陳 紅，蔣 紅，任學(xué)芳，陳蓓妮

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040)

術(shù)后譫妄是患者手術(shù)后早期出現(xiàn)的急性認(rèn)知和注意力改變，可能存在意識(shí)改變和(或)思維混亂[1]，常發(fā)生在術(shù)后2～7d[2-4]。目前，臨床指南將意識(shí)模糊評(píng)估(confusion assessment method，CAM)及ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(the confusion assessment method for the intensive care unit,CAM-ICU)作為譫妄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。CAM及CAM-ICU可以用來診斷譫妄，但并不能評(píng)估POD患者認(rèn)知障礙程度，而將CAM及CAM-ICU與認(rèn)知障礙測評(píng)量表結(jié)合，有助于更全面了解POD患者的認(rèn)知障礙程度。本研究探討MMSE應(yīng)用于POD患者認(rèn)知障礙評(píng)估的信效度及可行性，并比較不同譫妄亞型患者認(rèn)知障礙的差異，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2017年4—8月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科行腦腫瘤切除術(shù)及腦血管疾病開顱手術(shù)的術(shù)后譫妄患者71例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡14～80歲(含)；麻醉清醒后72h內(nèi)依據(jù)CAM/CAM-ICU評(píng)估診斷為譫妄；有一定理解及閱讀能力；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊髓疾病、腦外傷患者；行腦室腹腔分流及顱骨修補(bǔ)術(shù)患者；視力完全受損；既往有癡呆、抑郁及其他精神疾??；術(shù)前譫妄患者；患者躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)估(richmond agitation sedation scale,RASS)評(píng)分持續(xù)-4～-5分。71例患者中2例因感覺性失語無法完成MMSE評(píng)估，最終納入69例POD患者。其中活躍型譫妄41例，安靜型譫妄27例，混合型譫妄1例；男性38例，女性31例；未婚6例，已婚63例；在職35例，離退休24例，學(xué)生10例；患者平均年齡為(51.43±13.55)歲，受教育時(shí)間為(9.54±4.57)年，病程(0.03～72.00)月；腦膜瘤17例，膠質(zhì)瘤20例，聽神經(jīng)瘤3例，橋小腦角腫瘤1例，顱咽管瘤7例，垂體瘤5例，轉(zhuǎn)移瘤8例，其他腫瘤2例，腦血管疾病6例；按解剖部位分為幕上腫瘤43例，幕下腫瘤10例，鞍區(qū)腫瘤10例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 患者一般資料問卷 一般資料問卷包括前言及基本信息，基本信息包括編號(hào)、性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、工作領(lǐng)域、疾病診斷、病程及受教育年限等。

1.2.1.2 CAM/CAM-ICU CAM是1990年由Inouye等[5]開發(fā)的，敏感度為94%～100%, 特異度為90%～95%,觀察者間一致性為0.81～1.00。CAM-ICU[6]是基于CAM研制出的，內(nèi)容包括意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)、注意缺損、思維紊亂、意識(shí)水平的改變4個(gè)方面，其靈敏度和特異度分別為89%～100%、93%～100%，測量者間信度為0.79～0.96，是診斷ICU譫妄的金標(biāo)準(zhǔn)。譫妄的分型依據(jù)RASS評(píng)分而定，躁動(dòng)(RASS評(píng)分為1～5分)的譫妄患者為活躍型譫妄，鎮(zhèn)靜(RASS評(píng)分0～-3分)的譫妄患者為安靜型譫妄[7]，術(shù)后3 d內(nèi)躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜狀態(tài)均存在的為混合型譫妄。

1.2.1.3 MMSE MMSE[8]旨在量性評(píng)估認(rèn)知損傷嚴(yán)重程度，持續(xù)記錄患者認(rèn)知的變化。該量表包括時(shí)間定向力(5分)、地點(diǎn)定向力(5分)、及時(shí)記憶力(3分)、注意力與計(jì)算力(5分)、短期記憶力(3分)、命名(2分)、理解力(3分)、跟讀(1分)、閱讀(1分)、書面表達(dá)(1分)及畫圖(1分)，共11個(gè)條目，總分30分。其中24～30分為無認(rèn)知功能障礙，18～23分為中度認(rèn)知功能障礙，0～17分為重度認(rèn)知功能障礙。應(yīng)用于譫妄患者時(shí)MMSE敏感度為79%～100%，特異度為80.0%～93.8%，建構(gòu)效度為0.82，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.68～0.96，重測信度為0.80～0.95[9-11]。

