熊小偉 陽惠湘 彭 譽 涂 莎

中南大學湘雅醫(yī)院消化內(nèi)科(410008)

背景：炎癥性腸病(IBD)的發(fā)生、發(fā)展與飲食關(guān)系密切，食物不耐受在IBD中的發(fā)生情況及其與IBD的關(guān)系尚不十分清楚。目的：探討活動期克羅恩病(CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(UC)患者中食物不耐受的差異。方法：選取2016年1月—2017年11月中南大學湘雅醫(yī)院確診的活動期134例CD、67例UC患者和42名正常對照者。以ELISA法檢測14種食物的血清特異性IgG，據(jù)此評價食物不耐受情況，分析CD和UC患者食物不耐受的差異。結(jié)果：CD和UC患者食物不耐受陽性率均顯著高于對照組(P<0.001)，CD患者又明顯高于UC患者(P<0.001)。三組間食物不耐受程度相比差異有統(tǒng)計學意義(F=46.707，P<0.001)。CD患者4種和6種食物不耐受的發(fā)生率均明顯高于UC患者(P<0.001)。與UC患者相比，病變累及結(jié)腸的CD患者的食物不耐受率無明顯差異(P=0.100)，而累及小腸的CD患者明顯升高(P=0.010)。多元Logistic回歸分析顯示，食物不耐受≥4種為病變累及小腸的CD的危險因素(P=0.040)。結(jié)論：CD和UC患者的食物不耐受陽性率均明顯高于對照組，CD患者食物不耐受發(fā)生率高、程度重、種類多，病變累及小腸的CD患者的食物不耐受發(fā)生率明顯高于結(jié)腸型CD和UC患者，食物不耐受≥4種可能為小腸型CD的預測因素。

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)和克羅恩病(Crohn’s disease,CD)[1]。目前認為其發(fā)病機制與遺傳、免疫、環(huán)境等因素有關(guān)。有研究指出，我國IBD發(fā)病率約為1.74/10萬，其中CD和UC的發(fā)病率分別為0.40/10萬和1.18/10萬[2]。鑒于人基因處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，環(huán)境和免疫因素的作用顯得尤為重要，環(huán)境因素中食物可能與IBD的發(fā)生有密切關(guān)系，尤其是患者對食物及其特定成分不耐受可能成為疾病發(fā)生或加重因素。本研究通過觀察活動期CD和UC患者食物不耐受的種類和程度，旨在初步探索食物不耐受在活動期CD和UC中的作用，從而為臨床診治CD和UC提供一定的參考。

對象與方法

一、研究對象

收集2016年1月—2017年11月于中南大學湘雅醫(yī)院確診為活動期CD患者134例、67例活動期UC患者。其中CD患者男性112例，女性22例，平均年齡(37.9±1.3)歲；UC患者男性41例，女性26例，平均年齡(36.3±1.9)歲。CD納入標準：①符合CD診斷標準[1]；②經(jīng)結(jié)腸鏡、小腸鏡和(或)CTE確定檢查病變分布的部位和范圍；③檢測14種食物不耐受；④簡易CDAI評分>5分[1]。UC納入標準：①符合UC診斷標準[1]；②經(jīng)結(jié)腸鏡和(或)CTE確定病變分布的部位和范圍；③檢測14種食物不耐受；④Mayo評分>3分[1]。排除標準：①腸結(jié)核、腸白塞病、感染性腸炎等疾病[1]；②病變處于緩解期；③急性感染性腸炎、阿米巴病、腸道血吸蟲病等疾病[1]。同時選取同期經(jīng)結(jié)腸鏡檢查明確無腸道炎癥和潰瘍的體檢者42名作為對照，其中男性28名，女性14名，平均年齡(47.2±2.0)歲。

二、檢測方法

清晨抽取入選者空腹外周靜脈血2 mL，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)法檢測14種食物(蝦、西紅柿、大豆、大米、豬肉、牛奶、小麥、蛋清/蛋黃、蟹、玉米、鱈魚、雞肉、牛肉、蘑菇)的血清特異性IgG(試劑盒購自Biomerica Inc.)濃度，應(yīng)用美國BIO-TEK公司的ELX800光吸收酶標儀，具體步驟按照試劑盒說明書操作。根據(jù)IgG濃度評價食物不耐受情況(表1)。

表1 食物特異性IgG濃度分級

三、統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，分類變量用率描述，三組之間陽性率比較采用χ2檢驗，三組等級資料的比較采用秩和檢驗，相關(guān)性分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、各組食物不耐受情況及其程度分析

根據(jù)血清特異性IgG濃度，對照組食物不耐受陽性8例(19.0%)，食物不耐受陰性34例(81.0%)；129例(96.3%)CD患者食物不耐受陽性，5例(3.7%)食物不耐受陰性；44例(65.7%)UC患者食物不耐受陽性，23例(34.3%)食物不耐受陰性。CD組和UC組食物不耐受發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.001)，CD組食物不耐受發(fā)生率又明顯高于UC組(χ2=104.117，P<0.001)。對照組和UC患者的食物不耐受程度以輕度、中度為主，CD患者以極重度、重度為主，三組之間食物不耐受程度相比差異有統(tǒng)計學意義(F=46.707，P<0.001)(表2)。

表2 各組患者食物不耐受程度 (n)

二、各組患者各類食物不耐受情況

14種食物中，對照組蝦的不耐受陽性率最高(9.5%)；CD組大米的不耐受陽性率最高(69.4%)，其次為玉米(65.7%)和蛋清/蛋黃(61.2%)；UC組蛋清/蛋黃的不耐受陽性率最高(37.3%)，其次為蝦(25.4%)、雞肉(16.4%)、大米(16.4%)(表3)。

表3 各組各類食物不耐受分布情況 (n)

