向清華，楊海江，張瑤瑤

(廣東省東莞康華醫(yī)院，廣東 東莞 523070)

腹腔鏡手術(shù)因切口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)。腹脹是腹腔鏡術(shù)后常見的并發(fā)癥[1]，發(fā)生率為81%～92%[2]。中醫(yī)理論認(rèn)為，術(shù)后腹脹屬于機(jī)體氣血虛損、腑氣不通致脾胃氣機(jī)紊亂，氣滯中焦而致[3]。西醫(yī)認(rèn)為術(shù)后腹脹的主要原因?yàn)楦骨荤R手術(shù)前腸道準(zhǔn)備使消化液量減少、術(shù)中CO2氣腹造成胃腸道靜脈高碳酸血癥、術(shù)后疼痛呻吟咽下大量氣體有關(guān)，而藥物麻醉、術(shù)中腸系膜損傷、腹腔內(nèi)炎癥刺激均可引起腹脹、惡心、嘔吐等不適[4]。腹脹嚴(yán)重時(shí)可使腹內(nèi)壓升高、下腔靜脈回流受阻, 誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成[5]。手術(shù)后迅速恢復(fù)腸蠕動(dòng)是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵措施[6]。本研究使用埋藏?fù)遽樣陔蜓ㄆ?nèi)或皮下，以探討穴位埋針法在預(yù)防術(shù)后腹脹中的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 于2016年10月—2017年5月，選取廣東省東莞康華醫(yī)院行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者100例。樣本量參照ɑ取值0.025(單側(cè))，β取0.2，有效率為70%，計(jì)算得出樣本量為94，考慮研究樣本脫落情況等，最終確定樣本量為100。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡17～70歲；符合腹腔鏡下子宮部位手術(shù)指征，并常規(guī)完成全麻下二氧化碳?xì)飧垢骨荤R手術(shù)者；同意接受撳針穴位埋針，并簽署知情同意書；送患者入手術(shù)室前聽診腸鳴音4～5次/min，術(shù)前大便1～2次/d，無腹脹。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)針部位有明顯炎癥、濕疹、破潰等情況；嚴(yán)重心臟病患者；無法配合治療者；中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者；手術(shù)后48 h出現(xiàn)腹脹者；腹腔鏡下Ⅳ手術(shù)；術(shù)后留置一次性微電腦鎮(zhèn)痛泵或使用其他方式鎮(zhèn)痛者。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：病例入選后未能按研究方案完成預(yù)期治療，治療中途放棄；療效模糊無法判定護(hù)理效果及資料不全，如治療記錄不完整、排氣及大便時(shí)間不確定、治療過程中同時(shí)采用了其他治療方法。采用隨機(jī)化分配法分為觀察組、對(duì)照組各50例，由臨床研究人員通過SAS軟件得出隨機(jī)數(shù)字,并制成隨機(jī)分配卡片,加信封密封,信封序號(hào)與卡片序號(hào)相同，合格病例進(jìn)入研究時(shí),按其進(jìn)入的先后次序,拆開號(hào)碼相同的信封,按信封內(nèi)卡片規(guī)定的分組進(jìn)行治療。對(duì)照組中子宮肌瘤21例、子宮多發(fā)肌瘤13例、子宮平滑肌瘤12例、子宮漿膜下肌瘤2例、巨大子宮肌瘤2例，平均年齡(35.8±14.5)歲，平均體質(zhì)量(53.8±7.67)kg，病程(9.37±1.9)月，手術(shù)時(shí)間(35.7±12.5)min。觀察組中子宮肌瘤22例、子宮多發(fā)肌瘤15例、子宮平滑肌瘤11例、子宮漿膜下肌瘤1例、巨大子宮肌瘤1例，平均年齡(34.57±13.32)歲，平均體質(zhì)量(55.5±6.81)kg，病程(8.86±3.3)月，手術(shù)時(shí)間(30.5±14.6)min。