熊 華 房靜遠(yuǎn)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科 上海市消化疾病研究所(200001)

胃炎是一種最常見的消化系統(tǒng)疾病，是指胃黏膜對(duì)各種損傷的炎癥反應(yīng)過程，通常包括上皮損傷、黏膜炎癥反應(yīng)和上皮再生三個(gè)過程[1]。而幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,Hp)胃炎是由Hp感染誘發(fā)的慢性活動(dòng)性胃炎，部分患者存在消化不良癥狀，或可能在Hp胃炎的基礎(chǔ)上發(fā)生消化性潰瘍、胃癌以及胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤等嚴(yán)重疾病[2-3]。因此，基于病因的Hp胃炎診斷和根除治療顯得尤為重要。

一、胃炎的國(guó)際疾病分類(International Clas-sification of Diseases,ICD)

ICD是根據(jù)疾病的某些特征，按規(guī)則將疾病分門別類，并以編碼的方法表示的系統(tǒng)，是國(guó)際公認(rèn)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)分類。當(dāng)前仍在使用的版本ICD-10制訂于1989年，大多數(shù)國(guó)家目前仍使用此分類方法。該方法的分類標(biāo)準(zhǔn)是基于宏觀和組織形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，惟一涉及的病因?qū)W因素是乙醇。對(duì)胃炎的組織學(xué)分類主要考慮萎縮和自身免疫，未將Hp感染納入，可能是當(dāng)時(shí)Hp感染在胃炎發(fā)病中的作用尚未被廣泛認(rèn)可。

2007年世界衛(wèi)生組織(WHO)決定將ICD-10修訂為ICD-11，并于2012年5月開始使用ICD-11β版本。ICD-11β中，對(duì)胃炎的分類主要基于病因以及特殊的病理生理學(xué)原則，Hp胃炎被劃分為一個(gè)特殊的胃炎種類。根據(jù)誘因，ICD-11建立的胃炎分類中最重要的三種胃炎類型為：①Hp感染引起；②藥物引起；③自身免疫性胃炎[4]。同樣地，在Hp胃炎京都共識(shí)中，對(duì)ICD-11也建議將胃炎分為Hp胃炎、藥物性胃炎、自身免疫性胃炎、應(yīng)激性胃炎、特殊類型胃炎、感染性胃炎、其他疾病引起的胃炎、外部因素引起的胃炎、不明原因有特定內(nèi)鏡或病理表現(xiàn)的胃炎以及其他胃炎(表1)[4]。

表1 京都共識(shí)對(duì)胃炎ICD-11的建議：強(qiáng)調(diào)基于病因分類

Hp胃炎可引發(fā)消化不良癥狀，導(dǎo)致胃十二指腸病變，包括消化性潰瘍和胃癌。自1994年國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)公布Hp是胃癌的Ⅰ類致癌因素后，根除Hp作為預(yù)防胃癌發(fā)生的措施已被廣泛接受[4]。

二、Hp胃炎的流行病學(xué)特點(diǎn)和診斷現(xiàn)狀

我國(guó)是一個(gè)Hp感染、胃病和胃癌高發(fā)國(guó)家[5]。2011年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)組織開展的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性非萎縮性胃炎患病率為59.3%，慢性非萎縮性或萎縮性胃炎伴糜爛患病率為49.4%，慢性萎縮性胃炎比例為23.2%(但多為輕度)；胃竇Hp陽(yáng)性率為33.5%，胃體為23.0%[6]。而據(jù)中國(guó)慢性胃炎研究小組2014年報(bào)道，在我國(guó)慢性胃炎患者中，內(nèi)鏡下非萎縮性胃炎占比為91.7%(糜爛性胃炎42.3%)，萎縮性胃炎占比為17.7%(輕度10.3%，中度6.5%，重度0.9%)；病理學(xué)檢查顯示，單純萎縮性胃炎、腸化生性萎縮和異型增生檢出率分別為25.8%、23.6%和7.3%[7]。

胃炎的確診主要依賴內(nèi)鏡檢查和胃黏膜活檢組織學(xué)檢查[6]，以后者更為可靠。我國(guó)2017年新版慢性胃炎共識(shí)意見指出，慢性胃炎的分類尚未統(tǒng)一，一般基于病因、內(nèi)鏡所見、胃黏膜病理變化、胃炎分布范圍等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分類?；诓∫蚩煞譃镠p胃炎和非Hp胃炎兩大類；基于內(nèi)鏡和病理診斷可分為萎縮性和非萎縮性兩大類；基于胃炎分布可分為胃竇為主胃炎、胃體為主胃炎和全胃炎三大類[8]。

