陸敏 張桂芬 謝丹 鄒音 陳蕊歡

[摘要]目的 了解常熟市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）不合理用藥醫(yī)囑情況，為臨床合理用藥提供參考。方法 收集我院2016年1月～2017年12月靜脈用藥集中調(diào)配中心審方藥師干預(yù)的不合理用藥醫(yī)囑記錄，對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 2016年1月～2017年12月PIVAS分別調(diào)配113.77萬(wàn)份和99.91萬(wàn)份醫(yī)囑，不合理用藥醫(yī)囑分別為301份（0.0265%）和247份（0.0247%）。不合理用藥醫(yī)囑以普外科、腫瘤科和急診內(nèi)科居多。不合理用藥類(lèi)型主要為溶媒種類(lèi)選擇不當(dāng)（38.89%）、溶媒量使用不當(dāng)（41.41%）和超劑量使用（7.91%）。消化系統(tǒng)用藥不合理用藥醫(yī)囑最多（17.34%），其次是維生素營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥（12.77%）。結(jié)論 藥師利用PIVAS平臺(tái)審核醫(yī)囑，可減少和避免不合理用藥的發(fā)生，提高藥物治療的有效性和安全性，充分體現(xiàn)了藥師的價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]靜脈用藥集中調(diào)配中心；不合理用藥；醫(yī)囑；用藥分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）9（b）-0147-05

[Abstract] Objective To investigate the intervention on irrational medical orders in pharmacy intravenous admixture service （PIVAS） of Changshu NO.1 People′s Hospital （hereinafter referred to as "our hospital"）， so as to provide reference for the rational drug use in clinic. Methods The irrational medical orders intervened by the prescription pharmacists of PIVAS were collected in our hospital from January 2016 to December 2017 and irrational drug use was retrospectively analyzed. Results From January 2016 to December 2017， the 1 137 700 and 999 100 medical orders in PIVAS each were configured. The irrational medical orders were 301 （0.0265%） and 247 （0.0247%）. In the department of general surgery， the oncology department and the emergency internal medicine， the number of irrational medical orders was more. The main types of irrational drug use were improper selection of solvent types （38.89%）， improper use of solvent （41.41%） and overdose use （7.91%）. Irrational medical orders in the digestive system were the most， followed by vitamin nutrients （12.77%）. Conclusion Pharmacists′ examination of medical orders in PIVAS can reduce and avoid the occurrence of irrational drug use， improve the effectiveness and safety of medical treatement. This can fully reflect the value of the pharmacists.

[Key words] Pharmacy intravenous admixture services； Irrational drug use； Medical orders； Aanalysis of drug use

靜脈用藥集中調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是指在符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，經(jīng)過(guò)藥師適宜性的處方審核，在潔凈環(huán)境下嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行全靜脈營(yíng)養(yǎng)、細(xì)胞毒藥物和抗菌藥物等靜脈用藥的混合調(diào)配，為臨床醫(yī)療提供的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。常熟市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）的PIVAS于2009年10月開(kāi)始運(yùn)行，采用以藥學(xué)人員為主、護(hù)理人員為輔的管理模式，藥師負(fù)責(zé)藥品管理、處方審核、排藥和核對(duì)等，護(hù)士負(fù)責(zé)加藥混合調(diào)配等。目前PIVAS每天配置成品輸液2900多袋，其工作質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命安全和醫(yī)療效果。藥師對(duì)病區(qū)醫(yī)囑的審核，可加強(qiáng)與臨床醫(yī)護(hù)人員的溝通，及時(shí)糾正不合理用藥，提高藥物治療的有效性和安全性。本研究對(duì)我院PIVAS登記的常見(jiàn)不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床合理用藥提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院2016年1月～2017年12月PIVAS審方藥師干預(yù)的不合理用藥醫(yī)囑記錄。抗腫瘤化療藥包括長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑，其余藥品均為住院長(zhǎng)期醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑除外。

1.2方法

回顧性統(tǒng)計(jì)分析不合理用藥情況。不合理用藥審方判斷依據(jù)：藥品說(shuō)明書(shū)、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》（2010年版）[1]、《臨床靜脈輸注藥物使用手冊(cè)》[2]和《400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》[3]等。

1.3觀察指標(biāo)

觀察不合理用藥類(lèi)型及構(gòu)成比、不合理用藥涉用藥品分類(lèi)及其構(gòu)成比等。不合理用藥醫(yī)囑比例=（不合理用藥醫(yī)囑份數(shù)/PIVAS調(diào)配醫(yī)囑份數(shù)）×100%；下降率=（2017年～2016年）數(shù)據(jù)/2016年數(shù)據(jù)×100%的絕對(duì)值。

