謝海輝 張曙 何炳華

摘 要：目的 探討適合實習醫(yī)師學習氣管插管術的教學方法，使學生在短時間內(nèi)掌握氣管插管術。方法 選擇2017年1月1日～12月31日同期進入東莞市人民醫(yī)院麻醉科輪轉(zhuǎn)培訓的實習醫(yī)師38人，采用隨機數(shù)字表法隨機分為C組和G組，各19人，C組學員采用傳統(tǒng)教學模式培養(yǎng)，G組學員采用PBL教學模式。記錄首次插管成功率、首次插管成功所需時間、導管誤入食道的發(fā)生率、總體插管成功率以及總體并發(fā)癥等，并進行理論考核及滿意度調(diào)查。結(jié)果 G組學員首次插管成功率及總體插管成功率均高于C組（97.89% vs 78.07%，100.00% vs 85.79%），且無氣管導管誤入食道病例，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組首次插管成功所用時間比較[（53.66±8.33）s vs （58.32±7.61）s]，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；G組學員的插管相關并發(fā)癥發(fā)生率為8.77%，低于C組的22.11%，對PBL教學模式的滿意率為78.95%，高于C組的36.84%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。G組學員的理論考核成績高于C組[（92.45±5.32）分vs（84.27±4.97）分] ，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 PBL結(jié)合可視喉鏡進行氣管插管術的教學模式，可使實習醫(yī)師在短時間內(nèi)掌握氣管插管術的相關解剖知識及操作要點，在提高非困難氣管插管成功率的同時減少相關并發(fā)癥，有利于保障醫(yī)療安全。

關鍵詞：實習醫(yī)師；麻醉學；氣管插管術；PBL；可視喉鏡

中圖分類號：G642 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.004

文章編號：1006-1959（2018）23-0013-03

Abstract：Objective To explore the teaching method of tracheal intubation for intern，enabling students to master tracheal intubation in a short period of time.Methods From January 1st to December 31th， 2017， 38 intern doctors who entered the Department of Anesthesiology of Dongguan people's Hospital for rotation training were selected，the method of random digital table was used to divide them randomly into group C and group G， each with 19 person，group C adopted traditional teaching mode， group G adopted PBL teaching mode.The success rate of the first intubation， the time required for the first intubation， the incidence of misentry of the catheter into the esophagus， the overall success rate of intubation and the overall complications were recorded and theory examination and the satisfaction degree investigation were carried.Results The success rate of first intubation and total intubation in group G was higher than that in group C （97.89% vs 78.07%， 100.00% vs 85.79%）. And there was no trachea tube straying into the esophagus，the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in the time of successful intubation between the two groups [（53.66±8.33） s vs （58.32±7.61） s]，the difference was not statistically significant （P>0.05）.The incidence of intubation related complications in group G was 8.77%， which was lower than that in group C 22.11%. The satisfaction rate of PBL teaching model was 78.95%， which was higher than that in group C 36.84%，the difference was statistically significant （P<0.05）.The score of theoretical examination in group G was higher than that in group C [（92.45±5.32） vs （84.27±4.97）]，the difference was statistically significant （P< 0.05）.Conclusion The teaching mode of tracheal intubation by PBL combined with visual laryngoscope can make the intern master the anatomical knowledge and the key points of operation in a short time.So that to improve the success rate of non-difficult tracheal intubation and reduce the related complications， it is helpful to ensure medical safety.