幾乎所有Hp感染者在組織學(xué)上均存在慢性活動(dòng)性胃炎[9]，80%～95%的慢性活動(dòng)性胃炎患者胃黏膜存在Hp感染[4]。Hp胃炎患者內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為彌漫性紅斑、點(diǎn)狀發(fā)紅、擴(kuò)大/彎曲皺襞和結(jié)節(jié)樣改變，但僅結(jié)節(jié)樣改變是Hp感染的特征性表現(xiàn)。傳統(tǒng)內(nèi)鏡診斷Hp胃炎時(shí)，對(duì)胃體部胃炎的診斷效能高于胃竇部胃炎(ROC曲線下面積:0.811對(duì)0.707,P=0.006)，對(duì)胃體部胃炎的診斷敏感性亦高于胃竇部胃炎(94.3%對(duì)88.1%,P=0.001)[10]。

Hp感染的檢測(cè)是診斷和治療Hp胃炎的重要環(huán)節(jié)，檢測(cè)方法可分為侵入性和非侵入性兩類。侵入性檢測(cè)方法包括內(nèi)鏡檢查、細(xì)菌組織學(xué)檢查、胃黏膜快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)、細(xì)菌培養(yǎng)和分子遺傳學(xué)檢查(PCR)[11]。《第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》指出，如患者無活檢禁忌，胃鏡檢查如需活檢，推薦RUT作為Hp檢測(cè)方法，最好從胃竇和胃體各取1塊活檢，但不推薦RUT作為根除治療后的評(píng)估試驗(yàn)[12]。臨床應(yīng)用的非侵入性Hp檢測(cè)方法中，推薦尿素呼氣試驗(yàn)，單克隆糞便抗原試驗(yàn)可作為備選。在某些特定情況下，如消化性潰瘍出血、胃黏膜嚴(yán)重萎縮等，也可選用血清學(xué)試驗(yàn)[12]。

三、Hp胃炎的治療目標(biāo)以及研究進(jìn)展

我國(guó)2017年新版慢性胃炎共識(shí)意見提出：慢性胃炎的治療目的是緩解癥狀和改善胃黏膜炎性反應(yīng)，治療應(yīng)盡可能針對(duì)病因，遵循個(gè)體化原則[8]。改變飲食習(xí)慣和調(diào)整生活方式是慢性胃炎治療的一部分。對(duì)于伴膽汁反流的慢性胃炎，可應(yīng)用促動(dòng)力藥和(或)有結(jié)合膽酸作用的胃黏膜保護(hù)劑；對(duì)于因服用引起胃黏膜損害的藥物如非甾體消炎藥(NSAIDs)/阿司匹林而出現(xiàn)慢性胃炎癥狀者，建議加強(qiáng)抑酸和胃黏膜保護(hù)治療，必要時(shí)停用損害胃黏膜的藥物；對(duì)于有胃黏膜糜爛和(或)以上腹痛、上腹燒灼感等癥狀為主者，可根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選用胃黏膜保護(hù)劑、抗酸劑、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑；有消化不良癥狀且伴明顯精神心理因素的慢性胃炎患者可使用抗抑郁藥或抗焦慮藥[8,13]。自身免疫性胃炎無特定治療方法，可給予維生素B12、葉酸、鐵劑等[14]。對(duì)于應(yīng)激性胃炎應(yīng)減輕應(yīng)激因素，積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥[15]。此外，中醫(yī)、中藥也可用于慢性胃炎的治療[8]。

Hp感染是胃炎的主要病因，80%～95%的慢性活動(dòng)性胃炎患者胃黏膜中有Hp感染[4]。因?yàn)镠p胃炎與消化不良、消化性潰瘍和胃癌有關(guān)，故根除Hp有利于緩解消化不良癥狀、預(yù)防潰瘍和胃癌發(fā)生。根除時(shí)應(yīng)根據(jù)患者具體情況實(shí)施個(gè)體化治療。

