如果得不到及時有效的治療，容易導(dǎo)致死亡[12]。主動脈夾層的臨床表現(xiàn)取決于主動脈管壁內(nèi)膜發(fā)生撕裂的部位，主要表現(xiàn)為下腹部疼痛或下肢疼痛、嚴重呼吸困難等[13]。

主動脈壁內(nèi)血腫可繼發(fā)于主動脈穿透性潰瘍，潰瘍可穿透內(nèi)層彈性層進入中層，即形成主動脈血腫。與主動脈夾層不同的是，主動脈壁內(nèi)血腫沒有夾層瓣膜，但是通過臨床癥狀、體征診斷的效果一直不高[14]。有研究指出，多層螺旋CT血管成像可以明確診斷主動脈壁內(nèi)血腫，有著極高的準確度，但是也有一定的漏診率[15]。MRA主要優(yōu)勢是無電離輻射，軟組織分辨力高，可以對主動脈疾病進行臨床鑒別。本研究顯示，所有病人均見主動脈管壁增厚[5 mm～21 mm(14.13 mm±2.49 mm)]。MRA判斷為主動脈壁增厚62例，主動脈夾層30例。MRA對主動脈壁內(nèi)血腫的診斷具有一定價值，偶爾可顯示中等信號強度的內(nèi)膜片影，其典型表現(xiàn)是主動脈壁呈新月或環(huán)形增厚，沿主動脈長軸延伸。MRA不但可以掃描出急性主動脈夾層的范圍與部位，還可以準確測量出主動脈的管壁厚度與真腔內(nèi)徑[16]。

主動脈彈性(aortic elasticity)指單位壓力作用下血管腔在體積、直徑以及橫截面積方面發(fā)生的變化，也是評價動脈管壁功能的一項主要參數(shù)，是誘發(fā)主動脈疾病和導(dǎo)致死亡的重要危險因素之一[17]。動脈彈性因血管內(nèi)壓力改變而造成血管的容積發(fā)生變化，跟管壁硬度與管腔大小有關(guān)。AD值、AC值可分別反映動脈管腔彈性及管壁彈性，以完成對主動脈彈性的測定[18]。本研究顯示夾層組病人的AD值、AC值明顯低于增厚組。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示主動脈夾層與AD值、AC值呈正相關(guān)(r分別為0.422，0.398；P<0.05)。MRA的應(yīng)用可以很大程度上降低心率因素對獲得圖像質(zhì)量的影響，能夠清晰獲得并重建主動脈的時相圖，從而對主動脈彈性指標進行更為準確的測量[19]。及早發(fā)現(xiàn)動脈血管功能改變，對于開展治療及預(yù)后十分有利，有助于控制與延緩主動脈夾層的發(fā)生與發(fā)展。

本研究顯示MRA鑒別診斷主動脈夾層與主動脈壁內(nèi)血腫的敏感性與特異性分別為96.8%和100.0%。MRA可以多方位成像，明確夾層隔膜情況，對真假腔也能夠做出準確判斷，從而使醫(yī)生進行明確診斷。但MRA也有其局限性，其對主動脈瓣功能以及遠端破口的顯示還有一定的缺陷[20-21]。

MRA鑒別主動脈夾層與主動脈壁內(nèi)血腫有很好的敏感性與特異性，能通過判定主動脈彈性情況反映病人的病情，有很好的診斷應(yīng)用價值。