Key words：Interns；Anesthesiology；Tracheal intubation PBL；Visual laryngoscope

實習醫(yī)師在麻醉科進行輪轉(zhuǎn)學習是實習培訓的重要組成部分，其中氣管插管術是培訓的重點內(nèi)容之一。但因院校有限的實習保障、畢業(yè)生的研究生升學壓力及工作壓力常常導致實習質(zhì)量不佳。如何讓學生在短時間內(nèi)掌握氣管插管術相關理論知識和臨床操作技能，值得教育者關注?！盎趩栴}的學習”（problem-based learning，PBL）是一種新型的教學方法，由加拿大教授 Barrows在1969年所提出并試行，該教學模式以學生為中心，有別于傳統(tǒng)醫(yī)學教育中“教師主動-學生被動”的方式，有利于調(diào)動學生的學習主動性和積極性，將理論知識和臨床應用緊密結(jié)合，因而為醫(yī)學界教育者廣泛采納應用[1-3]。傳統(tǒng)教學常采用普通喉鏡實施氣管插管術，由于視野受限，往往難以完全顯露咽部結(jié)構，易致插管失敗并導致相關并發(fā)癥[4]。而可視喉鏡能夠清晰顯露咽部結(jié)構，并通過外置顯示屏實時顯示插管情況，便于初學者在老師的指導下降低氣管插管的難度并減少損傷[5]。本研究擬對實習醫(yī)師采用PBL結(jié)合可視喉鏡的方式進行氣管插管術的教學，評估該教學方法的應用效果，旨在尋找更適合實習醫(yī)師學習氣管插管術的教學方法，使學生在短時間內(nèi)掌握氣管插管術并使患者獲益。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月1日～12月31日在東莞市人民醫(yī)院麻醉科同期輪轉(zhuǎn)培訓的實習醫(yī)師38人，包括本科臨床醫(yī)學專業(yè)及本科麻醉學專業(yè)。本研究經(jīng)東莞市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會通過。隨機抽取一個內(nèi)含隨機數(shù)字表的信封，納入C組或G組，各19人。C組中臨床醫(yī)學專業(yè)實習醫(yī)師有14人，麻醉學專業(yè)實習醫(yī)師有5人；G組中臨床醫(yī)學專業(yè)實習醫(yī)師有15人，麻醉學專業(yè)實習醫(yī)師有4人。

1.2方法 C組實習醫(yī)師入科后，由具備帶教資質(zhì)主治以上醫(yī)師進行氣管插管術理論知識授課并介紹普通喉鏡的使用要點；理論培訓完成后，帶教醫(yī)師使用普通喉鏡在氣道模型上進行氣管插管術的標準示教，實習醫(yī)師使用普通喉鏡在氣道模型上進行氣管插管訓練，經(jīng)帶教醫(yī)師評估合格后進入臨床實踐。G組實習醫(yī)師入科后，由帶教老師組織實施氣管插管術相關知識的PBL教學；帶教醫(yī)師僅為實習醫(yī)師提供相關臨床問題，由實習醫(yī)師各組員協(xié)作尋找答案并進行學習匯報，最后由帶教醫(yī)師作點評及補充；實習醫(yī)師學習可視喉鏡的操作要點及觀看相關視頻后，使用可視喉鏡在氣道模型上進行氣管插管訓練，經(jīng)帶教醫(yī)師評估合格后進入臨床實踐。每位實習醫(yī)師在培訓期間分別使用普通喉鏡（C組）或可視喉鏡（G組）進行非困難氣管插管術30例，若兩次嘗試插管不成功，則交由帶教醫(yī)師繼續(xù)完成插管。試驗結(jié)束后（試驗時間均<10 d），C組實習醫(yī)師學習使用可視喉鏡進行氣管插管訓練，G組實習醫(yī)師學習使用普通喉鏡進行氣管插管訓練。

1.3評價指標 記錄首次插管成功率、首次插管成功所需時間、實習醫(yī)師總體插管成功率、導管誤入食道發(fā)生率以及總體并發(fā)癥發(fā)生率。首次插管成功定義為第1次氣管插管后，呼氣末CO2描記圖顯示波形；首次插管成功所需時間定義為從帶教醫(yī)師遞給實習醫(yī)師喉鏡和導管開始至CO2描記圖顯示波形所用時間；總體并發(fā)癥包括插管期間低氧血癥（SpO2<90%）、誤吸、喉痙攣、氣道水腫、嘴唇損傷、牙齒損傷、口腔粘膜損傷等。每位實習醫(yī)師完成30例氣管插管術的相關記錄后，在不提前通知的情況下對實習醫(yī)師進行理論考核（避免提前復習相關知識）并進行滿意度調(diào)查。

1.4統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用（n，%）表示，比較采用？字2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1插管情況比較 G組學員的首次插管成功率及總體插管成功率均高于C組學員，且無氣管導管誤入食道病例，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組學員首次插管成功所用時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2相關并發(fā)癥比較 G組學員的插管相關并發(fā)癥發(fā)生率低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3理論考核成績及滿意率比較 G組學員的理論考核成績?yōu)椋?2.45±5.32）分，高于C組學員的（84.27±4.97）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。G組學員對PBL教學模式的滿意度高于C組對傳統(tǒng)教學模式的滿意度，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

