王志遠(yuǎn) 高 峰

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化科(830001)

背景：食管靜脈曲張破裂出血(EVB)是肝硬化失代償期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，早期內(nèi)鏡診療對(duì)患者預(yù)后有重要意義。然而目前急診內(nèi)鏡時(shí)機(jī)尚未完全統(tǒng)一。目的：探討EVB患者內(nèi)鏡診療時(shí)機(jī)以及急診內(nèi)鏡時(shí)間>24 h的影響因素，為優(yōu)化診療流程提供理論依據(jù)。方法：納入2010年1月—2016年6月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的124例EVB患者，依據(jù)急診內(nèi)鏡時(shí)間分為急診內(nèi)鏡組(12～24 h)和擇期內(nèi)鏡組(>24 h)，回顧性分析兩組的臨床資料，應(yīng)用二元Logistic回歸分析影響急診內(nèi)鏡時(shí)間>24 h的因素。結(jié)果：急診內(nèi)鏡組與擇期內(nèi)鏡組的學(xué)歷、對(duì)EVB的了解、家庭成員、非工作日就診、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、死亡率、外院二次轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、獲取知情同意時(shí)間相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，急診內(nèi)鏡時(shí)間>24 h的危險(xiǎn)因素為對(duì)EVB不甚了解(OR=4.644，95% CI：1.206～17.888,P=0.026)、家庭成員眾多(OR=5.895，95% CI：1.115～31.171，P=0.037)、非工作日就診(OR=3.653，95% CI：1.297～19.487，P=0.014)、獲取知情同意時(shí)間(OR=1.391，95% CI：1.115～1.687，P=0.005)。結(jié)論：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的EVB患者最好在出血后24 h內(nèi)接受內(nèi)鏡診療。對(duì)EVB了解較少、家庭成員眾多、非工作日就診、獲取知情同意時(shí)間增加延長(zhǎng)了EVB患者急診內(nèi)鏡的時(shí)間，因此應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的宣傳，優(yōu)化非工作日EVB的診療流程，使患者利益最大化。

食管靜脈曲張破裂出血(esophageal variceal bleeding,EVB)是消化內(nèi)科最常見的急癥之一，病死率極高，盡早控制出血對(duì)肝硬化患者的遠(yuǎn)期預(yù)后和降低死亡率至關(guān)重要[1-3]。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，靜脈曲張出血的療效獲得明顯改善[4]。目前，內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(endoscopic variceal ligation,EVL)、內(nèi)鏡下硬化劑注射治療(endoscopic variceal sclerosis,EVS)已成為控制急性靜脈曲張性出血的一線療法，療效確切[5-6]。內(nèi)鏡診療時(shí)機(jī)對(duì)患者的臨床結(jié)局會(huì)產(chǎn)生不同的影響，現(xiàn)行指南推薦應(yīng)在急性靜脈曲張破裂出血的12～24 h內(nèi)行內(nèi)鏡診療，以期盡早明確出血部位，實(shí)施鏡下止血[7]。然而EVB病情往往十分兇險(xiǎn)、內(nèi)鏡診療流程比較復(fù)雜、影響因素眾多，故不同國(guó)家、不同地區(qū)、不同醫(yī)院的急診內(nèi)鏡時(shí)間不盡相同，部分病例仍無(wú)法達(dá)到指南的要求[8]。針對(duì)不同地區(qū)的具體情況優(yōu)化急診內(nèi)鏡的診療流程，是目前改善EVB的至關(guān)重要的問題。本研究通過(guò)回顧性分析成功行急診內(nèi)鏡診療的EVB患者的臨床資料，旨在了解新疆地區(qū)急診內(nèi)鏡診療狀況及其影響因素，從而為優(yōu)化本地區(qū)EVB急救流程提供臨床依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、一般資料

選取2010年1月—2016年6月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化科、肝病中心住院并成功行急診內(nèi)鏡診療的EVB患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)相關(guān)指南[9]，明確診斷為肝硬化的患者，且病歷資料完整；②胃鏡檢查明確有食管靜脈曲張的患者；③因嘔血、黑便、周圍循環(huán)衰竭癥狀而急診入院的患者；④患者或家屬能提供患者個(gè)人情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重胃底靜脈曲張破裂出血的患者；②心、肺、腎功能不全，有胃鏡操作禁忌證的患者；③急性非靜脈曲張破裂出血的患者；④合并有惡性腫瘤、全身性疾病(彌散性血管內(nèi)凝血、血液系統(tǒng)疾病)導(dǎo)致出血的患者；⑤拒絕簽署內(nèi)鏡診療同意書的患者。最終共124例患者入選。本研究方案經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

