朱志成 陳玉贊

摘 要：目的 探討鼻中隔矯正聯(lián)合篩前神經(jīng)射頻消融治療變應(yīng)性鼻炎伴鼻中隔偏曲的療效。方法 選取81例就診于我科的變應(yīng)性鼻炎伴鼻中隔偏曲患者，隨機(jī)分為對照組40例和治療組41例。對照組采用鼻中隔矯正術(shù)治療，治療組采用鼻中隔矯正聯(lián)合射頻消融治療。觀察兩組治療后3個(gè)月、6個(gè)月和1年的臨床療效以及并發(fā)癥情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)后3個(gè)月治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組患者術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年的治療總有效率分別為85.00%和82.50%，均高于對照組的63.41%和58.54%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)病例均未見鼻中隔穿孔、鼻腔粘連、下鼻甲萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 相對于單純鼻中隔矯正術(shù)，鼻中隔矯正聯(lián)合篩前神經(jīng)射頻消融治療變應(yīng)性鼻炎伴鼻中隔偏曲的遠(yuǎn)期療效明顯，安全性較高。

關(guān)鍵詞：變應(yīng)性鼻炎；鼻中隔偏曲；射頻消融

中圖分類號：R765.21 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.030

文章編號：1006-1959（2018）23-0111-03

Abstract：Objective To observe the curative effects of nasal septal reconstruction combined with radiofrequency ablation in treatment of allergic rhinitis patients with septal deviation. Methods 81 cases of moderate to severe AR patients with septal deviation were recruited and divided into control group（n=41） and observation group（n=40）.Patients in control group were treated with nasal septal reconstruction，while patients in observation group received nasal septal reconstruction combined with nervus ethmoidalis anterior under radiofrequency ablation.The curative effects were assessed at 3 months，6 months and 1 year after operation. Results 3 months later，there was no significant difference in the total effective rate between the two groups （P>0.05）. The total effective rate of treatment in the treatment group was 85.00% and 82.50% at 6 months and 1 year after operation， were higher than the control group of 63.41% and 58.54%， the difference was statistically significant （P<0.05）. No serious complications such as nasal septum perforation， nasal adhesions， and inferior turbinate atrophy were observed in the surgical cases. Conclusion Compared with simple nasal septum correction， the long-term effect of nasal septum correction combined with pre-screening nerve radiofrequency ablation for allergic rhinitis with nasal septum deviation is obvious and safe.

Key words：Allergic rhinitis；Nasal septal reconstruction；Radio frequency

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是耳鼻咽喉科最為常見的疾病之一。隨著工業(yè)化的不斷發(fā)展，AR發(fā)病率逐年上升，已成為危害公眾健康的常見疾病。流行病學(xué)研究顯示，AR的患病率為10%～30%[1]，國內(nèi)患病率的Meta分析結(jié)果顯示，國內(nèi)兒童AR患病率為15.79%，成人AR患病率為13.26%[2]，且近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢[3]。目前治療AR的主要方法包括變應(yīng)原回避、藥物治療、免疫治療和手術(shù)治療，對于伴有鼻中隔偏曲的AR患者，在予以系統(tǒng)內(nèi)科保守治療后，大部分患者療效較差，根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)及指南，如美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會2015年發(fā)布《變應(yīng)性鼻炎臨床實(shí)踐指南》指出，在評估可利用的有效證據(jù)和權(quán)衡各種AR的診斷和治療利弊的基礎(chǔ)上，對藥物治療無效又伴有鼻阻塞和下鼻甲肥大的AR患者，臨床醫(yī)師可以行下鼻甲縮小的手術(shù)（證據(jù)等級C）[4]。對于此類患者，行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT檢查常提示其伴有鼻中隔偏曲，我們根據(jù)指南及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，對該類伴有鼻中隔偏曲的AR患者，采用鼻中隔矯正聯(lián)合篩前神經(jīng)射頻消融術(shù)治療，術(shù)后隨訪1年，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月～2017年3月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院耳鼻喉科就診的伴有鼻中隔偏曲的AR患者81例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)。所有病例按入院先后隨機(jī)分為對照組和治療組。對照組41例中，男19例，女22例，年齡18～50歲，平均年齡（24.05±6.88）歲；病程2～13年，平均病程（4.65±2.52）年；術(shù)前總癥狀體征評分（27.19±4.88）分。治療組40例中，男22例，女18例，年齡18～52歲，平均年齡（23.75±7.82）歲；病程1～14年，平均病程（4.71±2.83）年；術(shù)前總癥狀體征評分（26.96±5.43）分。兩組患者性別、年齡、病程、術(shù)前總癥狀體征評分等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合AR診斷和治療指南[5]；②全部患者均有不同程度的鼻癢、鼻塞、流清涕、陣發(fā)性噴嚏、眼癢眼紅等癥狀；③鼻腔檢查可見鼻粘膜呈不同程度的蒼白、水腫、或充血；④所有病例特異性IgE均升高、變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)均陽性；⑤術(shù)前均系統(tǒng)使用抗組胺、鼻內(nèi)激素等藥物但效果不滿意，無手術(shù)禁忌證；⑥患者簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①支氣管哮喘、阿司匹林三聯(lián)征及免疫功能缺陷等相關(guān)疾病患者；②既往無鼻腔、鼻竇手術(shù)史。