1.2.2 資料收集方法 ①招募研究護(hù)士：研究者在研究前對(duì)招募的研究護(hù)士進(jìn)行1～2次培訓(xùn)，內(nèi)容包括：譫妄的概念、譫妄評(píng)估工具、POD的篩查流程、篩查的意義、研究工具使用說明等，培訓(xùn)終點(diǎn)為護(hù)士能準(zhǔn)確實(shí)施POD評(píng)估。②收集資料：研究護(hù)士在術(shù)后監(jiān)護(hù)室階段采用CAM-ICU、由監(jiān)護(hù)室返回病房后階段采用CAM進(jìn)行評(píng)估，每日晨將POD患者譫妄發(fā)生情況予以報(bào)告，并即刻應(yīng)用MMSE評(píng)估POD患者的認(rèn)知障礙程度。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)由雙人錄入并核查，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。利用因子分析等進(jìn)行量表信效度檢驗(yàn)。采用t檢驗(yàn)分析不同亞型POD患者M(jìn)MSE評(píng)分的差異，采用卡方檢驗(yàn)分析不同亞型POD患者認(rèn)知障礙程度的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MMSE應(yīng)用于神經(jīng)外科POD患者認(rèn)知障礙評(píng)價(jià)的信效度 MMSE應(yīng)用于神經(jīng)外科POD患者的Cronbach′sα系數(shù)為0.70。其中理解力、書面表達(dá)、畫圖3個(gè)條目與總分的相關(guān)系數(shù)較低，刪除3個(gè)條目后，量表的Cronbach′sα系數(shù)分別提高至0.71、0.71、0.70，詳見表1。應(yīng)用因子分析進(jìn)行效度檢驗(yàn)，各條目變量共同度為0.57～0.78；理解力、書面表達(dá)、畫圖3個(gè)條目的因子載荷為0.13、0.23、0.04，其余條目因子載荷為0.46～0.84。

表1 MMSE量表各條目的信度分析

2.2 MMSE應(yīng)用于神經(jīng)外科POD患者認(rèn)知障礙評(píng)價(jià)的可行性 本研究采用量表回收率及各條目完成率評(píng)價(jià)量表應(yīng)用的可行性。研究護(hù)士運(yùn)用MMSE量表進(jìn)行評(píng)估，量表有效回收率為100%。MMSE的時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、及時(shí)記憶力、注意力與計(jì)算力、短期記憶力、命名、跟讀、閱讀條目的有效完成率為100.00%；理解力條目有15例患者因保護(hù)性約束未能完成，條目完成率為78.26%；書面表達(dá)條目有18例患者因保護(hù)性約束未能完成，條目完成率為73.91%；畫圖條目有39例患者未完成(保護(hù)性約束37例、視力改變2例)，條目完成率為43.48%。理解力、書面表達(dá)、畫圖條目完成率低于85%，本研究中對(duì)所有未完成條目均記為0分。

2.3 不同亞型POD患者M(jìn)MSE得分的比較 POD患者M(jìn)MSE平均得分為(12.48±5.81)分，其中混合型譫妄1例；活躍型譫妄41例，平均得分(12.56±6.15)分；安靜型譫妄27例，平均得分(12.63±5.26)分。刪除1例混合型譫妄后，活躍型譫妄與安靜型譫妄患者M(jìn)MSE得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.048，P=0.962)。

2.4 不同亞型POD患者認(rèn)知功能障礙程度的比較 根據(jù)MMSE得分進(jìn)行認(rèn)知障礙程度分級(jí)，其中無認(rèn)知功能障礙1例，中度認(rèn)知功能障礙19例(活躍型譫妄11例、安靜型譫妄8例)，重度認(rèn)知功能障礙49例(活躍型譫妄29例、安靜型譫妄19例、混合型譫妄1例)。刪除1例混合型譫妄和1例無認(rèn)知功能障礙后，安靜型譫妄和活躍型譫妄患者認(rèn)知功能障礙程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=-0.036，P=0.850)。