二、控制活動(dòng)性急性出血

患者入院后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、禁食禁水、保持氣管通暢、積極糾正低血容量性休克、止血、預(yù)防感染、糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、防止肝性腦病。①維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使血紅蛋白(Hb)>70 g/L，收縮壓90～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；脈搏<100次/min；尿量>40 mL/h；患者神志清楚或好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯脫水貌；②降低門靜脈壓力：奧曲肽(Novartis Pharma Schweiz AG)首劑負(fù)荷量50 μg靜脈滴注后，以50 μg/h靜脈滴注維持；③使用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)：對(duì)于病情危重的EVB患者，常規(guī)使用艾司奧美拉唑(阿斯利康制藥)、泮托拉唑(德國(guó)Takeda GmbH)80 mg/d靜脈滴注，難以控制的靜脈曲張出血以8 mg/h持續(xù)靜脈滴注。

三、方法

通過(guò)詳細(xì)詢問患者及其家屬，并結(jié)合醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者的基本信息，包括性別、年齡、族別、文化程度、對(duì)EBV的認(rèn)識(shí)程度、家庭成員數(shù)量、就診時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室檢查、Child-Pugh分級(jí)、Blatchford評(píng)分、MELD評(píng)分、外院二次轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、入院病情評(píng)估時(shí)間、內(nèi)鏡室準(zhǔn)備時(shí)間、獲取知情同意時(shí)間。根據(jù)指南[7]，將EVB患者分為急診內(nèi)鏡組(12～24 h)、擇期內(nèi)鏡組(>24 h)，比較兩組患者的臨床資料，并探討影響急診內(nèi)鏡時(shí)間>24 h的因素。

Child-Pugh分級(jí)以膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)、凝血酶原時(shí)間(PT)、腹水和肝性腦病作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中A級(jí)5～6分，B級(jí)7～9分，C級(jí)10～15分[10]。Blatchford評(píng)分[11]：行內(nèi)鏡檢查前評(píng)估患者是否需要輸血、內(nèi)鏡檢查、手術(shù)等后續(xù)干預(yù)措施，包括收縮壓、血尿素氮、Hb、其他表現(xiàn)(脈搏≥100次/min、黑便、暈厥、肝臟疾病、心力衰竭)等4個(gè)方面，總分為0～23分，其中≥6分為中高危，<6分低危。MELD評(píng)分[12-13]：該模型以肌酐(Cr)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)、TBIL結(jié)合肝硬化病因來(lái)評(píng)價(jià)慢性肝病患者肝功能儲(chǔ)備以及預(yù)后，>17分為首次靜脈曲張出血的危險(xiǎn)因素。食管靜脈曲張嚴(yán)重程度[14]：輕度(G1)：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無(wú)紅色征；中度(G2)：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征，或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，但無(wú)紅色征；重度(G3)：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征，或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀(不論是否有紅色征)。內(nèi)鏡下止血療效評(píng)估指標(biāo)：止血成功率：術(shù)后72 h無(wú)活動(dòng)性出血的相關(guān)證據(jù)；近期再出血率：術(shù)后72 h～2周內(nèi)再次出血的發(fā)生率；遠(yuǎn)期再出血率：術(shù)后6個(gè)月以上再次出血的發(fā)生率；術(shù)后并發(fā)癥：包括胸痛、吞咽困難、潰瘍形成、狹窄、穿孔、發(fā)熱(以肺部感染多見)；死亡率：出血治療6周內(nèi)死亡者所占的比例。外院二次轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間：患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院首診并接受治療后由120送至我院急診科的時(shí)間；入院病情評(píng)估時(shí)間：急診科接診，完成APACHEⅡ評(píng)分量表以及消化科醫(yī)師會(huì)診的時(shí)間；獲取知情同意時(shí)間：消化科會(huì)診醫(yī)師向患者及其家屬交代病情，簽署急診內(nèi)鏡知情同意書的時(shí)間；內(nèi)鏡室準(zhǔn)備時(shí)間：消化科會(huì)診醫(yī)師通知急診手術(shù)醫(yī)師和內(nèi)鏡室醫(yī)護(hù)人員，完成術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間。對(duì)所有患者進(jìn)行1個(gè)月、6周、3個(gè)月、6個(gè)月以上的隨訪，記錄患者的臨床資料。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、EVB患者的基線特征