1.3手術(shù)方法

1.3.1治療組 給予患者行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正聯(lián)合篩前神經(jīng)射頻消融術(shù)治療?；颊呔刃谐Ｒ?guī)鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)并外移雙側(cè)下鼻甲，然后采用德國Celon AG公司CelonLab ENT射頻消融系統(tǒng)，分別在一側(cè)鼻丘、中鼻甲前端與后下緣、下鼻甲黏膜下及肥大的下鼻甲后端等位置行多點(diǎn)消融。每區(qū)消融約1～3個(gè)點(diǎn)，時(shí)間3～6 s，見局部形成白色凝膜即止，同法處理對側(cè)鼻腔。繼之雙側(cè)鼻腔用膨脹海綿填塞，術(shù)后予以抗感染、止血等對癥治療，術(shù)后48 h抽出鼻腔填塞物，并予生理性海水行鼻腔噴霧治療。

1.3.2對照組 給予患者常規(guī)行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)治療。根據(jù)患者的具體情況切除偏曲的鼻中隔軟骨及部分骨質(zhì)，再外移雙側(cè)下鼻甲并行鼻腔填塞，術(shù)后治療同上。

1.4觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療后3個(gè)月、6個(gè)月和1年的臨床療效以及并發(fā)癥情況。臨床療效主要評價(jià)指標(biāo)包括4個(gè)鼻部癥狀（噴嚏、 流涕、鼻癢和鼻塞）以及2個(gè)眼部癥狀（眼癢/異物感/眼紅、流淚）[5]。采用視覺模擬量表（visual analogue score，VAS）[6]對治療前后的鼻部、眼部總評分的改善情況進(jìn)行評價(jià)。改善百分比按照標(biāo)準(zhǔn)公式評定：[（手術(shù)前總分-手術(shù)后總分）/手術(shù)前總分]×100%?！?6%為顯效，65%～26%為有效，≤25%為無效[7]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，成組設(shè)計(jì)的四格表資料采用？字2檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較 兩組術(shù)后3個(gè)月治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年的治療總有效率均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2并發(fā)癥 手術(shù)病例均未見鼻中隔穿孔、鼻腔粘連、下鼻甲萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