3 討論

3.1 MMSE在神經(jīng)外科POD患者認(rèn)知功能障礙評(píng)估中的評(píng)價(jià) MMSE應(yīng)用于神經(jīng)外科POD患者的認(rèn)知障礙評(píng)估信度較佳，而效度欠佳。理解力、書面表達(dá)、畫圖3個(gè)條目與總分的相關(guān)系數(shù)較低，提示這3個(gè)條目的應(yīng)答分值高低和總分高低相關(guān)性不大；且3個(gè)條目的因子載荷低，進(jìn)一步說明這3個(gè)條目對(duì)神經(jīng)外科POD患者M(jìn)MSE總分影響較弱。分析量表應(yīng)用的可行性，時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、及時(shí)記憶力、注意力與計(jì)算力、短期記憶力、命名、跟讀、閱讀條目的有效完成率為100%，但理解力、書面及畫圖這3個(gè)條目的完成率低于85%，說明在神經(jīng)外科POD患者中MMSE量表部分條目應(yīng)用的可行性較差。表1中刪除理解力、書面表達(dá)、畫圖3個(gè)條目后量表的Cronbach′sα值的變化也進(jìn)一步提示，如果要修改量表提高量表效度及可行性，這3個(gè)條目可以作為首選修改條目。對(duì)于使用保護(hù)性約束的POD患者，尤其是活躍型譫妄患者，在應(yīng)用MMSE評(píng)估時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者安全，暫時(shí)解除保護(hù)性約束期間要防止非計(jì)劃性拔管等不安全事件的發(fā)生。鑒于臨床實(shí)踐，建議對(duì)使用保護(hù)性約束及有視力障礙的POD患者慎用MMSE。

3.2 安靜型譫妄和活躍型譫妄患者認(rèn)知功能障礙程度沒有差異 有研究發(fā)現(xiàn)，輕度認(rèn)知功能損傷可獨(dú)立預(yù)測術(shù)后譫妄、評(píng)價(jià)譫妄危重度，應(yīng)用MMSE評(píng)估患者認(rèn)知功能，其預(yù)測效果較臨床癡呆評(píng)定量表差，但優(yōu)于神經(jīng)認(rèn)知評(píng)估表[12]。本研究POD患者M(jìn)MSE平均得分為(12.48±5.81)分，低于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)術(shù)后譫妄患者[12]。本研究中安靜型譫妄與活躍型譫妄MMSE得分、認(rèn)知障礙程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與Kumar等[13-14]的研究結(jié)果不一致，可能與Kumar等的研究中并未呈現(xiàn)MMSE應(yīng)用的可行性評(píng)價(jià)有關(guān)。建議今后開展大樣本、多中心、不同亞型POD患者認(rèn)知障礙程度的研究，以有效掌握POD患者認(rèn)知損傷程度及認(rèn)知損傷變化趨勢。

3.3 POD患者認(rèn)知測評(píng)工具的展望 MMSE主要用于評(píng)估輕度認(rèn)知功能障礙，應(yīng)用于譫妄患者的特異度低于譫妄患者認(rèn)知測評(píng)量表(cognitive test for delirium，CTD)[11]。CTD是一種能區(qū)別譫妄與癡呆及其他主要精神障礙的認(rèn)知測評(píng)工具，該量表最初應(yīng)用于ICU譫妄患者、門診癡呆患者、神經(jīng)科住院抑郁患者與精神分裂癥患者，不包括可能影響認(rèn)知功能的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者[11, 15]。Kennedy等[16]將CTD量表應(yīng)用于腦外傷康復(fù)中心的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該量表可識(shí)別康復(fù)患者譫妄與非譫妄狀態(tài)，敏感度和特異度分別為72%、71%，且對(duì)于失讀、失寫功能缺陷的患者等仍可使用，但目前該量表尚無漢化版本。今后，在引入或應(yīng)用譫妄認(rèn)知評(píng)價(jià)量表時(shí)，應(yīng)注意量表的亞專業(yè)化，以提高量表的信效度及可行性，使量表測量結(jié)果更具推廣性。

4 小結(jié)

譫妄患者術(shù)后生活質(zhì)量往往取決于出院后認(rèn)知功能[17]，對(duì)譫妄患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估有助于臨床醫(yī)護(hù)人員掌握患者的認(rèn)知障礙程度，進(jìn)而制訂改善患者術(shù)后生活質(zhì)量的相關(guān)措施。MMSE量表操作簡單、耗時(shí)短，應(yīng)用于神經(jīng)外科POD患者信度較佳，但效度和可行性欠佳，仍存在一定局限性。今后可進(jìn)一步深入探索神經(jīng)外科POD患者的認(rèn)知功能障礙評(píng)估工具，注意量表的亞專業(yè)化，提高量表測量數(shù)據(jù)的共享性，增加研究的可推廣性。

致謝：感謝復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科護(hù)士長石衛(wèi)琳、周晶對(duì)課題的支持，感謝神經(jīng)外科護(hù)士金煜峰、陳裕春、劉瑩、范柳柳、魏成安、李蓮等在資料收集中的辛苦付出！