124例患者急診內(nèi)鏡時(shí)間達(dá)標(biāo)率為49.2%(61/124)。兩組患者的性別、年齡、族別、入院實(shí)驗(yàn)室檢查(Hb、PT、INR、Cr、ALB、ALT、AST、TBIL)、Child-Pugh分級(jí)、Blatchford評(píng)分、MELD評(píng)分、靜脈曲張程度相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而學(xué)歷(χ2=10.723，P=0.001)、對(duì)EVB有所了解(χ2=4.740，P=0.029)、家庭成員眾多(χ2=8.330，P=0.004)、非工作日就診(χ2=15.981，P=0.000)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

二、療效觀察

兩組采用EVL術(shù)式、止血成功率、遠(yuǎn)期再出血率、術(shù)后并發(fā)癥率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而出血部位檢出率(χ2=4.492，P=0.034)、近期再出血率(P=0.026)、住院天數(shù) (t=-2.672，P=0.010)、住院費(fèi)用(t=-2.291，P=0.026)、死亡率(χ2=4.007，P=0.045)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

三、就診流程和時(shí)間的比較

兩組患者入院病情評(píng)估時(shí)間、內(nèi)鏡室準(zhǔn)備時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而外院二次轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(Z=-7.008，P=0.000)、獲取知情同意時(shí)間(Z=-9.628，P=0.000)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

四、影響急診內(nèi)鏡時(shí)間>24 h的因素

以急診內(nèi)鏡時(shí)間超過(guò)24 h為因變量，兩組患者基線特征中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，對(duì)EVB不甚了解(OR=4.644，95% CI：1.206～17.888，P=0.026)、家庭成員眾多(OR=5.895，95% CI：1.115～31.171，P=0.037)、非工作日就診(OR=3.653，95% CI：1.297～19.487，P=0.014)、獲取知情同意時(shí)間(OR=1.391，95% CI：1.115～1.687，P=0.005)為導(dǎo)致急診內(nèi)鏡時(shí)間>24 h的危險(xiǎn)因素(表4)。

討 論

肝硬化食管靜脈曲張的治療以一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防以及急診止血為主，正確掌握急性出血的治療方法對(duì)改善EVB患者的預(yù)后和生存率有重要意義。近年大量研究[15-17]證實(shí)單純使用藥物治療僅對(duì)輕-中度靜脈曲張性出血有效，對(duì)重度靜脈曲張性出血的療效差，而急診內(nèi)鏡能有效控制不同程度EVB患者出血的情況，使患者獲得最大的受益。本研究中，急診內(nèi)鏡組和擇期內(nèi)鏡組均有較高的止血成功率，分別為95.6%和97.1%，所有手術(shù)均由消化科高年資醫(yī)師操作完成，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能迅速、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)出血部位，可結(jié)合實(shí)際情況選擇合理術(shù)式，且心理素質(zhì)過(guò)硬，這些均是手術(shù)成功的重要保障。急診內(nèi)鏡組與擇期內(nèi)鏡組的遠(yuǎn)期再出血率、術(shù)后并發(fā)癥率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明內(nèi)鏡下治療能有效控制急性出血，降低遠(yuǎn)期再出血風(fēng)險(xiǎn)。但急診內(nèi)鏡組的近期再出血率顯著高于擇期內(nèi)鏡組，分析原因可能有以下幾個(gè)方面：活動(dòng)性出血患者門靜脈壓力持續(xù)高水平，血流動(dòng)力學(xué)有所改變；門靜脈海綿樣變或血栓形成，會(huì)進(jìn)一步增高門靜脈壓力，增加近期再出血風(fēng)險(xiǎn)；EVS近期再出血主要是穿刺痂皮脫落、黏膜糜爛潰瘍所致，而EVL套扎后的潰瘍通常較小，且位置比較表淺，出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低；急診內(nèi)鏡下治療雖能閉塞曲張出血的靜脈，但不能逆轉(zhuǎn)門靜脈高壓的狀態(tài)、不能延緩疾病的發(fā)展，同樣會(huì)有其他側(cè)支循環(huán)的開放、新生血管的形成，若血管破裂可導(dǎo)致再次出血。

表1 兩組患者基線特征比較

表2 兩組療效觀察

表3 兩組就診流程和時(shí)間的比較[M(P25,P75),h]

