劉海燕 劉 杰 宋 健 王 姜 肖海燕 徐 鋒

河北滄州市人民醫(yī)院呼吸科，河北滄州 061000

超聲支氣管鏡引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）是肺癌分期判斷，以及不明原因肺門縱膈淋巴結(jié)腫大、鄰近支氣管氣管病變、縱膈腫瘤診斷的常用技術(shù)[1-2]。亦有研究將EBUS-TBNA用于菌陰肺結(jié)核的診斷，并發(fā)現(xiàn)EBUS-TBNA能夠?yàn)榉谓Y(jié)核的早期診治提供可靠參考[3]。本研究分析了EBUS-TBNA診斷包括肺結(jié)核在內(nèi)的縱膈及肺部病變的診斷效能，并觀察其安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014年8月至2017年10月期間經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)原因不明的縱膈、肺部淋巴結(jié)腫大或縱膈占位病變，且縱膈占位或腫大淋巴結(jié)最長徑≥1.0 cm，擬于我院接受EBUSTBNA檢查患者152例。152例患者中，男93例，女59例，年齡35～78歲，平均（56.41±11.83）歲，臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、氣短122例，體檢發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變或縱膈淋巴結(jié)腫大19例，聲音嘶啞6例，口腔糜爛、皮疹5例。

1.2 EBUS-TBNA檢查

患者取仰臥位或半臥位，以2%利多卡因吸入10～20 min行局部麻醉，術(shù)中適時(shí)追加咪唑安定及芬太尼，同時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3～5 L/min，穿刺過程中持續(xù)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度及血壓。先行常規(guī)支氣管鏡檢查，于氣管及支氣管腔內(nèi)進(jìn)一步麻醉并清除分泌物、觀察管腔內(nèi)情況，而后置入安裝好水囊的BF TYPE UC260FW超聲支氣管鏡（日本Olympus公司），經(jīng)鼻腔或口腔插入支氣管鏡至穿刺點(diǎn)附近，超聲下觀察縱膈及肺門淋巴結(jié)或縱膈旁肺部病變的大小、形態(tài)，并通過彩色多普勒觀察病灶及其周圍血流分布。對于直徑≥5 mm的淋巴結(jié)及肺部病變行穿刺針吸活檢，穿刺位點(diǎn)包括2R、2L、3R、4R、4L、7、11R、11L及肺部病變組織等[4]。穿刺針長度2～3 cm，將穿刺針鞘推至鏡下可視彎月樣，于超聲引導(dǎo)下將穿刺針迅速穿入病灶內(nèi)，拔出針芯，使用Vaclok注射器負(fù)壓抽吸，反復(fù)抽動(dòng)穿刺針20～30次，關(guān)閉負(fù)壓，將穿刺針退回套管，拔出穿刺針，使用注射器、針芯將標(biāo)本條推出，置于10%甲醛溶液中，將細(xì)胞涂片以95%乙醇固定后送檢[5]。

1.3 分析方法

1.3.1 結(jié)果判斷 EBUS-TBNA穿刺取材成功標(biāo)準(zhǔn)為可獲得明確病理診斷或涂片內(nèi)可見大量淋巴細(xì)胞，穿刺涂片病理或組織學(xué)檢查可獲得明確良性或惡性病變診斷者，定義為明確診斷，取材不成功或病理檢查無法獲得明確診斷者，定義為未明確診斷[6]。未明確診斷者進(jìn)一步行開胸手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)或臨床隨訪獲取診斷結(jié)果。

1.3.2 診斷價(jià)值分析 以術(shù)后病理檢查、隨訪情況等最終診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析患者病理特點(diǎn)，并計(jì)算EBUSTBNA診斷縱膈及肺部病變的效能，計(jì)算公式[7]：靈敏度=真陽性/（真陽性＋假陰性）×100%；特異性=真陰性/（真陰性＋假陽性）×100%；陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性＋假陽性）×100%；陰性預(yù)測值=真陰性/（真陰性＋假陰性）×100%。

2 結(jié)果

2.1 穿刺結(jié)果

152例患者共接受EBUS-TBNA穿刺286次，平均每例穿刺1.88次，共269例次獲得組織學(xué)證據(jù)，其中217例次穿刺取材成功。

2.2 病理結(jié)果

EBUS-TBNA診斷結(jié)果示，惡性病變占71.71%（109/152），良性病變占 19.08%（29/152），其余 14例（9.21%）未能明確診斷，詳見表1。進(jìn)一步外科手術(shù)及臨床隨訪檢查示梭形細(xì)胞惡性腫瘤2例、結(jié)節(jié)病3例、呼吸道炭末沉著癥1例、左上肺硬化性血管瘤2例、結(jié)核3例、肺癌3例。

表1 152例患者EBUS-TBNA診斷結(jié)果（n/%）

2.3 診斷效能

以最終診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，EBUS-TBNA診斷縱膈及肺部病變的符合率為89.13%（123/138），其靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為90.52%（105/116）、81.82%（18/22）、96.33%（105/109）、62.07%（18/29），詳見表2。