兩組患者疾病種類、年齡、體質(zhì)量、病程、手術(shù)時(shí)間等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組予以腹腔鏡手術(shù)后常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)后心電監(jiān)護(hù)6 h；低流量吸氧2 h；禁食6 h后進(jìn)食流質(zhì)飲食，通氣后進(jìn)食軟食，排便后進(jìn)食普食；肛門排氣前禁食牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物；留置尿管6 h；鼓勵(lì)患者早期床上運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6 h下床活動(dòng)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加撳針穴位埋針，患者術(shù)畢回病房后立即進(jìn)行撳針穴位埋針，①取穴：足三里(在小腿前外側(cè)，外膝眼下3寸，距脛骨前緣一橫指)、上巨虛(在小腿前外側(cè)，當(dāng)犢鼻穴下6寸，距脛骨前緣一橫指)、下巨虛(在小腿前外側(cè)，當(dāng)犢鼻下9寸，距脛骨前緣一橫指)；②操作方法：患者取仰臥位，在選定穴位處用0.5%的安爾碘消毒針刺部位皮膚后待干，核對(duì)撳針型號(hào)及有效期(撳針選用日本清鈴株式會(huì)社生產(chǎn)的清鈴撳針，直徑為0.2 mm×1.5 mm的單片膠布型產(chǎn)品，國械注進(jìn)2016227159)，撕開外包裝，拆下密封紙，將塑料容器向后屈折，用拇指及食指夾緊一半剝離紙和膠布，將其一并從另一半剝離紙分開，從塑料容器中取出。帶著剝離紙刺入已經(jīng)消毒的穴位皮膚上，按壓膠布使其與皮膚緊密貼好，除去另外一半剝離紙。留針期間每隔4小時(shí)按壓撳針5～6次?；颊?8 h內(nèi)自解大便后立即取出撳針；48 h內(nèi)未自解大便者，在埋針48 h后及時(shí)取出。取出撳針后消毒局部皮膚，再用干棉簽按壓針孔片刻。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 兩組患者統(tǒng)一在手術(shù)6 h后，由責(zé)任護(hù)士每2小時(shí)聽診并記錄腸鳴音1次，在每次聽診腸鳴音后詢問患者肛門排氣、排便情況并記錄，同時(shí)詢問患者有無腹脹、惡心、嘔吐等伴隨癥狀及其程度。①腸鳴音恢復(fù)時(shí)間為術(shù)后6 h至患者腸鳴音恢復(fù)4～5次/min所用的時(shí)間[9]；②術(shù)后排氣時(shí)間為手術(shù)結(jié)束至首次排氣的時(shí)間，術(shù)后排便時(shí)間為手術(shù)結(jié)束至首次排便的時(shí)間[10]；③評(píng)估術(shù)后6 h至患者自解大便時(shí)間段內(nèi)腹脹癥狀出現(xiàn)的時(shí)間及程度[8]，其中無腹脹為胃脘部及腹部無不適感覺(0分)，輕度腹脹為患者自述胃部及腹部輕度脹氣、沒有明顯陽性腹部體征(1分)，中度腹脹為患者自述腹脹、明顯不適、腹圍增大、腹部隆起(2分)，重度腹脹為患者訴腹脹不能忍受、伴有嘔吐、腹部明顯膨隆(3分)；④伴隨癥狀包括噯氣、腸鳴、排氣增多、腹痛等，其中0分為無癥狀，1分為伴隨1項(xiàng)癥狀，2分為伴隨2項(xiàng)癥狀，3分為伴隨≥ 3項(xiàng)癥狀[11]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 由2名研究人員使用Epidate 3.1軟件獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)，經(jīng)一致性檢驗(yàn)后，采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)性變量采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，分類變量采用率/比例表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣、排便時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間比較