1.Hp胃炎的根除：部分患者可長(zhǎng)期緩解消化不良癥狀。

《中國(guó)功能性消化不良專家共識(shí)意見(2015年，上海)》指出，經(jīng)驗(yàn)性治療無效的消化不良患者可行Hp檢測(cè)；對(duì)于Hp感染的功能性消化不良(FD)患者，根除Hp能使部分患者獲益[16]。2015年《幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)》以及其他一些國(guó)際指南均推薦Hp根除治療作為消化不良處理的一線治療方案[4,17]。

一項(xiàng)單盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)共納入195例Hp感染FD患者，98例接受Hp根除治療，97例接受安慰劑治療，通過觀察Hp根除后3個(gè)月的FD癥狀，評(píng)估根除Hp對(duì)FD癥狀的緩解作用。PP和ITT分析均顯示，Hp根除組上腹痛和上腹灼燒感治療有效率顯著高于安慰劑組(PP分析：77.2%和82%，P<0.05；ITT分析：60.8%和65.7%，P<0.05)[18]。

一項(xiàng)系統(tǒng)綜述共納入25個(gè)關(guān)于FD患者Hp根除治療療效和安全性的RCT，包括5 555例FD患者，meta分析顯示經(jīng)1年以上的長(zhǎng)期隨訪，Hp根除治療對(duì)癥狀有明顯改善作用(RR=1.24,95% CI: 1.12～1.37,P<0.000 1)，短期隨訪則未發(fā)現(xiàn)此效果[19]。另一項(xiàng)系統(tǒng)綜述則認(rèn)為Hp根除治療對(duì)FD癥狀的改善作用不受隨訪時(shí)間長(zhǎng)短影響[20]。

2.Hp胃炎的根除：預(yù)防潰瘍發(fā)生。

Hp感染是發(fā)生消化性潰瘍的關(guān)鍵因素，而消化性潰瘍是Hp根除最重要的適應(yīng)證。Hp根除可促進(jìn)潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。我國(guó)共識(shí)強(qiáng)烈推薦消化性潰瘍患者接受Hp根除治療[12]。自2000年日本將消化性潰瘍患者的Hp根除治療納入健康計(jì)劃以來，日本消化性潰瘍發(fā)病率逐年下降，至2010年降幅達(dá)60%左右，潰瘍治療的醫(yī)療成本降幅達(dá)47%(與2000年相比)[21]。

一項(xiàng)雙盲RCT將401例Hp感染多發(fā)性胃潰瘍患者隨機(jī)分為艾司奧美拉唑單藥治療組、以艾司奧美拉唑?yàn)榛A(chǔ)的三聯(lián)方案根除治療組和根除治療繼以艾司奧美拉唑單藥治療組，潰瘍愈合者隨訪12個(gè)月，結(jié)果表明接受根除治療繼以艾司奧美拉唑單藥治療的患者隨訪12個(gè)月時(shí)潰瘍緩解率高達(dá)90.3%[22]。一項(xiàng)meta分析亦發(fā)現(xiàn)根除Hp可降低消化性潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.35， 95% CI: 0.18～0.68,P=0.002)，且Hp根除治療后慢性胃炎更易獲得組織學(xué)緩解[19]。

3.Hp胃炎的根除：已作為胃癌的“一級(jí)預(yù)防”策略。

Hp感染是胃癌的主要危險(xiǎn)因素。最新研究[23]發(fā)現(xiàn)Hp感染可通過上調(diào)基質(zhì)源性R-spondin 3表達(dá)，擴(kuò)大Wnt信號(hào)通路靶基因Axin 2+細(xì)胞池，引起細(xì)胞過度增殖和腺體增生，增加胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而根除Hp可緩解癌前病變，逆轉(zhuǎn)胃黏膜損傷，降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)Hp感染處理共識(shí)指出，對(duì)于已行內(nèi)鏡或手術(shù)治療的早期胃腫瘤患者，推薦根除Hp[12]。早期胃癌手術(shù)/內(nèi)鏡切除后生存率很高，但存在再次發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)，根除Hp可顯著降低這一風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)以早期胃癌患者為研究對(duì)象的多中心RCT發(fā)現(xiàn)，Hp感染者異時(shí)胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，與常規(guī)治療相比，Hp根除治療可顯著降低異時(shí)胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.339,95% CI: 0.157～0.729,P=0.003)[24]。對(duì)于有胃癌家族史者亦推薦根除Hp[12]。胃癌患者一級(jí)親屬的遺傳易感性較高，根除Hp可消除胃癌發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，從而提高預(yù)防效果。