表2 EBUS-TBNA診斷縱膈及肺部病變的效能分析

2.4 檢查安全性

EBUS-TBNA術(shù)后1例患者發(fā)生穿刺點(diǎn)出血，經(jīng)局部注射腎上腺素針劑后有效止血，少數(shù)患者可見痰中帶血，均未見氣胸、縱膈氣腫、縱膈大血管破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

EBUS-TBNA主要通過超聲支氣管鏡或超聲探頭通過氣管鏡進(jìn)入氣管、支氣管管腔，并在實(shí)時(shí)掃描獲取氣管、支氣管管壁各層次及周圍相鄰組織圖像的基礎(chǔ)上，借助專用穿刺針取得活檢標(biāo)本。得益于彩色能量多普勒在明確超聲波至運(yùn)動(dòng)物體間頻率變化方面的優(yōu)勢，靶目標(biāo)及其周圍血管可得到清晰顯示，故檢查期間能夠有效避免誤穿血管，保證穿刺安全性[8]。除此之外，EBUS-TBNA還擁有微創(chuàng)、操作便捷的特點(diǎn)[9]。

對于未侵犯氣管粘膜的縱膈及肺部病變而言，常規(guī)氣管活檢或刷檢往往無法取得陽性病理結(jié)果[10]，而本研究152例患者共獲取組織學(xué)證據(jù)269例次，其中217例穿刺取材成功，說明EBUS-TBNA能夠提高穿刺陽性率，有望取代創(chuàng)傷大、費(fèi)用高而檢查范圍相對較小的縱隔鏡、開胸檢查[11]。

以病理檢查、隨訪跟蹤結(jié)果為最終診斷標(biāo)準(zhǔn)，得出EBUS-TBNA診斷的符合率可達(dá)89.13%，且靈敏度、特異性均高達(dá)90.52%、81.82%。其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在常規(guī)TBNA常選用MW-319組織學(xué)穿刺活檢針，雖然可取得更大的組織塊，但難以適用于正常大小縱膈淋巴結(jié)的取材，而EBUS-TBNA能夠避免因隆突下血管變異較多所致誤穿血管，且對于遠(yuǎn)離氣管或支氣管的淋巴結(jié)及直徑＜1 cm或富含血管的及隨呼吸或血管搏動(dòng)運(yùn)動(dòng)的淋巴結(jié)，EBUS-TBNA操作取材更為方便、安全性更高[12-13]。EBUS-TBNA可為肺癌的分期判斷提供可靠參考，而準(zhǔn)確的淋巴結(jié)分期被認(rèn)為是指導(dǎo)肺癌患者預(yù)后判斷與臨床治療的重要基礎(chǔ)[14]。在肺部結(jié)節(jié)病的診斷中，非干酪樣壞死的類上皮樣肉芽腫是其主要病理學(xué)依據(jù)，同時(shí)需經(jīng)微生物檢測排除感染，操作較為繁瑣[15]；與之相比，超聲支氣管鏡可清晰獲取淋巴結(jié)影像特征及其與周邊組織的關(guān)系，并通過淋巴結(jié)直徑增大，以及淋巴結(jié)密度均勻、包膜完整、與周邊結(jié)構(gòu)邊界清晰等特征做出臨床判斷[16]。菌陰肺結(jié)核因其菌痰含量較少或肺內(nèi)病灶暫時(shí)未與引流支氣管相通，造成痰涂片無法檢出結(jié)核分枝桿菌[17]，通過EBUS-TBNA觀察淋巴結(jié)包膜不完整、邊界清晰等狀態(tài)，并結(jié)合多組淋巴結(jié)、多個(gè)高低回聲區(qū)的穿刺結(jié)果，亦可為結(jié)核病的診斷提供可靠參考。

除此之外，由于EBUS-TBNA僅需在氣管穿刺點(diǎn)留置直徑約1 mm的穿刺孔，其安全性亦值得肯定，本研究僅有1例患者發(fā)生術(shù)后穿刺點(diǎn)出血，且經(jīng)對癥處理后可有效控制，避免出血等并發(fā)癥，安全性高。

總體而言，EBUS-TBNA診斷縱膈及肺部病變的符合率、靈敏度及特異性均值得肯定，且其操作方便、創(chuàng)傷小、安全性高。由于EBUS-TBNA穿刺取材較少，大部分僅可取得細(xì)胞學(xué)結(jié)果，加之病理診斷水平的影響，均造成假陰性率升高、陰性預(yù)測值偏低[18]，說明該技術(shù)在診斷良性病變方面的作用稍顯不足。在今后的臨床實(shí)踐中，全面發(fā)揮EBUS-TBNA診斷惡性病變的高度敏感性、特異性，并探索其診斷良性病變的優(yōu)化思路，有望為縱膈及肺部病變的微創(chuàng)診斷提供更為可靠的參考。