宋莉娟，杜 苗，蔣 穎

(上海健康醫(yī)學(xué)院，上海 200238)

護理科研是推動護理專業(yè)化發(fā)展，促進(jìn)護理學(xué)相關(guān)理論、知識和技能不斷更新的重要措施，是護理專業(yè)本科生的必修課程[1]?？蒲姓n題設(shè)計實踐是護理本科生畢業(yè)前必須接受的考核與檢驗，有助于訓(xùn)練和提高護生的科研與創(chuàng)新能力。在職護理本科生因具備一定的臨床經(jīng)驗，按教學(xué)大綱要求應(yīng)完成從科研選題、科研設(shè)計、統(tǒng)計分析、論文撰寫、畢業(yè)答辯的全部內(nèi)容。本文就連續(xù)多年參與護理本科生的畢業(yè)設(shè)計指導(dǎo)和論文答辯工作經(jīng)驗，對在職護理本科生的科研能力及畢業(yè)論文設(shè)計中存在的問題進(jìn)行總結(jié)分析。

1 對象與方法

1.1 對象 選取上海健康醫(yī)學(xué)院與上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院合作辦學(xué)的在職護理專業(yè)本科(五年制高中起點本科)學(xué)生252名，包括2011級2個班級162名學(xué)生、2012級1個班級90名，全部為女性。其中年齡為20～25歲129名(51.2%)、26～30歲112名(44.4%)、31歲以上11名(4.4%)，工作年限3～5年142名(56.3%)、6～10年95名(37.7%)、11年以上15名(6.0%)，護士196名(77.8%)、護師50名(19.8%)、主管護師及以上6名(2.4%)，工作單位為社區(qū)醫(yī)院84名(33.3%)、二級醫(yī)院112名(44.4%)、三級醫(yī)院42名(16.7%)、其他14名(5.6%)，曾參與過課題研究42名(16.7%)，未以第一作者發(fā)表過論文235名(93.3%)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用自行設(shè)計的《在職護理本科生基本科研設(shè)計能力與知識需求調(diào)查問卷》，該問卷在文獻(xiàn)查閱的基礎(chǔ)上先完成問卷條目初稿，再邀請護理教育、護理科研、臨床護理等領(lǐng)域?qū)＜?名對問卷進(jìn)行專家咨詢，修訂后形成終稿，內(nèi)容包括科研經(jīng)歷、科研基礎(chǔ)、影響科研開展的因素、相關(guān)培訓(xùn)需求及途徑等。其中，影響科研開展的因素采用研究對象自評的方式，各因素按影響大小由高到低依次賦值5～1分；相關(guān)培訓(xùn)需求也采用研究對象自評的方式，各項目按需求程度由高到低依次賦值5～1分。

1.2.2 研究實施 由現(xiàn)場問卷調(diào)查、畢業(yè)論文審閱及畢業(yè)答辯3部分相結(jié)合進(jìn)行。問卷調(diào)查是在研究對象答辯當(dāng)日進(jìn)行，由研究者本人現(xiàn)場發(fā)放問卷，畢業(yè)生自行填寫后當(dāng)場回收，共發(fā)放調(diào)查問卷252份，回收有效問卷252份，有效回收率為100%。在此基礎(chǔ)上結(jié)合252篇畢業(yè)論文以及答辯中存在的問題進(jìn)行綜合分析，主要涵蓋統(tǒng)計相關(guān)問題(包括科研設(shè)計類型、分組方法、統(tǒng)計學(xué)方法、統(tǒng)計描述和結(jié)果表達(dá)、評價指標(biāo)等)、試驗研究中涉及的倫理問題以及科研誠信等，并分析問題發(fā)生的原因。本研究中252名學(xué)生分別于2016年9月、2017年9月完成畢業(yè)答辯。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以描述性分析為主。

2 結(jié)果

2.1 在職護理本科畢業(yè)生開展護理科研的主、客觀影響因素自評得分 見表1。

2.2 在職護理本科畢業(yè)生對科研能力培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式的需求自評得分 見表2。

