周 贇，張 莉，劉 穎，莊 薇

(同濟大學附屬第一婦嬰保健院，上海 201204)

日間手術(shù)是指需要手術(shù)的患者于手術(shù)當天到醫(yī)院完成手術(shù)，術(shù)后經(jīng)恢復和觀察，于術(shù)后24 h內(nèi)出院[1]。 日間手術(shù)起源于英國，目前我國各大醫(yī)院也相繼開展。日間手術(shù)在減少醫(yī)療支出、方便患者方面起到了較好的作用[2-3]。白雪等[4]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)主要有3種日間手術(shù)病房管理模式：獨立的日間治療中心、分散的(病區(qū)內(nèi))日間手術(shù)及集中與分散管理并行的模式。集中式管理具有較高的效率，利于均質(zhì)化管理，是日間手術(shù)病房管理的成熟模式；但集中式日間管理模式需要較高的硬件配套支持，如專門的日間病房、獨立的日間手術(shù)室以及日間管理中心。分散式管理是指以科室為基礎(chǔ)，在部分病區(qū)設(shè)置日間手術(shù)床位，分散收治、分散管理，即在普通住院病房實行普通住院患者和日間手術(shù)患者混合管理。分散式模式對于醫(yī)院硬件設(shè)施改造的要求低，易于在?？瓶剖议_展，這種模式主要適用于日間手術(shù)試點初期或者部分較適宜開展日間手術(shù)的?？?。不同的管理模式各有利弊，與之相適應(yīng)的護理管理也各有特色[5]。同濟大學附屬第一婦嬰保健院婦科于2014年10月起采取分散性日間手術(shù)管理，患者的出入院管理問題尤為突出，有悖于日間手術(shù)“短、平、快”的特點。楊麗等[6]調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，日間手術(shù)患者在等待時長方面的滿意度較低。而管理模式和服務(wù)流程的合理設(shè)置是日間手術(shù)推廣和開展的必要條件[7]。為解決這一矛盾，使婦科日間手術(shù)病房的護理管理規(guī)范化，提高日間患者的滿意度，選取2016年9月—2017年4月醫(yī)院婦科某病區(qū)收治的300例日間手術(shù)患者分組研究婦科分散式日間手術(shù)病房實施規(guī)范化護理管理效果，現(xiàn)報道如下。

1 婦科分散式日間手術(shù)病房規(guī)范化管理的實施

1.1 實施背景 我院是一所大學附屬的三級甲等專科醫(yī)院，目前共有5個婦科病房，250張病床，鑒于場地及專科特點，日間手術(shù)采用“分散收、分散治”的病房管理。全院2014年完成2 445臺日間手術(shù)，2015年完成3 840臺日間手術(shù)，2016的日間手術(shù)量已近6 000臺，日間手術(shù)量明顯上升。開展規(guī)范化管理的某病區(qū)年平均完成日間手術(shù)800臺，手術(shù)種類包括宮腔鏡診斷及電切術(shù)、宮頸息肉切除、宮頸粘連分解術(shù)、分段診刮、清宮、部分婦科腹腔鏡手術(shù)等。日間手術(shù)患者出入院按照普通擇期手術(shù)患者的出入院流程、圍手術(shù)期護理、健康宣教、出院隨訪進行管理。

1.2 實施方法 自2017年1月始，對婦科日間手術(shù)患者實施分散式日間手術(shù)病房規(guī)范化護理管理，具體如下。

1.2.1 優(yōu)化出入院流程 簡化出入院流程以縮短辦理出入院手續(xù)的時間，并將流程標準化。①出入院處開設(shè)日間手術(shù)患者專用窗口，取消原出入院辦理的時間限制，如日間手術(shù)結(jié)束較晚時無需等待次日結(jié)賬，17：00后的出院手續(xù)可至急診收費處辦理。②取消醫(yī)院原送病史至出院處核賬環(huán)節(jié)，由手術(shù)室實時記賬、核賬。