氣管插管術作為一項重要的麻醉操作技能及搶救技術，不僅是臨床麻醉工作中最基礎且重要的一部分，也是醫(yī)院各科室臨床醫(yī)師需要熟練掌握的技能[6]。現(xiàn)今，我國醫(yī)療技術條件逐日進步，手術量與日俱增，而麻醉人員卻沒有相應增加，麻醉醫(yī)師如何在繁忙的臨床工作中同時完成教學工作，使學生在短時間內(nèi)掌握氣管插管術并熟練應用于臨床，是值得我們關注的內(nèi)容。在傳統(tǒng)臨床教學模式中，初學者進行氣管插管術的學習通常只能通過簡單的理論知識授課及操作演示，相對枯燥乏味且效率低下，初學者難以快速掌握氣道解剖知識要點及普通喉鏡的使用。這種情況下，不僅難以保證插管成功率從而打擊初學者自信心，而且容易在插管過程中造成患者損傷[7]。PBL作為一種新型的教學模式，摒棄傳統(tǒng)教學模式中的“教與受”，轉(zhuǎn)而指導學生自主查閱相關文獻獲得知識，可充分調(diào)動學生的學習積極性，使學習效果更加確切[8]?？梢暬夹g的快速發(fā)展極大地促進了現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，可視化設備輔助下的操作與治療，不僅可以為患者提供高質(zhì)量的安全保障，并且在教學過程中也能充分發(fā)揮優(yōu)勢取得顯著的教學效果。在麻醉學領域，可視化工具主要包括超聲、可視喉鏡、纖支鏡等?？梢暬夹g在氣道管理領域的廣泛應用，有助于提高氣管插管成功率并減少并發(fā)癥，使臨床醫(yī)師在進行困難氣道處理或緊急搶救時，更加游刃有余[9]。其中，可視喉鏡不僅操作簡單易學，而且外置顯示屏可以清晰地顯示口腔及咽部解剖結(jié)構，即使是第一次使用，也可以在帶教老師的指導下成功置入氣管導管。在氣管插管術中使用可視喉鏡對初學者進行教學，更加形象生動，插管成功率也更高，同時對患者的損傷小，學生更容易接受并掌握相關操作技能。

本研究中，G組實習醫(yī)師使用可視喉鏡進行氣管插管時，所有病例的聲門結(jié)構均得以顯露，其中完全顯露達94.21%。得益于可視喉鏡可顯示范圍廣、顯示聲門結(jié)構清晰的優(yōu)點，G組實習醫(yī)師的總體插管成功率為100.00%，且首次插管成功率高于C組實習醫(yī)師?？梢暫礴R的外置顯示屏可清晰顯示口腔及咽部結(jié)構，有利于帶教老師實時掌握插管情況，及時對學生進行指引及調(diào)整以減少患者損傷。相關研究表明，插管次數(shù)與并發(fā)癥的發(fā)生關系密切[10]。本研究結(jié)果顯示，G組的插管相關并發(fā)癥較C組減少（8.77% vs 22.11%），且無氣管導管誤入食道病例。

本研究的滿意度調(diào)查中，G組實習醫(yī)師對PBL結(jié)合可視喉鏡插管教學模式的滿意率達78.95%，而C組實習醫(yī)師對傳統(tǒng)教學模式的滿意率僅有36.84%，說明實習醫(yī)師更樂于接受PBL結(jié)合可視喉鏡進行氣管插管的教學模式。G組實習醫(yī)師的理論考核成績高于C組實習醫(yī)師，說明G組實習醫(yī)師通過PBL模式下的自主學習對理論知識掌握更深刻。另外，G組實習醫(yī)師在培訓結(jié)束后使用普通喉鏡進行氣管插管術訓練時表現(xiàn)得更加游刃有余，可能得益于研究期間經(jīng)可視喉鏡獲得更為直觀形象的解剖影像，對相關解剖結(jié)構印象深刻。

綜上所述，對實習醫(yī)師實施PBL結(jié)合可視喉鏡進行氣管插管術的教學模式，可使實習醫(yī)師在短時間內(nèi)掌握氣管插管術的相關解剖知識及操作要點，在提高非困難氣管插管成功率的同時減少相關并發(fā)癥，有利于保障醫(yī)療安全，同時實習醫(yī)師對該種新型教學模式滿意度較高。

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收稿日期：2018-6-18；修回日期：2018-7-5

編輯/錢洪飛