2.3 在職護理本科生畢業(yè)論文的相關(guān)科學(xué)性問題 252篇在職護理本科生畢業(yè)論文經(jīng)審閱和畢業(yè)答辯分析顯示，問題主要集中在研究設(shè)計、統(tǒng)計學(xué)方法、倫理問題和科研誠信4個方面，其中前3個方面的資料由答辯專家在審閱畢業(yè)論文時收集，而科研誠信相關(guān)問題由答辯專家在與學(xué)生現(xiàn)場答辯交流中收集。①研究設(shè)計：252篇畢業(yè)論文中，試驗性研究203篇、類試驗性研究14篇、非試驗性研究35篇。研究設(shè)計存在問題包括試驗類型、隨機分組、樣本估計、因素處理等方面，同一篇論文中出現(xiàn)任何試驗設(shè)計問題分別記錄：試驗類型問題67篇(26.6%)、隨機分組問題123篇(48.8%)、樣本估計問題65篇(25.8%)、因素處理問題53篇(21.0%)。②統(tǒng)計學(xué)方法：統(tǒng)計學(xué)方法方面存在的問題主要包含數(shù)據(jù)處理中采用的統(tǒng)計方法是否得當(dāng)，不同類型數(shù)據(jù)處理的統(tǒng)計方法是否正確，統(tǒng)計結(jié)果描述是否清晰、規(guī)范和恰當(dāng)?shù)?，其中存在統(tǒng)計方法使用不當(dāng)問題的67篇(26.6%)，評價指標(biāo)不明確、可測量性差的78篇(31.0%)。③倫理問題：倫理相關(guān)方面的問題主要包括：在試驗研究中人為剝奪了患者享受平等醫(yī)療的權(quán)利137篇(54.4%)；臨床試驗研究未在患者知情同意下開展77篇(30.2%)。④科研誠信：科研誠信方面問題主要包括體現(xiàn)在對科研數(shù)據(jù)進(jìn)行人為的二次加工84篇(33.3%)、引用別人的研究卻忘記標(biāo)注51篇(20.0%)、陰性研究結(jié)果不報道42篇(16.7%)。

表1 在職護理本科畢業(yè)生開展護理科研的主、客觀影響因素自評得分 N=252

表2 在職護理本科畢業(yè)生對科研能力培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式的需求自評得分 N=252

3 討論

3.1 在職護理本科生科研相關(guān)知識不足、對培訓(xùn)需求度高 護理科研是用科學(xué)的方法反復(fù)探索、回答和解決護理領(lǐng)域的問題，直接或間接指導(dǎo)護理實踐的過程，對科研工作者的科研知識、倫理知識、科研態(tài)度等相關(guān)問題要求甚高[2]。本研究對象中曾參與科研的僅占16.7%，大部分在職護理本科生缺乏科研經(jīng)歷。文獻(xiàn)顯示，制約在職護理本科生開展護理科研工作的因素包括主觀和客觀2個方面，而從外界客觀角度來看，現(xiàn)階段我國臨床護理隊伍以?？茖W(xué)歷為主，隊伍相對比較年輕，需要承擔(dān)大部分臨床護理工作，工作強度和工作壓力較大[3-4]。本研究中252名在職護理本科生均來自臨床一線，工作之余利用休息時間攻讀學(xué)士學(xué)位，時間精力相對不足是客觀存在的問題。同時，在臨床工作中，若缺乏科研氛圍和專業(yè)指導(dǎo)與幫帶(見表1)，則會影響護生開展科研的積極性。從個人主觀角度來分析，雖然自身科研基礎(chǔ)薄弱，但在問卷調(diào)查和現(xiàn)場答辯中發(fā)現(xiàn)，在職護理本科生對參與護理科研的態(tài)度仍是積極的，能夠正視自己在科研中存在的不足，但統(tǒng)計分析、論文寫作和研究設(shè)計是目前3個最大的薄弱點(見表1)。與谷友惠等[4]進(jìn)行的護理人員科研能力影響因素及科研知識培訓(xùn)的調(diào)查研究結(jié)果基本一致；而Purkis等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，缺乏對護理科研的了解和缺少科研手段是臨床護士護理科研能力低下的主要原因。上述內(nèi)容一定程度上反映了我國臨床年輕護士開展護理科研的共性問題和薄弱點，值得護理管理者和護理教育者引起重視和反思。在研究中還發(fā)現(xiàn)，在職護理本科生能夠明確制約自我的主觀因素，并將其與培訓(xùn)需求緊密結(jié)合，從自身出發(fā)，彌補不足。而從培訓(xùn)方式來看，研究對象主要選擇了護理科研課程和相關(guān)知識講座的學(xué)習(xí)形式，提示護理教育者應(yīng)對護理科研課程的設(shè)置和開展進(jìn)行針對性的改革，正確學(xué)情分析的基礎(chǔ)上，對教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)形式進(jìn)行修訂完善，適應(yīng)在職護生的學(xué)習(xí)需求，以正確促進(jìn)和提高在職護理本科生對護理科研知識的學(xué)習(xí)效果。