2.2 兩組患者術(shù)后腹脹發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后腹脹發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后伴隨癥狀發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后伴隨癥狀發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 術(shù)后遠(yuǎn)端取穴埋針能縮短術(shù)后肛門排氣、排便時(shí)間 《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“病在上者下取之，病在下者高取之；病在頭者取之足，病在腰者取之腘”。江勇等[12]使用耳穴穴位埋針治療胃腸道術(shù)后呃逆，取得94.3%的有效率；鄭蔚[13]使用內(nèi)關(guān)穴穴位埋針改善乳腺癌患者化療術(shù)后惡心、嘔吐，取得滿意療效。主治術(shù)后腹脹的腧穴在下肢分布較多，本研究遵循遠(yuǎn)端取穴原則，所取三穴均位于膝關(guān)節(jié)下。研究結(jié)果顯示，觀察組腹脹發(fā)生率、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次肛門排氣、排便時(shí)間等指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組術(shù)后伴隨癥狀發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說明遠(yuǎn)端取穴能促進(jìn)腹部術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)，縮短肛門排氣、排便時(shí)間，減輕患者術(shù)后惡心、嘔吐和疼痛等伴隨癥狀。

3.2 遠(yuǎn)端取穴埋針有和胃、降逆、改善胃腸功能之效 中醫(yī)理論認(rèn)為腹部手術(shù)損傷血絡(luò)，導(dǎo)致血瘀氣滯及腑氣不通，從而引起脾胃通降失司。因此，腹脹治療應(yīng)以健脾、和胃、行氣、導(dǎo)滯為主?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》記載“合治內(nèi)府”，指治六腑病應(yīng)取其下合穴[14]，本研究所取三穴均屬足陽明胃經(jīng)[15]。足三里為胃的下合穴，針刺足三里具有行氣導(dǎo)滯、調(diào)理脾胃的功效[16]；上巨虛為大腸下合穴，取之可使胃與大腸共調(diào)，腑氣下行；下巨虛為小腸經(jīng)下合穴[17]，具通腸腑氣功能，諸穴配合共奏理氣、通腑之效。

3.3 皮內(nèi)針治療術(shù)后腹脹依據(jù)充分 《素問.離合真邪論》中記載：“吸則內(nèi)針，無令氣忤，靜以久留”。留針的目的在于候氣或者調(diào)氣，最終達(dá)到氣血調(diào)和、陰陽平衡的狀態(tài)。本研究所使用的撳針屬于皮內(nèi)針的一種，為名中醫(yī)承淡安發(fā)明，是以特制小型針具固定在腧穴皮內(nèi)或者皮下，進(jìn)行長時(shí)間埋藏，通過對(duì)皮膚長時(shí)間的持續(xù)穩(wěn)定刺激，激發(fā)機(jī)體衛(wèi)外功能，對(duì)臟腑功能調(diào)節(jié)從量變到質(zhì)變，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑氣血的目的。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，神經(jīng)節(jié)段將體表皮膚和內(nèi)臟緊密聯(lián)系在一起，其生理、病理、治療信息可以相互表達(dá)。本研究埋針于皮部腧穴后，通過神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)作用解除深部病灶痙攣，增加內(nèi)臟器官血液循環(huán)而改善臟器功能，減輕腹脹并縮短肛門排氣、排便時(shí)間[18]。

3.4 子宮肌瘤腹腔鏡術(shù)后遠(yuǎn)端取穴埋針適應(yīng)證廣、使用方便 現(xiàn)階段治療腹脹常用的西醫(yī)方法有胃腸減壓、小量不保留灌腸、肛管排氣等，但這些治療方法多在出現(xiàn)腹脹后進(jìn)行，因其療效不確定常影響患者康復(fù)。侵入性操作給術(shù)后患者帶來身體上的不適, 對(duì)術(shù)后有嚴(yán)格體位要求的患者也帶來諸多不便。子宮肌瘤腹腔鏡術(shù)后患者腹部有3～4個(gè)傷口，近端取穴部位常被敷料覆蓋影響取穴，且后期傷口換藥難度增加。因此，腹部術(shù)后即使“近端取穴”有效，但不宜選用[19]。遠(yuǎn)端穴位埋針治療簡便易行，不受患者術(shù)后飲食、體位影響，適合各年齡段和體質(zhì)的患者，取穴方便，操作簡單，埋針基本無痛，皮內(nèi)針僅留在皮下，不傷及深層組織及內(nèi)臟，安全性高。

4 小結(jié)

遠(yuǎn)端取穴埋針在子宮肌瘤腹腔鏡術(shù)后使用，可促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，縮短肛門排氣、排便時(shí)間，減輕術(shù)后腹脹、惡心嘔吐和疼痛，值得在臨床推廣。