2結(jié)果

2.1不合理用藥醫(yī)囑總體情況

2016年1月～2017年12月我院PIVAS調(diào)配的醫(yī)囑總數(shù)、不合理用藥醫(yī)囑數(shù)及其占全部醫(yī)囑的比例均呈下降趨勢(shì)（表1）。

2.2不合理用藥醫(yī)囑各病區(qū)分布

普外科、腫瘤科和急診內(nèi)科的不合理用藥醫(yī)囑列前3位，兒科較少，皮膚風(fēng)濕免疫科無(wú)不合理用藥醫(yī)囑記錄（表2）。

2.3不合理用藥醫(yī)囑類(lèi)型及構(gòu)成比

溶媒選擇不當(dāng)和溶媒量使用不當(dāng)占不合理用藥醫(yī)囑主導(dǎo)地位，超劑量、配伍不當(dāng)和頻次不當(dāng)占有一定份額（表3）。

2.4不合理用藥醫(yī)囑涉及藥品分類(lèi)統(tǒng)計(jì)

不合理用藥醫(yī)囑主要涉及11大類(lèi)藥品，消化系統(tǒng)用藥、維生素、礦物質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)類(lèi)、抗菌藥物和抗腫瘤藥涉及的不合理用藥醫(yī)囑較多（表4）。

3討論

3.1不合理用藥醫(yī)囑數(shù)總體情況

2017年與2016年比較，我院PIVAS醫(yī)囑總數(shù)、不合理用藥醫(yī)囑及其占總醫(yī)囑數(shù)的比例均呈下降之勢(shì)，其占比高于同類(lèi)地區(qū)[4]。2015年初我院開(kāi)始陸續(xù)引入美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部（Joint Commission International，JCI）的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，于2017年1月順利通過(guò)JCI醫(yī)院國(guó)際認(rèn)證。JCI的核心理念是患者安全與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[5]，藥物管理和使用是JCI認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的核心內(nèi)容之一。我院PIVAS依據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)，建立和完善相應(yīng)的制度和流程，鼓勵(lì)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，對(duì)藥品管理與使用、高危藥品管理與配置、調(diào)配差錯(cuò)處理、醫(yī)囑審核、員工教育與培訓(xùn)更加重視，保障了患者用藥安全。JCI標(biāo)準(zhǔn)及其認(rèn)證過(guò)程促進(jìn)了PIVAS藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提高，并有利于提高醫(yī)院整體醫(yī)療安全[6]。本研究結(jié)果提示，在JCI標(biāo)準(zhǔn)下，不合理用藥醫(yī)囑大幅下降，成效顯著。

3.2不合理用藥

3.2.1溶媒種類(lèi)選擇不當(dāng) 不適宜的溶媒可能會(huì)使藥物發(fā)生理化變化，增加藥物不穩(wěn)定性，使之減效、失效或毒性增強(qiáng)，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加[7]。常用溶媒有0.9%氯化鈉注射液（0.9%NS）和5%葡萄糖注射液（5%GS）。

醫(yī)囑一：地塞米松磷酸鈉注射液10 mg+0.9%NS 100 ml（靜脈滴注，qd）。分析：地塞米松為糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥，主要用于過(guò)敏性、自身免疫性疾病和嚴(yán)重感染等。該藥具有儲(chǔ)鈉排鉀作用，可致水鈉潴留，如用0.9%NS作溶媒，有加重地塞米松在人體內(nèi)水鈉潴留作用。有報(bào)道指出，糖皮質(zhì)激素在應(yīng)用過(guò)程中患者會(huì)出現(xiàn)四肢無(wú)力、皮膚過(guò)敏、低血鉀和心率不穩(wěn)等非特異性癥狀[8]。為防止或減少藥品不良反應(yīng)產(chǎn)生，建議嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書(shū)使用，5%GS作溶媒為宜。

醫(yī)囑二：注射用鹽酸吡柔比星20 mg+0.9%NS 100 ml（靜脈滴注，qd）。分析：注射用鹽酸吡柔比星說(shuō)明書(shū)中規(guī)定“將本品加入5%GS或注射用水10 ml溶解（可靜脈、動(dòng)脈、膀胱注射），以免pH原因影響效價(jià)或混濁”。注射用吡柔比星難溶于0.9%NS，會(huì)產(chǎn)生沉淀，故應(yīng)選用5%GS作為溶劑[9-10]。