3.2 護理本科生畢業(yè)論文研究設(shè)計誤區(qū)多 本研究結(jié)果顯示，研究設(shè)計中相關(guān)問題集中在試驗類型、隨機分組、樣本估計、因素處理方面。其中80.6%的文章選擇了試驗對照研究，可能與在職護生具有一定臨床經(jīng)驗，試驗對照研究相對便于臨床實施有關(guān)?？茖W(xué)研究中試驗設(shè)計應(yīng)遵循3個原則：隨機化、對照和重復(fù)原則，這是試驗設(shè)計科學(xué)性的3個關(guān)鍵因素[6]。 然而在答辯中發(fā)現(xiàn),護生未能完全掌握試驗對照研究的適用范圍，因而不能恰當(dāng)選擇研究方法；且在隨機對照試驗研究中，隨機抽樣方法和隨機分組方法也并不規(guī)范，甚至用“隨意”代替“隨機”。如研究者常采用患者入院順序的單雙號進(jìn)行分組，該做法難以保證非試驗因素的均衡，既不能保證絕對的隨機原則，更陷入影響因素處理不當(dāng)?shù)膯栴}中，屬不合理的分組方法，原因可能為護生疏于對隨機化方法的全面掌握，僅停留在形式上的描述[7]。另外，正確的樣本含量估算是體現(xiàn)科研設(shè)計嚴(yán)格遵守重復(fù)原則的重要指標(biāo)，也是保證科研結(jié)果可重復(fù)性的重要基礎(chǔ)[8]。一般要根據(jù)研究目的、研究方法、允許誤差大小等利用公式計算和查表法來估計樣本含量[6]。本研究252篇論文中樣本量估計有明顯錯誤的占25.8%。樣本量過小會導(dǎo)致觀察指標(biāo)值不穩(wěn)定，則會降低結(jié)果的可靠性，抽樣誤差大。如“探討高血壓性腦出血的臨床治療及護理效果”文中試驗組和對照組病例各選擇12例，因樣本量過少而無法代表高血壓性腦出血研究對象的總體。反之，樣本量過多，則會增加實際工作的困難，且造成不必要的浪費，也可能加大研究的質(zhì)量控制難度。如“老年人焦慮抑郁干預(yù)效果評價”一文中，半年研究時間內(nèi)需干預(yù)300多例焦慮抑郁患者，對研究者來說工作難度過大。

3.3 在職護理本科生統(tǒng)計相關(guān)問題是短板

3.3.1 統(tǒng)計方法錯誤較多 本研究252篇畢業(yè)論文的統(tǒng)計方法應(yīng)用和統(tǒng)計結(jié)果描述兩個方面的問題比較嚴(yán)重?？蒲袛?shù)據(jù)分析應(yīng)嚴(yán)格按照各種統(tǒng)計方法的適用范圍進(jìn)行選擇，如本研究中發(fā)現(xiàn)多數(shù)文章只是簡單交代了“計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗”；忽略了計量資料的分布情況，而統(tǒng)一采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，并不了解只有正態(tài)分布資料才能應(yīng)用t檢驗；當(dāng)資料為偏態(tài)時，應(yīng)采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距進(jìn)行描述[9]。同樣，在計數(shù)資料分析中存在統(tǒng)計指標(biāo)率和構(gòu)成比混淆的問題，將構(gòu)成比誤用為率以說明事物發(fā)生的強度，未能明確率和構(gòu)成比是兩個不同的概念，如描述“調(diào)查對60例老年腦梗塞患者實施分組康復(fù)干預(yù)后的護理滿意度，干預(yù)組30例患者中，滿意者為29例，滿意率為96.7%，對照組30例患者中，滿意者為24例，滿意率為80.0%，由此可見干預(yù)組對護理服務(wù)滿意對明顯高于對照組，兩組相比差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義?！鼻也徽f統(tǒng)計結(jié)果描述是否規(guī)范，但是構(gòu)成比和率的混淆已是錯誤，一般分母太小時，率和構(gòu)成比的可靠性不能保證，宜采用絕對數(shù)而非相對數(shù)進(jìn)行描述。

3.3.2 評價指標(biāo)準(zhǔn)確性差 評價指標(biāo)是研究者根據(jù)研究目的確定的能夠直接或間接觀測的可反映研究對象的特征變量[10]。研究者應(yīng)重視評價指標(biāo)的正確性、客觀性、可測量性及合理性，保障科研設(shè)計的科學(xué)性和可重復(fù)性。本研究中發(fā)現(xiàn)，護生在設(shè)置評價指標(biāo)時往往忽略了指標(biāo)的量化和可測量性，如在“探討高血壓性腦出血的臨床治療及護理效果”一文中，高血壓患者的生存質(zhì)量評價指標(biāo)僅僅以“生活自理能力”為評價依據(jù)，以“優(yōu)、良、中、差”為等級分度，指標(biāo)未量化，且可靠性差。另外發(fā)現(xiàn)，護生在設(shè)計疼痛評估時出現(xiàn)偏差較多，國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于成人和兒童的急慢性疼痛評估工具已有很多權(quán)威研究，但很多護生卻仍采取自我主觀設(shè)計的未驗證、非量化的疼痛評估工具，影響了研究結(jié)果的真實性和可靠性。