1.2.2 規(guī)范病區(qū)日間護理管理 在病區(qū)內(nèi)設(shè)立日間護理小組，制訂日間手術(shù)病房護士崗位職責，形成日間圍手術(shù)期護理規(guī)范。使日間手術(shù)床位相對固定，并培養(yǎng)日間護理專員，由專人負責日間手術(shù)患者從入院至出院的全程護理。

1.2.3 營造良好的住院環(huán)境 ①布置溫馨、舒適的病房環(huán)境，為患者短時住院創(chuàng)造良好環(huán)境。開辟“溫馨溝通角”，書架上放置健康教育手冊、報刊、雜志等，營造輕松的氛圍，讓等待不再枯燥、漫長。②將出入院流程圖張貼在病房醒目的位置，方便日間手術(shù)患者了解出入院辦理程序。③在日間病房的醒目位置張貼日間手術(shù)相關(guān)信息，便于患者了解，促其盡早進入患者角色。

1.2.4 簡化病史記錄流程 推進信息化管理，簡化護理病史書寫，手術(shù)患者實行電子文件書寫。我科與信息科合作開發(fā)了無紙化健康教育、住院須知簽名，取消手寫記錄，運用移動護理終端在床旁完成所有信息的采集；為日間手術(shù)患者建立簡化的、符合日間手術(shù)特點的護理病史，使護理病史記錄方便快捷。在日間手術(shù)患者床頭、病區(qū)患者一覽表、移動護理終端、檢查單上設(shè)置醒目的標記，提高日間病房的識別度、加快醫(yī)護工作進程。

1.2.5 豐富健康教育的形式及內(nèi)涵 開展多點、多形式、多樣化的健康教育。對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后健康教育內(nèi)容進一步細化，使患者能在較短的時間內(nèi)掌握疾病相關(guān)知識，提高其自我管理能力。①在門診，通過手機微信“搖一搖”呈現(xiàn)日間手術(shù)相關(guān)須知，使日間手術(shù)的健康教育關(guān)口前移。設(shè)計并發(fā)放“日間手術(shù)診療須知”，形成規(guī)范化流程，便于實施與管理，使患者等待不再茫然。②在病房內(nèi)設(shè)立“溫馨溝通角”“休憩角”，為護患集中或個別交流創(chuàng)造條件；印制并發(fā)放術(shù)前、術(shù)后健康教育指導資料，制作并發(fā)放個性化出院健康手冊，結(jié)合宣教視頻播放，便于患者隨時了解疾病知識；通過醫(yī)院微信平臺的康復助手公眾號推送健康教育相關(guān)內(nèi)容。③患者出院前進行健康教育效果評價，評價內(nèi)容突出日間手術(shù)及康復特色，主要了解患者對術(shù)后早期回家并發(fā)癥的觀察、預防及處理的了解情況，對異常狀況的識別，緊急聯(lián)系方式，對用藥、飲食、隨訪等知識的掌握程度等，以便護理人員及時了解并糾正、補充，使患者最大限度地掌握疾病相關(guān)知識，做好自我護理。

1.2.6 開展出院延續(xù)護理 制訂日間手術(shù)患者隨訪制度?；颊叱鲈汉?～3 d予以電話隨訪和基于微信平臺的健康教育信息推送及反饋。護士通過電話隨訪了解患者對術(shù)后相關(guān)知識的掌握程度，并對術(shù)后飲食、用藥、運動等進行強化指導。隨訪中如發(fā)現(xiàn)患者有異常情況(如異常出血、異常腹痛等)應(yīng)指導其及時就醫(yī)，以免病情惡化。利用微信、APP等多種渠道聯(lián)系指導患者。通過建立微信群與出院患者保持聯(lián)系，并開展有針對性的個別指導；幫助患者掃碼加入“好大夫”，使其與主診醫(yī)師保持聯(lián)系。