醫(yī)囑三：多烯磷脂酰膽堿注射液697.5 mg+葡萄糖氯化鈉注射液500 ml（靜脈滴注，qd）。分析：該藥說(shuō)明書(shū)規(guī)定“嚴(yán)禁用含電解質(zhì)的溶液（生理氯化鈉、林格氏液等）稀釋?zhuān)豢捎貌缓娊赓|(zhì)的葡萄糖溶液稀釋?zhuān)ㄈ?%、10%GS和5%木糖醇溶液）”。多烯磷脂酰膽堿注射液含有大量的不飽和脂肪酸（如亞油酸和油酸），加入電解質(zhì)可破壞乳化膜，增加乳劑的不穩(wěn)定性[11]。多烯磷脂酰膽堿用0.9%NS稀釋會(huì)產(chǎn)生白色渾濁，與多種藥物存在配伍禁忌[12]。故應(yīng)認(rèn)真閱讀說(shuō)明書(shū)，嚴(yán)格按規(guī)定溶媒稀釋使用。

藥師與臨床醫(yī)師溝通說(shuō)明原因后，讓其按照正常的溶媒選擇修改醫(yī)囑才予以配制。

3.2.2溶媒量使用不合理 藥物稀釋時(shí)，溶媒量的多少將直接影響藥物的濃度和溶解度，過(guò)多過(guò)少都會(huì)影響藥效，甚至增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生率。溶媒量過(guò)多會(huì)使藥物濃度降低致藥效降低，或使輸注時(shí)間延長(zhǎng)增加不穩(wěn)定性；溶媒量過(guò)少，使藥物不能完全溶解而發(fā)生渾濁，或藥物濃度過(guò)大對(duì)人體產(chǎn)生刺激及增加毒副作用。

醫(yī)囑一：依托泊苷注射液0.1 g+0.9%NS 250 ml（靜脈滴注，st）。分析：說(shuō)明書(shū)要求將本品需用量用0.9%NS稀釋?zhuān)瑵舛葢?yīng)≤0.25 mg/ml，靜脈滴注時(shí)間≥30 min。此醫(yī)囑中，依托泊苷的濃度為0.4 mg/ml，與臨床醫(yī)師溝通后，更改為0.1 g加入0.9%NS 400 ml。

醫(yī)囑二：阿奇霉素注射液0.5 g+0.9%NS 100 ml（靜脈滴注，qd）。分析：說(shuō)明書(shū)要求將本品加入到250 ml或500 ml的0.9%NS或5%GS中，使最終阿奇霉素的濃度為1.0～2.0 mg/ml，靜脈滴注。所有接受阿奇霉素濃度>2.0 mg/ml的志愿者均出現(xiàn)注射局部反應(yīng)，其不良反應(yīng)發(fā)生率與藥物濃度過(guò)高有關(guān)[13]，故靜滴時(shí)藥液濃度不能太高。

醫(yī)囑三：注射用奧美拉唑鈉40 mg+0.9%NS 250 ml（靜脈滴注，qd）。分析：說(shuō)明書(shū)要求臨用前用10 ml專(zhuān)用溶劑注入到凍干粉小瓶?jī)?nèi)，溶解后加至100 ml的0.9%NS中靜脈滴注。奧美拉唑鈉含有亞磺?；讲⑦溥蚪Y(jié)構(gòu)，其水溶性差、理化性質(zhì)不穩(wěn)定，且易受pH值、重金屬離子、氧化劑等多種因素影響，出現(xiàn)變色、渾濁、甚至產(chǎn)生沉淀，特別在酸性條件下，奧美拉唑化學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，出現(xiàn)聚合和變色現(xiàn)象，pH值<7.0時(shí)，其溶解度也明顯下降，長(zhǎng)時(shí)間滴注有可能引起理化性質(zhì)變化[14]。奧美拉唑用過(guò)多液體稀釋后，pH降低，增加了藥物的不穩(wěn)定性[15]。故為確保藥品穩(wěn)定性和療效，須嚴(yán)格依照說(shuō)明書(shū)要求選擇溶媒種類(lèi)和體積，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)滴注完畢。

3.3配伍不合理

在臨床治療中，多種藥物聯(lián)用較為普遍，藥物間配伍不合理既影響治療作用，又會(huì)引起嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)。

醫(yī)囑一：注射用紅花黃色素150 mg+10%氯化鉀注射液5 ml+0.9%NS 250 ml（靜脈滴注，qd）?！吨兴幾⑸鋭┡R床使用基本原則》[16]中規(guī)定：中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。該藥說(shuō)明書(shū)示：本品不得與其他藥物混合滴注。故視為配伍不合理。

醫(yī)囑二：小牛血清去蛋白注射液1.0 g+門(mén)冬氨酸鉀鎂注射液10 ml+5%GS 250 ml（靜脈滴注，qd）。小牛血清去蛋白注射液說(shuō)明書(shū)要求本品不宜與其他藥物混合輸注。該藥含有多種游離氨基酸和肽，成分多種，與其他藥物配伍后可能產(chǎn)生相互作用而致不良反應(yīng)發(fā)生率增加及不溶性微粒增多。藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)（第50期）《警惕門(mén)冬氨酸鉀鎂注射劑的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)》[17]中指出：使用門(mén)冬氨酸鉀鎂注射劑時(shí)盡量單獨(dú)用藥。故視為配伍不合理，要求醫(yī)師修改為單獨(dú)輸注。

