黎雅清 張家俊

[摘要]目的 探討不同性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床特征，以便更好地評估甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。方法 調(diào)查2013年1～10月在我院住院行甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)切除的508例患者的資料，根據(jù)術(shù)后病理診斷結(jié)果分為良性組和惡性組。比較兩組患者的性別、血清促甲狀腺激素（TSH）水平、超聲影像資料。結(jié)果 ①共計(jì)508例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，良性組396例，平均（46.26±12.25）歲，惡性組112例，平均（42.28±13.12）歲，兩組患者的平均年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。良性組以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫最多見，共362例，占91.4%；惡性組以乳頭狀癌最多見，共87例，占77.7%；甲狀腺結(jié)節(jié)以亞急性甲狀腺炎患者的平均年齡最小，其他病理類型的平均年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。女性甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率高于男性（80.3% vs.19.7%）（P<0.05），兩組的性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.798）。②惡性組的血清促甲狀腺激素（TSH）值較良性組高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.891）。③兩組患者的甲狀腺超聲影像資料的比較，惡性組中多見單發(fā)、無囊變、邊界不清、低回聲、實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵭?混合性結(jié)節(jié)、有細(xì)小鈣化、頸部淋巴結(jié)腫大、結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊有豐富血供（P<0.01）。結(jié)論 甲狀腺結(jié)節(jié)以良性為主，女性多發(fā)，高TSH及超聲提示單發(fā)、無囊變、邊界不清、低回聲、實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵭?混合性結(jié)節(jié)、有細(xì)小鈣化、頸部淋巴結(jié)腫大、結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊有豐富血供的結(jié)節(jié)為惡性的可能性大。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺結(jié)節(jié)；促甲狀腺激素；超聲檢查

[中圖分類號] R581.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（b）-0018-04

[Abstract] Objective To explore the clinical characteristics of thyroid nodules with different nature in order to better evaluate the nature of thyroid nodules. Methods The data of 508 inpatients with surgical removal of thyroid nodules in our hospital from January to October， 2013 were investigated， according to the pathological diagnosis， they were divided into benign group and malignant group. The gender， serum TSH level and ultrasonographic data were compared between the two groups. Results ①There were 508 patients with thyroid nodules， 396 cases were benign patients， the average age was （46.26±12.25） years old， 112 cases were malignant patients， the average age was （42.28±13.12） years old， and there was no significant difference in the average age between the two groups （P>0.05）. In benign group （n=362）， nodular goiter was the most common， accounting for 91.4%， while in malignant group （n=87）， papillary carcinoma was the most common， accounting for 77.7%. The average age of patients with subacute thyroiditis was the smallest， and there was no significant difference in the mean age of other pathological types （P>0.05）. The prevalence of thyroid nodules in women was higher than that in men （80.3% vs. 19.7%） （P<0.05）， and there was no significant difference between the two groups （P=0.798）. ②The serum thyroid stimulating hormone （TSH） level in malignant group was higher than that in benign group， but the difference was not statistically significant （P=0.891）. ③Comparing the thyroid ultrasonographic data of the two groups， the malignant group had more single， no cystic change， unclear boundary， low echo-level， solid nodules or solid+mixed nodules， fine calcification， cervical lymph node enlargement， and abundant blood supply in and around the cervical lymph nodes （P<0.01）. Conclusion Thyroid nodules are mainly benign and it is frequently seen in women， high TSH and ultrasonography suggest that single， no cystic change， unclear boundary， low echo-level， solid nodules or solid+mixed nodules， fine calcification， cervical lymph node enlargement， and abundant blood supply in and around the cervical lymph nodes are more likely to be malignant nodules.