一項(xiàng)臨床研究[25]以窄帶成像放大內(nèi)鏡觀察30例患者根除Hp前后的非病理性胃體黏膜形態(tài)學(xué)改變，發(fā)現(xiàn)Hp根除12周后，83.3%的患者胃黏膜形態(tài)與自身根除前相比發(fā)生明顯變化，慢性炎癥和萎縮評(píng)分顯著降低，提示根除Hp可顯著改善胃黏膜形態(tài)。此外，根除Hp還能明顯延緩癌前病變的發(fā)生或進(jìn)展，并可能降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[26-29]。對(duì)于無癌前病變或僅有輕度慢性萎縮性胃炎的患者，根除Hp可預(yù)防胃癌發(fā)生[27，30]。

一項(xiàng)系統(tǒng)綜述納入6個(gè)關(guān)于Hp根除治療對(duì)健康無癥狀Hp感染者胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)影響的RCT(3 294 例接受Hp根除治療，3 203例未接受Hp根除治療)，發(fā)現(xiàn)根除Hp可降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.66,95% CI: 0.46～0.95)，尤其是在亞洲個(gè)體中[31]。我國(guó)山東省臨朐縣開展的一項(xiàng)大型干預(yù)性、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)中，治療組患者接受2周Hp根除治療，經(jīng)14.7年的隨訪，治療組與安慰劑組胃癌發(fā)生率分別為3.0%和4.6%(OR=0.61,95% CI: 0.38～0.96,P=0.032)，根除Hp可使胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低39%[32]。

我國(guó)臺(tái)灣省媽祖島地區(qū)開展的一項(xiàng)大規(guī)模Hp根除治療研究于2004年起納入30歲以上的Hp感染者，行內(nèi)鏡篩查和Hp根除治療(1周三聯(lián)療法，初始治療失敗者予10 d三聯(lián)療法)，結(jié)果顯示根除Hp可使萎縮發(fā)生率降低77.2%，胃癌發(fā)生率降低25%(RR=0.753,95% CI: 0.372～1.524)，消化性潰瘍發(fā)生率降低67.4%[33]。

2013年，日本國(guó)民健康保險(xiǎn)將Hp相關(guān)慢性胃炎的Hp根除治療納入醫(yī)保支付范疇，一方面通過Hp根除治療降低胃癌發(fā)生率，一方面通過內(nèi)鏡檢查在胃炎階段早期發(fā)現(xiàn)胃癌降低胃癌死亡率。預(yù)計(jì)至2020年，日本胃癌死亡人數(shù)將下降約50%[21]。

四、Hp檢測(cè)與治療中應(yīng)注意的問題

《第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》指出，Hp對(duì)克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率(包括多重耐藥率)呈上升趨勢(shì)，耐藥率有一定地區(qū)差異。根除治療后應(yīng)常規(guī)評(píng)估其是否根除。抑酸劑在根除方案中起重要作用，選擇作用穩(wěn)定、療效高、受細(xì)胞色素P450 2C19(CYP2C19)基因多態(tài)性影響較小的質(zhì)子泵抑制劑可提高根除率[12]。

不推薦對(duì)14歲以下兒童行常規(guī)Hp檢測(cè)。推薦對(duì)消化性潰瘍兒童行Hp檢測(cè)與治療，因消化不良行內(nèi)鏡檢查的兒童建議行Hp檢測(cè)與治療[12]。

老年人(>70歲)根除Hp治療藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，因此老年人行Hp根除治療應(yīng)綜合評(píng)估獲益-風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化處理[12]。

此外，所有消化不良或接受上消化道內(nèi)鏡檢查的患者均應(yīng)行Hp檢測(cè)；年齡<30歲且無警報(bào)癥狀、有胃癌家族史的患者也應(yīng)接受Hp檢測(cè)與治療；確診Hp感染的患者應(yīng)接受Hp根除治療[34]。

五、結(jié)語

對(duì)于胃炎應(yīng)基于病因進(jìn)行診斷，胃炎確診后應(yīng)根據(jù)病因進(jìn)行個(gè)體化治療。胃炎治療的目的是緩解癥狀和改善胃黏膜炎性反應(yīng)。Hp感染是胃炎的主要病因，根除Hp可改善患者的消化不良癥狀，預(yù)防消化性潰瘍，降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于接受Hp根除治療的患者，要做好長(zhǎng)期隨訪工作。