醫(yī)囑三：鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500 ml+注射用維生素C 2.0 g（靜脈滴注，qd）。鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液說(shuō)明書(shū)要求不應(yīng)與含磷酸根離子或碳酸根離子的制劑配伍使用。而注射用維生素C的輔料中含有無(wú)水碳酸鈉，故不宜配伍。

3.4給藥劑量不合理

藥物劑量多少與藥效強(qiáng)弱有關(guān)，劑量過(guò)大致毒性作用增強(qiáng)。因此，合適的劑量非常重要。

醫(yī)囑一：牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液3支+0.9%NS 250 ml（靜脈滴注，qd）。該藥說(shuō)明書(shū)示：1支/次，1～2次/d。

醫(yī)囑二：注射用氨溴索300 mg+0.9%NS 100 ml（靜脈滴注，qd）。該藥說(shuō)明書(shū)示：成人及12歲以上兒童，2～3次/d，15 mg/次，嚴(yán)重病例可增至30 mg/次，慢速靜脈注射。雖支持氨溴索大劑量超說(shuō)明書(shū)劑量使用的有效性和安全性[18-19]，但應(yīng)進(jìn)一步分析其超劑量使用的影響因素，評(píng)價(jià)其合理性，以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[20]。

醫(yī)囑三：注射用三磷酸胞苷二鈉80 mg+0.9%NS 500 ml（靜脈滴注，qd）。該藥說(shuō)明書(shū)要求40 mg三磷酸胞苷二鈉加入0.9%NS或5%GS 500 ml中緩慢靜滴。該醫(yī)囑為超濃度使用，濃度過(guò)大或滴速過(guò)快易致胸悶、低血壓等嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此應(yīng)嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)用法及用量使用。

3.5給藥頻次不合理

給藥頻次是指某段時(shí)間內(nèi)用藥的次數(shù)，給藥頻次對(duì)于維持穩(wěn)定的有效血藥濃度甚為重要，如不按規(guī)定間隔時(shí)間給藥，可使血藥濃度波動(dòng)較大，濃度過(guò)高發(fā)生中毒，濃度過(guò)低則無(wú)效。如抗菌藥物的血藥濃度在有效與無(wú)效濃度之間波動(dòng)，可致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。按照藥代動(dòng)力學(xué)原理，半衰期是確定大多數(shù)藥物給藥頻次的重要依據(jù)，但還需根據(jù)具體藥物、患者身體狀況和年齡等，適當(dāng)調(diào)整給藥間隔時(shí)間，以保持相對(duì)穩(wěn)定的有效治療濃度。

醫(yī)囑一：注射用頭孢曲松鈉1.0 g+0.9%NS 100 ml（靜脈滴注，bid）。雖然注射用頭孢曲松鈉屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，應(yīng)多次給藥，但其半衰期長(zhǎng)達(dá)8 h，通常劑量1～2 g，每24 h給藥1次。

醫(yī)囑二：注射用香菇多糖1 mg+0.9%NS 100 ml（靜脈滴注，qd）。該藥說(shuō)明書(shū)要求1瓶/次（1 mg），2次/周。王培紅[21]報(bào)道指出，免疫增強(qiáng)劑香菇多糖存在類(lèi)似的不合理用藥。

3.6其他

重復(fù)用藥。例1：注射用蘭索拉唑30 mg+注射用泮托拉唑鈉80 mg+0.9%NS 100 ml（靜脈滴注，bid）。兩藥均為質(zhì)子泵抑制劑，合用無(wú)必要。例2：托烷司瓊注射液5 mg+0.9%NS 100 ml（靜脈滴注，qd）和昂丹司瓊注射液8 mg+0.9%NS 100 ml（靜脈滴注，bid）同時(shí)使用。兩藥均為止嘔藥，可視為重復(fù)用藥。尚有醫(yī)囑錄入不當(dāng)?shù)儒e(cuò)誤。

綜上所述，近2年來(lái)，在JCI標(biāo)準(zhǔn)下，我院合理用藥水平不斷提高，不合理用藥醫(yī)囑大幅下降。PIVAS的建立為藥師和臨床醫(yī)護(hù)人員構(gòu)建了良好的溝通橋梁，藥師可利用所學(xué)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，在藥品混合配置前審核醫(yī)囑，對(duì)不合理用藥醫(yī)囑及時(shí)干預(yù)，有效減少用藥錯(cuò)誤，提高了臨床用藥的安全性和有效性。

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