[Key words] Thyroid nodules； Thyroid stimulating hormone； Ultrasound examination

甲狀腺結(jié)節(jié)是十分常見的內(nèi)分泌疾病。隨著高分辨率超聲技術(shù)在甲狀腺領(lǐng)域的應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率急劇增高。美國報(bào)道甲狀腺結(jié)節(jié)患病率最高的一項(xiàng)研究結(jié)果是在隨機(jī)選擇的人群中，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率高達(dá)19%～67%[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性結(jié)節(jié)，約5%為惡性，但近年有增多趨勢。目前臨床上對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性地鑒別仍存在一定的困難，因此，如何提高臨床醫(yī)生分辨甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的能力并避免過度治療是目前處理甲狀腺結(jié)節(jié)的首要問題。本研究回顧性分析508例甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)患者的臨床特點(diǎn)，旨在為臨床鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)提供有效的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取2013年1～10月在我院住院行甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)切除的508例患者作為研究對象，其中男100例，平均（46.54±13.48）歲，女408例，平均（44.84±12.27）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退病史、曾接受放射性碘治療、術(shù)前口服甲狀腺激素藥物治療的患者。

1.2研究方法

記錄患者的性別、年齡、病史情況；采用化學(xué)發(fā)光法檢測患者術(shù)前血清促甲狀腺激素（TSH）水平；超聲檢查采用GE-E8彩色超聲診斷儀，觀察患者雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)量、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲類型及結(jié)構(gòu)，有無鈣化、囊變、頸部淋巴結(jié)及結(jié)節(jié)血供等；記錄患者術(shù)后病理診斷結(jié)果。以甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病理診斷為分組依據(jù)，分為良性組和惡性組，分析兩組患者的上述臨床資料。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 10.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者病理類型及各病理類型的年齡情況

共計(jì)508例患者，其中良性組396例，平均（46.26±12.25）歲，惡性組112例，平均（42.28±13.12）歲，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；良性組以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（包括單純結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴增生、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴橋本氏甲狀腺炎）最多見，共362例，占91.4%；惡性組以乳頭狀癌最多見，共87例，占77.7%，其中3例合并橋本甲狀腺炎。甲狀腺結(jié)節(jié)以亞急性甲狀腺炎的患者年齡最小，平均（28.60±9.37）歲，其他病理類型的發(fā)病年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者性別、血TSH、超聲影像資料的比較

男性甲狀腺結(jié)節(jié)100例（19.7%），女性408例（80.3%），男女患病比例約為1∶4，兩組的性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.798）；惡性組的血清TSH值較良性組高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.019，P=0.891）。兩組患者的甲狀腺超聲影像資料：惡性組中單發(fā)、無囊變、邊界不清、有細(xì)小鈣化、有頸部淋巴結(jié)腫大的結(jié)節(jié)比例高于良性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組的回聲類型及結(jié)構(gòu)、結(jié)節(jié)的血供情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），惡性組以低回聲、實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵭?混合性結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊有豐富血供的結(jié)節(jié)多見。兩組的形態(tài)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3 討論

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺癌的發(fā)病率均顯著增高，導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)的患者也明顯增加[2-3]。甲狀腺結(jié)節(jié)以良性為主，目前臨床上各種檢查手段包括測血清TSH、甲狀腺超聲、細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）等均有其局限性，未能準(zhǔn)確辨別良惡性，導(dǎo)致很多良性結(jié)節(jié)不必要的手術(shù)治療，給患者及社會造成很大的損失。本研究結(jié)果顯示，508例因甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療的患者中，良性結(jié)節(jié)396例，占78%，提示臨床上有過度治療的可能。本研究結(jié)果還顯示，良性結(jié)節(jié)中以亞急性甲狀腺炎的平均年齡最小，故臨床上對年輕、發(fā)病時(shí)間短的甲狀腺結(jié)節(jié)患者需完善紅細(xì)胞沉降率、甲狀腺核顯像等檢查，避免誤診。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為甲狀腺結(jié)節(jié)最常見的病理類型，其常伴有乳頭狀增生。近年來，國內(nèi)外部分學(xué)者認(rèn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫不單純是一種良性病變，而是甲狀腺癌的癌前病變[4]。許多研究也證實(shí)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌存在關(guān)聯(lián)性，并在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫增生的結(jié)節(jié)觀察到惡性病變的發(fā)生[5-7]。Mai等[8]于2000年提出在良性反應(yīng)性甲狀腺組織中與低級別的甲狀腺乳頭狀癌之間存在中間的腫瘤性病變，即非典型增生。本研究結(jié)果顯示，362例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者中，有118例（占32.6%）為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴增生者，其是否會發(fā)展為甲狀腺癌，需要進(jìn)一步追蹤。同時(shí)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴增生的超聲圖復(fù)雜多樣[9]，其超聲圖表現(xiàn)是否也介于結(jié)節(jié)性甲狀腺與甲狀腺癌之間仍需進(jìn)一步探討，這也是增加甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性辨別難度的原因之一。