表4 各組食物不耐受種類的比較 (n)

表5 病變累及小腸的CD的多因素Logistic回歸分析

三、各組患者食物不耐受種類分析

食物不耐受試驗結(jié)果顯示，對照組患者無4種以上食物不耐受，CD患者4種以上食物不耐受發(fā)生率明顯高于UC患者(χ2=29.170，P<0.001)。發(fā)生6種及以上食物不耐受的CD患者為45例(33.6%)，發(fā)生率明顯高于UC患者(χ2=28.900，P<0.001)(表4)。

四、食物不耐受與CD病變部位的關(guān)系

病變累及小腸的CD患者共118例，其中115例(97.5%)食物不耐受陽性；病變單純累及結(jié)腸的CD患者共16例，其中14例(87.5%)食物不耐受陽性。67例UC患者病變均未累及小腸，其中44例(65.7%)食物不耐受陽性。病變累及結(jié)腸的CD與UC患者之間食物不耐受發(fā)生率無明顯差異(χ2=2.900，P=0.100)，累及小腸的CD患者的食物不耐受陽性率明顯高于UC患者(χ2=5.600，P=0.010)。進一步行多元Logistic回歸分析顯示，食物不耐受≥4種、≥6種與小腸型CD相關(guān)(表5)，說明多種食物不耐受(≥4種)可能為小腸型CD的預測因素。

討 論

目前認為IBD的發(fā)病機制與腸道持續(xù)感染、免疫、遺傳、環(huán)境等因素相關(guān)。腸道持續(xù)感染、腸道菌群失調(diào)可誘導腸黏膜屏障功能降低和免疫調(diào)節(jié)異常，導致易感人群腸黏膜發(fā)生炎癥反應(yīng)，從而引起IBD的發(fā)生[3]。近年飲食因素與IBD的關(guān)系受到國內(nèi)外學者的關(guān)注。體內(nèi)因缺乏某些消化酶而對某些食物成分不能完全吸收時，這些未被消化的食物成分被機體免疫系統(tǒng)識別為抗原，刺激機體產(chǎn)生特異性IgG抗體，與食物形成免疫復合物，引起組織發(fā)生炎癥反應(yīng)，進一步加重屏障的破壞[4-5]。朱秀琴等[6]的研究對109例慢性消化系統(tǒng)疾病患者檢測食物特異性IgG抗體，結(jié)果顯示IBD患者的陽性率高達97.4%。

本研究發(fā)現(xiàn)CD和UC患者的食物不耐受發(fā)生率均明顯高于對照組，且CD患者的食物不耐受程度重、種類多，UC患者程度輕、種類少。CD和UC均為腸道慢性非特異性炎癥性疾病，CD病變分布呈節(jié)段性，最常受累的部位為回腸和相鄰結(jié)腸，UC病變呈彌漫性連續(xù)分布，最常受累的部位為直腸和左半結(jié)腸[1]，食物不耐受的發(fā)生與病變累及不同的腸道部位有密切聯(lián)系。小腸表面的皺褶、絨毛和微絨毛形成的巨大表面積使其吸收功能非常強大，食物在小腸中抗原性高、吸收的種類多，而結(jié)腸主要負責水分和電解質(zhì)的吸收，食物抗原性低。除腸道功能不同外，小腸和結(jié)腸的免疫功能亦不同?；啬c內(nèi)淋巴濾泡豐富，免疫應(yīng)答敏感[7]，不耐受的食物抗原成分通過腸道M細胞透過腸黏膜屏障進入黏膜固有層，激活固有層輔助性T細胞和B細胞，導致細胞因子和IgG產(chǎn)生增多，引起腸道炎癥反應(yīng)和功能紊亂，從而導致腹痛、腹脹、黏液血便等IBD癥狀的發(fā)生[8]。因此，受損小腸的食物不耐受發(fā)生率高、程度重、數(shù)量多。

本研究中，病變累及結(jié)腸的CD與UC患者之間食物不耐受發(fā)生率無明顯差異(χ2=2.900，P=0.100)，而累及小腸的CD患者的食物不耐受發(fā)生率明顯高于UC患者(χ2=5.600，P=0.010)。部位不累及小腸的CD和UC患者發(fā)生食物不耐受可能與活動期IBD全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)下小腸黏膜屏障通透性增加，食物進入黏膜固有層，刺激機體產(chǎn)生相應(yīng)抗體和炎癥因子加重其臨床癥狀有關(guān)[9]，故不累及小腸的活動期IBD患者的食物不耐受可能為全身炎癥的繼發(fā)現(xiàn)象。

本研究還發(fā)現(xiàn)，CD和UC患者以蛋清/蛋黃、大米、玉米等食物的不耐受發(fā)生率最高。大米和玉米為可發(fā)酵的碳水化合物，長期食用可刺激機體產(chǎn)生特異性IgG作用于腸道，造成腹瀉、腹痛等癥狀[10]。已有研究[11]表明低碳水化合物和高纖維飲食有利于IBD的治療。

總之，CD和UC患者的食物不耐受陽性率均明顯高于對照組，CD患者食物不耐受發(fā)生率高、程度重、種類多，病變累及小腸的CD患者的食物不耐受發(fā)生率明顯高于結(jié)腸型CD和UC患者，食物不耐受≥4種可能為小腸型CD的預測因素?；顒悠贗BD患者進食不耐受食物可誘發(fā)或加重其癥狀，大米為我國南方地區(qū)的主食，蛋清/蛋黃、大豆、玉米等亦是日常食物。在臨床工作中，建議IBD患者可根據(jù)食物不耐受檢測結(jié)果來指導其飲食，改善癥狀。在診斷和鑒別小腸型CD時，多種食物不耐受(≥4種)能提供一定的參考依據(jù)。