3.4 倫理意識與科研誠信度欠佳 科研倫理是科研人員體現(xiàn)自身文明和道德的行為[11]。護理科研的主要研究對象是患者，以患者為研究對象除了涉及專業(yè)問題外，倫理學(xué)問題也是不容忽視的重要因素，日益受到各界的關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)在試驗對照研究設(shè)計中，學(xué)生往往以“綜合護理”“針對性護理”“優(yōu)質(zhì)護理”等泛指內(nèi)容作為干預(yù)手段，將護理常規(guī)、心理護理、健康宣教等患者應(yīng)該享受的基本醫(yī)療護理項目作為試驗干預(yù)措施，從而人為剝奪了患者享受的平等醫(yī)療的權(quán)利，違背了倫理學(xué)基本原則。如題為“綜合康復(fù)護理在老年冠心病患者介入治療中的應(yīng)用效果”的研究設(shè)計中，綜合康復(fù)護理作為干預(yù)手段進(jìn)行試驗組和對照組的分析，包含住院期間康復(fù)運動護理、住院期間音樂康復(fù)干預(yù)、心理康復(fù)護理、實施系統(tǒng)化健康教育、出院后給予院外康復(fù)護理多項護理措施，且不說干預(yù)手段過多，其中多項干預(yù)措施都是康復(fù)護理常規(guī)，是每位患者應(yīng)享受的平等醫(yī)療權(quán)利，不應(yīng)為了試驗研究而人為剝奪患者享受平等醫(yī)療權(quán)利。另外，以患者為研究對象的科研設(shè)計，應(yīng)在患者知情同意、自愿參與的前提下開展實施，而在本研究的論文分析和答辯過程中，學(xué)生往往會忽略這一點，違背了倫理學(xué)的知情同意原則和自愿自主原則。這些問題一定程度反應(yīng)了研究者的倫理意識欠缺，與本研究顯示的倫理知識缺乏對在職護生開展護理科研的影響最低相一致；且調(diào)查顯示，學(xué)生對倫理知識的培訓(xùn)需求得分相對較低(見表2)，一定程度上反映了學(xué)生尚未認(rèn)知到倫理問題對護理科研的重要性；與張莉莉等[12]調(diào)查研究結(jié)果顯示的倫理意識還沒有真正滲透到科研人員的日常研究工作中,其中缺乏相關(guān)倫理知識是主要原因相一致。此外，科研誠信是科研規(guī)范性保障的重要前提，是科學(xué)界的關(guān)鍵詞和社會關(guān)注的焦點[13]。本研究對252名畢業(yè)生答辯分析結(jié)果顯示，護生對科研誠信規(guī)范的認(rèn)識和重視度不足，集中凸顯在對科研數(shù)據(jù)進(jìn)行人為的二次加工、引用別人的研究卻忘記標(biāo)注、陰性研究結(jié)果不報道3個方面。而對在職護生的問卷調(diào)查顯示，護生對科研誠信知識的培訓(xùn)需求得分最低(見表2)，與答辯中發(fā)現(xiàn)的問題相一致；相關(guān)研究報道中亦顯示，不少作者，尤其一些青年研究人員，對學(xué)術(shù)不端行為及科學(xué)出版政策處于不了解、不熟悉的狀態(tài)[14]；甚至很多研究生對科研道德規(guī)范的認(rèn)知也處于不了解的狀態(tài)[15]，與本研究結(jié)果一致。劉美滿等[13]對13所三甲醫(yī)院296名臨床護士進(jìn)行的科研誠信認(rèn)知及科研規(guī)范了解度進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果同樣不容樂觀，尤其是對科研數(shù)據(jù)收集、保存與使用的相關(guān)規(guī)范問題了解度極低，增加了科研中對數(shù)據(jù)處理不當(dāng)?shù)葐栴}的發(fā)生率。因此，提高科研人員的誠信意識，預(yù)防科研不端行為應(yīng)作為護理科研教育的重點，通過加強宣傳教育，共同促進(jìn)科研誠信，提高科研道德水平。