國內(nèi)外研究均證實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)患病率存在性別差異[10-11]，以女性多發(fā)，這可能與雌激素及女性在妊娠、哺乳期對甲狀腺激素需求增加及內(nèi)分泌周期變化有關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)以女性多見，男女比例約為1∶4，但男女甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生良惡性的概率并無差異。越來越多的研究顯示，血清TSH是預(yù)測結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者發(fā)生甲狀腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13-15]。即使血清TSH水平在正常范圍內(nèi)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者發(fā)生甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)也隨著血清TSH水平的升高而逐漸增加[16]。血清TSH抑制治療能降低甲狀腺癌患者的復(fù)發(fā)率和死亡率。血清TSH在甲狀腺癌的發(fā)生、發(fā)展中起非常重要的作用。本研究結(jié)果顯示，良性組的血清TSH較惡性組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮良性組中有約30%患者為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴增生患者，該部分患者血清TSH水平偏高，而惡性組中有較多為微小細(xì)胞癌患者，其惡性程度不高，血清TSH水平升高不明顯，故導(dǎo)致TSH水平在良惡性組中無差別。

甲狀腺彩超檢查具有簡單、價(jià)廉、無創(chuàng)、分辨率高、可發(fā)現(xiàn)不能觸及的結(jié)節(jié)、可隨訪評估結(jié)節(jié)大小等優(yōu)點(diǎn)，約80%的歐洲甲狀腺協(xié)會（ETA）成員和60%的美國甲狀腺協(xié)會成員將其列為甲狀腺結(jié)節(jié)患者的一線檢查。甲狀腺良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)在超聲聲像圖上存在一定的重疊性，故超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別作用仍有爭議。目前用于預(yù)測惡性結(jié)節(jié)的超聲影像學(xué)特征包括微小鈣化灶、不規(guī)則邊緣、低回聲、無光暈、實(shí)性、結(jié)節(jié)內(nèi)血流、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等[17-19]。本研究也顯示，超聲提示邊界不清、低回聲、實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵭?混合性結(jié)節(jié)、有細(xì)小鈣化、淋巴結(jié)腫大、結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊有豐富血供的結(jié)節(jié)其惡性的可能性大，這與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。本研究中還提示單發(fā)結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)的可能性大，而目前關(guān)于單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)與惡變的關(guān)系仍有爭議，唐鯤等[20]的研究認(rèn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)與結(jié)節(jié)惡變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另有學(xué)者的研究則相反[21]。有研究表明，甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性可能性最大，隨著結(jié)節(jié)內(nèi)部囊性成分增加，惡性概率逐漸降低[22]。本研究也提示囊性結(jié)節(jié)的惡性程度較無囊變的結(jié)節(jié)低。

綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)以良性為主，女性多見，血清TSH及甲狀腺彩超檢查仍然為甲狀腺結(jié)節(jié)的一線檢查。高TSH及單發(fā)、無囊變、邊界不清、低回聲、實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵭?混合性結(jié)節(jié)、有細(xì)小鈣化、淋巴結(jié)腫大、結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊有豐富血供的結(jié)節(jié)其為惡性結(jié)節(jié)的可能性大。

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