表4 急診內(nèi)鏡時(shí)間>24 h影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

本研究結(jié)果顯示急診內(nèi)鏡組住院天數(shù)、住院費(fèi)用和死亡率均明顯低于擇期內(nèi)鏡組，考慮與盡早控制出血有關(guān)，可節(jié)約成本，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且療效確切。這與陳琰等[18]的研究結(jié)果相一致。有研究[19]給予EVB患者入院后12 h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查，其6周后死亡率為27%，顯著低于擇期內(nèi)鏡組的52.8%。多項(xiàng)研究指出，急診內(nèi)鏡時(shí)間超過(guò)15 h會(huì)增加患者再出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[20-22]。然而目前EVB的最佳內(nèi)鏡診療時(shí)機(jī)尚未統(tǒng)一，國(guó)內(nèi)外指南存在較大差異。2015年BavenoⅥ共識(shí)[23]和英國(guó)肝硬化指南[24]均推薦EVB患者應(yīng)在發(fā)生出血的12 h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查。在國(guó)內(nèi)實(shí)際的臨床工作中，隨著2015版指南的更新，急診內(nèi)鏡時(shí)間由原來(lái)的48 h修訂為出血后12～24 h內(nèi)。因此，基于急診內(nèi)鏡的療效和預(yù)后，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的EVB患者應(yīng)盡早接受內(nèi)鏡診療，最佳時(shí)機(jī)應(yīng)在出血后 24 h 內(nèi)。

影響急診內(nèi)鏡時(shí)機(jī)的因素眾多，導(dǎo)致臨床實(shí)踐中接受內(nèi)鏡診療的時(shí)機(jī)與指南要求之間存在一定差距，在國(guó)內(nèi)尤為顯著。洪軍波等[25]的研究顯示，58.4%的EVB患者在出血24 h后行內(nèi)鏡檢查，達(dá)標(biāo)率僅為41.6%。本研究中，EVB患者接受急診內(nèi)鏡檢查的時(shí)間有所延長(zhǎng)，僅49.2%的患者于出血后24 h內(nèi)接受急診內(nèi)鏡檢查，與指南的要求仍有較大差距。

大量研究[26-28]表明，節(jié)假日就診對(duì)EVB患者急診內(nèi)鏡診療時(shí)機(jī)、醫(yī)院急救流程會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響。本研究中，對(duì)EVB不甚了解、家庭成員眾多、非工作日就診、獲取知情同意時(shí)間是影響急診內(nèi)鏡時(shí)間>24 h的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。首先，節(jié)假日時(shí)，內(nèi)鏡操作醫(yī)師和內(nèi)鏡室人員并非全天侯在醫(yī)院值班，相關(guān)人員到位、協(xié)調(diào)花費(fèi)的時(shí)間勢(shì)必長(zhǎng)于工作日。其次，對(duì)EVB不了解的患者出現(xiàn)嘔血、黑便時(shí)常不以為意，當(dāng)癥狀難以控制時(shí)才會(huì)前往醫(yī)院就診，延長(zhǎng)了診療時(shí)間。再次，隨著各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療水平的不斷提高，加上生長(zhǎng)抑素及其類似物、PPI的廣泛使用，使EVB得到了一定的控制。部分患者在癥狀改善后未進(jìn)一步行內(nèi)鏡下治療，僅當(dāng)活動(dòng)性出血難以控制，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無(wú)法開展內(nèi)鏡下診療時(shí)才轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院，延長(zhǎng)了急診內(nèi)鏡診療的時(shí)間。最后，患者家屬過(guò)多，決斷困難，導(dǎo)致獲取知情同意的時(shí)間延長(zhǎng)，也在一定程度上影響了急診內(nèi)鏡的時(shí)間。新疆是一個(gè)多民族聚居的地方，少數(shù)民族占半數(shù)以上，其子女和兄弟姐妹較多，一方面對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度不夠，不能立即接受專業(yè)的指導(dǎo)和建議；另一方面，家屬作出決斷往往需家庭所有成員共同商議，導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)急診內(nèi)鏡最佳的時(shí)間窗。此外，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差、語(yǔ)言溝通障礙可能也在一定程度上影響了EVB的治療，但需進(jìn)一步研究論證。

總之，無(wú)論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，EVB的急診內(nèi)鏡時(shí)間與指南要求還存在一定差距。本研究探討了新疆地區(qū)EVB急診內(nèi)鏡診療的現(xiàn)狀，結(jié)合地區(qū)特點(diǎn)，需向大眾宣傳EVB的危險(xiǎn)性以及急診內(nèi)鏡的必要性，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)院間的協(xié)作能力，提高診療水平和治療條件，優(yōu)化非工作日診療流程，盡可能達(dá)到指南要求，以期最大程度地提高臨床診療效益，減少并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生。