2 實施效果評價

2.1 評價對象 采用方便抽樣法選取我院婦科某病區(qū)2016年9—12月收治的150例日間手術(shù)患者作為對照組，以2017年1—4月實施規(guī)范化管理后該病區(qū)收治的150例日間手術(shù)患者作為觀察組。納入標準：①患者自愿參與本次研究并簽署知情同意書；②意識清楚，可正常溝通；③所有患者均符合日間手術(shù)指征。排除標準：有精神障礙、意識障礙者；合并嚴重的心、腦、肺等器官疾病者。納入患者均為女性，對照組150例患者年齡29～67歲，平均年齡(38.89±2.38)歲；其中，行宮腔鏡手術(shù)者139例，刮宮術(shù)治療6例，外陰局部手術(shù)1例，陰道病灶切除術(shù)3例，LEEP術(shù)(超高頻電波刀，利普刀)1例。觀察組150患者年齡28～65歲，平均年齡(37.84±2.36)歲；行宮腔鏡手術(shù)者138例，刮宮術(shù)治療6例，外陰局部手術(shù)3例，陰道病灶切除術(shù)2例，輸尿管支架取出術(shù)1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 評價指標 比較兩組患者出入院辦理時間、自我管理知識要點掌握率及住院滿意度。①出入院辦理時間。統(tǒng)計3個環(huán)節(jié)用時之和，包括入院辦理時間(從患者至病房醫(yī)師辦公室取住院卡至信息系統(tǒng)顯示患者實際入院所用時間)、病房填寫錄入病例資料時間(由日間病房護士專人記錄)和出院結(jié)賬辦理時間(從護士通知患者出院至系統(tǒng)顯示患者實際出院結(jié)賬所用時間)；②患者自我管理知識掌握情況。采用我院自制“健康教育效果評價表”對日間手術(shù)患者進行健康知識掌握情況測評。評價內(nèi)容包括出院帶藥的作用、用法和注意事項，術(shù)后傷口自我照護，性生活和避孕方面的知識，自我觀察重點和隨訪時間，飲食、活動和康復鍛煉方法5個方面，由護士長或高年資責任護士評價，效果分為掌握、熟悉、了解、不知曉和未接觸，以患者掌握為合格，掌握人數(shù)除以總調(diào)查人數(shù)得出掌握率，如患者未接觸此項目則在總?cè)藬?shù)中減去未接觸人數(shù)。③日間手術(shù)患者住院滿意度。采用我院自制“責任護士滿意度調(diào)查表”對日間手術(shù)患者進行滿意度測評，該調(diào)查表共21個條目，包括護理服務(wù)(6條目)、操作技術(shù)(5條目)、健康指導(5條目)和病房管理(5條目)4個部分，患者對每個條目的評價分為滿意、較滿意、一般、不滿意、很不滿意5個等級，每份問卷患者滿意度得分計算方法為：(滿意條目數(shù)×100+較滿意條目數(shù)×80+一般條目數(shù)×60+不滿意條目數(shù)×40+很不滿意條目數(shù)×20)/21。

3 結(jié)果

3.1 形成標準化日間手術(shù)患者出入院流程 之前，日間手術(shù)患者辦理出入院需涉及5個部門，包括病理科、手術(shù)室、出入院處、后勤運送處和病房，實施規(guī)范化管理后將其縮減為3個部門(手術(shù)室、出入院處及病房)。流程優(yōu)化后，患者不需再等待病理科批量確定標本，病理科會根據(jù)日間手術(shù)標記進行優(yōu)先確認，基本可做到與手術(shù)同步。流程優(yōu)化后，日間手術(shù)患者醫(yī)囑及賬目核記改由病房主班護士完成，不需等待外勤將病例送至出院處核記，病房審核完成后直接電話告知出院處，患者即可辦理出院流程。(掃描文末二維碼可了解改進前后患者出入院流程圖)。