AR的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前研究考慮是鼻腔粘膜接觸變應(yīng)原后，通過一系列相關(guān)神經(jīng)調(diào)節(jié)及體液調(diào)節(jié)，最終由免疫細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)作用于鼻粘膜，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀如鼻塞、流涕、噴嚏等，且其發(fā)生發(fā)展，與鼻腔內(nèi)副交感神經(jīng)的興奮性升高緊密相關(guān)。鼻腔內(nèi)副交感神經(jīng)組成主要包括篩前神經(jīng)的鼻內(nèi)支和鼻中隔支、翼管神經(jīng)鼻后下支等，同時(shí)下鼻甲黏膜深層也包含豐富的神經(jīng)副交感神經(jīng)叢。篩前神經(jīng)含有來源于三叉神經(jīng)眼支的感覺神經(jīng)纖維和副交感神經(jīng)纖維，其鼻外側(cè)支和鼻中隔支分別分布于鼻丘和嗅區(qū)，通過神經(jīng)調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)共同作用于局部血管及腺體，出現(xiàn)AR相關(guān)癥狀。至此，推測該手術(shù)方式治療AR可能為如下機(jī)制：破壞鼻腔內(nèi)黏膜下神經(jīng)，其中主要為篩前神經(jīng)，使變態(tài)反應(yīng)過程中最直接、迅速的神經(jīng)調(diào)節(jié)通路得以有效阻斷，避免了變態(tài)反應(yīng)過程中所發(fā)生的對鼻腔黏膜內(nèi)腺體及血管的異常調(diào)節(jié)及最終所致的大量炎癥介質(zhì)的釋放，從而使整個(gè)變態(tài)反應(yīng)過程的局部癥狀明顯減輕。同時(shí)，射頻消融能在不明顯破壞下鼻甲結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，一定程度地縮小下鼻甲的體積，改善鼻腔通氣及引流，從而使AR的各種相關(guān)癥狀得到減輕和緩解。另外，射頻消融主要作用點(diǎn)在鼻粘膜下，避免了過去手術(shù)中切除下鼻甲時(shí)導(dǎo)致的下鼻甲粘膜損傷和對其巨大的結(jié)構(gòu)性損害，使下鼻甲及其它部位的鼻粘膜表面纖毛得以保留，繼續(xù)發(fā)揮其正常功能。

對伴有鼻中隔偏曲的AR患者，目前臨床上常采用二線減張法鼻中隔矯正術(shù)或三線減張法鼻中隔矯正術(shù)行手術(shù)治療，療效確切且操作簡單[8]。近年來，國內(nèi)的相關(guān)研究也證實(shí)了各種手術(shù)方式的有效性[9-10]。鼻中隔矯正術(shù)可以破壞分布在鼻中隔區(qū)域的篩前神經(jīng)副交感纖維，使之感覺遲鈍，減少黏膜微血管，降低其對外部物理、化學(xué)等不良刺激的敏感性，從而達(dá)到降低腺體分泌消除除噴嚏、流清涕等癥狀的效果；同時(shí)，鼻腔經(jīng)手術(shù)矯正后可緩解不同程度的機(jī)械阻塞，極大的改善鼻腔通氣功能，達(dá)到改善癥狀的目的。研究表明[11]，單純采用鼻中隔矯正術(shù)治療伴有鼻中隔偏曲的AR患者在短時(shí)間內(nèi)效果良好，長期的有效率卻較低，易復(fù)發(fā)。翼管神經(jīng)切斷術(shù)（vidian neurectomy，VN）是治療難治性AR的主要手段，該手術(shù)療效肯定，但該手術(shù)方法操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，且術(shù)后干眼等并發(fā)癥多，在基層醫(yī)院推廣難度較大。

鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正聯(lián)合篩前神經(jīng)射頻消融術(shù)在治療伴鼻中隔偏曲的AR患者時(shí)，最大程度的保留了鼻腔粘膜纖毛的功能及下鼻甲的保溫保濕作用，同時(shí)降低了鼻腔粘膜副交感神經(jīng)的興奮性，從而減少鼻腔血管擴(kuò)張及腺體分泌，而且鼻中隔矯正使鼻腔恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)，保證鼻腔引流通暢。射頻消融術(shù)后患者反應(yīng)較輕微、主觀痛苦感受較少，同時(shí)其盡可能的保留患者正常鼻黏膜組織的功能，使患者術(shù)后恢復(fù)更迅速。該手術(shù)方式具有損傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后鼻腔粘連等并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，有很好的療效及臨床實(shí)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3個(gè)月治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組患者術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年的治療總有效率分別為85.00%和82.50%，均高于對照組的63.41%和58.54%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)病例均未見鼻中隔穿孔、鼻腔粘連、下鼻甲萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正聯(lián)合篩前神經(jīng)射頻消融術(shù)治療伴鼻中隔偏曲的AR相對于單純鼻中隔矯正術(shù)，遠(yuǎn)期療效顯著，相對于單純于鼻中隔矯正術(shù)，該手術(shù)方式創(chuàng)傷并無明顯擴(kuò)大，也未見其他相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高，因此，對于既往因擔(dān)憂遠(yuǎn)期療效而不愿接受手術(shù)的患者，該手術(shù)方式可以打消其顧慮并有效解除因該類疾病所遭受的痛苦。

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收稿日期：2018-8-15；修回日期：2018-8-25

編輯/王海靜