3.2 兩組患者出入院辦理時間及住院滿意度得分比較 見表1。

3.3 兩組患者自我管理知識要點掌握率比較 見表2。

4 討論

4.1 日間手術(shù)管理現(xiàn)狀及改進的必要性 日間手術(shù)在我國實施時間較短，且在相關(guān)工作剛開展時，醫(yī)院通常對于日間手術(shù)病房采用與普通病房相同的管理模式，致使難以體現(xiàn)日間手術(shù)的優(yōu)勢，患者就診體驗較差，住院滿意度低。因此優(yōu)化日間手術(shù)護理管理模式極為重要[8-12]。當前在國家大力推行下，日間手術(shù)具有廣闊的發(fā)展前景[13]。在目前的3種日間病房管理模式中，郭永瑾等[14]研究指出，上海市級日間手術(shù)發(fā)展的適宜模式是集中與分散相結(jié)合，并強調(diào)分散性管理具有對硬件和規(guī)模要求不高、開展靈活等優(yōu)點，可作為集中管理的有效補充。分散式婦科日間手術(shù)病房管理強調(diào)形散神不散，實行規(guī)范化、精細化的管理，以患者為中心，為其提供全面、全程、優(yōu)質(zhì)、安全的護理服務(wù)。目前國內(nèi)針對分散式日間手術(shù)病房護理管理的研究和文獻相對較少。我院作為一家婦產(chǎn)科專科醫(yī)院，日間手術(shù)量逐年上升，但鑒于?？萍皥龅氐木窒?，尚未建立日間手術(shù)中心，因此急需一個優(yōu)化的服務(wù)流程與之匹配，使日間手術(shù)能順利開展，并達到最佳服務(wù)效果。

表1兩組患者出入院辦理時間及住院滿意度得分比較 (分，

4.2 分散式婦科日間手術(shù)病房管理模式的實施效果 本研究嘗試構(gòu)建分散式婦科日間手術(shù)病房管理模式，通過調(diào)整、優(yōu)化流程，加強各部門配合，減少不必要環(huán)節(jié)，形成了標準化的日間手術(shù)患者管理流程，顯著縮短了患者出入院辦理用時(P<0.05)。日間手術(shù)患者采用分散收治、集中管理模式，通過開發(fā)專門的日間手術(shù)管理系統(tǒng)，實現(xiàn)信息化、實時化、系統(tǒng)化的管理，逐步形成分散式日間手術(shù)管理規(guī)范。通過制訂常規(guī)，完善并豐富了健康宣教途徑和內(nèi)容，在提高護士工作效率的同時，也提升了患者自我觀察和護理的能力，提高了患者的住院滿意度，達到“高質(zhì)、高效、低成本、人性化”醫(yī)療服務(wù)的要求，使有限的醫(yī)療資源得到合理配置和有效利用，實現(xiàn)醫(yī)、患、院三方共贏。這一實踐尤其對于尚未設(shè)立集中獨立的日間手術(shù)治療中心的?？漆t(yī)院提供了一定借鑒。

表2 兩組患者自我管理知識要點掌握率比較 [n(%)]

4.3 日間手術(shù)病房管理需關(guān)注的其他問題 ①患者心理。與其他擇期手術(shù)患者相比，日間手術(shù)患者住院時間更短、期望值相對更高，快速的流轉(zhuǎn)進程可能加劇患者的入院焦慮；且在短時的住院過程中可能出現(xiàn)護患溝通不足，而使患者面臨更突出的心理應(yīng)激。因此關(guān)注日間手術(shù)患者的心理狀態(tài)，識別其焦慮，并積極安撫患者情緒、取得其配合對于日間手術(shù)的管理非常重要。護理人員需正確認識家庭支持和個人應(yīng)對的互動關(guān)系，對患者和家屬進行互助式、針對性健康教育，以利于日間患者的治療[15]。②健康教育。任國琴等[16]指出健康教育在日間手術(shù)病房管理中十分重要，有效的健康教育能夠促進日間手術(shù)患者的術(shù)后康復，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，有利于提高患者的依從性，提高疾病的康復率。在本研究中，我們將信息溝通滲入到入院前、入院時和出院后的全程管理中，采用書面、面對面?zhèn)魇?、電話、微信搖一搖、滾動視頻等形式開展宣教，以彌補日間手術(shù)中溝通的不足，滿足患者的需求。