俞霞　劉冰　吳旦　施建勤　葛國芬　董學亮　成羿　馮鶯

[摘要] 目的 研究清涼活化散載藥護膝對急性期膝骨性關節(jié)炎的臨床療效。 方法 入組患者300例，隨機分為彈力繃帶組、扶他林組與載藥護膝組，每組100例。三組均予基礎治療與基礎護理。扶他林組予扶他林乳膏外涂；彈力繃帶組、載藥護膝組予清涼活化散外敷，并分別用彈力繃帶、載藥護膝固定。觀察壓痛、腫脹、關節(jié)炎指數(shù)、生活質量等指標，并進行療效評價。 結果 載藥護膝組的壓痛積分、疼痛積分與彈力綁帶組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05），載藥護膝組、彈力繃帶組的腫脹積分、生活質量PF、RP、BP、GH積分與扶他林組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01或P<0.05），載藥護膝組的活動度積分、關節(jié)炎指數(shù)與彈力繃帶組、扶他林組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01或P<0.05）。三組依從率均為100%。載藥護膝組皮疹發(fā)生率與彈力繃帶組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。載藥護膝組總滿意率與彈力繃帶組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。載藥護膝組、彈力繃帶組總有效率與扶他林組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.01）。 結論 與彈力繃帶組、扶他林組比較，載藥護膝組在癥狀改善、療效等方面，或維持原有優(yōu)勢，或得到明顯提高，基本實現(xiàn)改良預期，將有助于清涼活化散的臨床推廣。

[關鍵詞] 膝骨性關節(jié)炎；急性發(fā)作；清涼活化散；護膝；護理

[中圖分類號] R248.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）26-0126-06

Effectiveness of drug carrying kneecap of Qinglianghuohua powder on acute knee osteoarthritis

YU Xia1 LIU Bing2 WU Dan1 SHI Jianqin1 GE Guofen1 DONG Xueliang1 CHENG Yi1 FENG Ying3

1.Department of Orthopedics and Traumatology， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310007， China； 2.Institude of TCM Basis， Zhejiang Institute of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310007， China； 3.Department of Nursing， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310007， China

[Abstract] Objective To investigate the effectiveness of drug carrying kneecap of Qinglianghuohua powder on the acute knee osteoarthritis. Methods A total of 300 patients were selected and randomized into pressure bandage group， Voltaren group and drug carrying kneecap group with 100 patients in each. All the patients were given basic treatment and nursing care. Patients in Voltaren group were treated with external application of Voltaren paste. Patients in pressure bandage group and drug carrying kneecap group were treated with external application of Qinglianghuohua powder and fixed with pressure bandage and drug carrying kneecap respectively. Tenderness， swelling， arthritis index and life quality were observed and the effectiveness was evaluated. Results Scores of tenderness and pain in drug carrying kneecap group were statistically different from those in pressure bandage group（P all <0.05）. From those in Voltaren group， scores of swelling， PF， RP， BP and GH scores of life quality in drug carrying kneecap group and pressure bandage group were statistically different（P<0.01 or P<0.05）. Activity score and arthritis index in drug carrying kneecap were statistically different from those in pressure bandage group and Voltaren group（P<0.01 or P<0.05）. Compliance rates of three groups were 100%. The incidence of rash in drug carrying kneecap group was statistically different from that of pressure bandage group（P<0.01）. Total satisfactory rate of drug carrying kneecap group was statistically different from that of pressure bandage group（P<0.05）. Total rates of effectiveness in drug carrying kneecap group and pressure bandage group were statistically different from that of Voltaren group（P all <0.01）. Conclusion Compared with pressure bandage group and Voltaren group， drug carrying kneecap group maintained or significantly improved the original advantage in the aspects of symptom improvement and effectiveness. The expectation of improvement is basically actualized， which is helpful for the clinical promotion of Qinglianghuohua powder.

[Key words] Knee osteoarthritis； Acute attack； Qinglianghuohua powder； Kneecap； Nursing care

膝骨性關節(jié)炎是全球范圍慢性退行性、多發(fā)性疾病，隨著全球老齡化與人類工作生活方式嬗變，本病發(fā)病率與致殘率均逐年遞增，除了帶給患者巨大痛苦，也給社會帶來沉重疾病負擔[1-3]。現(xiàn)代醫(yī)學與祖國傳統(tǒng)醫(yī)學治療本病均有長足發(fā)展，但至今尚無任何治療方案可徹底逆轉本病發(fā)展進程[4-6]，亟待研究、發(fā)現(xiàn)新型安全有效的治療手段，以改善生活質量，延緩疾病進程，減輕疾病負擔。前期研究顯示，與扶他林乳膏、清涼活化散外敷+單純固定比較，清涼活化散外敷+彈力繃帶包扎治療本病療效獲得顯著提高，但仍有瑕疵，項目組設計了一種改良型載藥護膝，用以治療急性期膝骨性關節(jié)炎，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 載藥護膝形制

載藥護膝包括護膝本體1和載藥袋2，護膝本體1的兩端設有連接帶11，連接帶11包括大腿連接帶11a、腿彎連接帶11b以及小腿連接帶11c，為了佩戴更加舒適，大腿連接帶11a長度大于腿彎連接帶11b和小腿連接帶11c。在護膝本體1一端的三個連接帶11內(nèi)側設有粘扣帶3的纖維面，另一端的三個連接帶11外側設有粘扣帶3的鉤刺面，相互一粘一拆，方便耐用。見圖1。

圖1 載藥護膝

1.2 一般資料

納入標準[7，8]：參照中華醫(yī)學會《骨關節(jié)炎診治指南》：①年齡>40周歲；②近期主訴反復膝關節(jié)疼痛；③X線攝片（站立或負重位）顯示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關節(jié)緣骨贅形成；④關節(jié)液清亮、黏稠，WBC<2000/mL（≥2次）；⑤活動時有骨摩擦音；⑥晨僵時間≤3 min。符合②+③，或②+④+⑤+⑥，或①+②+⑤+⑥者入組。

排除標準[9]：①并發(fā)心、肺、腎等重要臟器嚴重功能不全患者；②并發(fā)骨腫瘤、骨結核、膝關節(jié)嚴重外傷、嚴重感染者；③局部皮膚存在潰瘍或嚴重缺損；④X線攝片顯示骨性強直；⑤近1個月內(nèi)接受過藥物關節(jié)腔注射或侵襲性操作者；⑥同時服用糖皮質激素類藥物；⑦嚴重皮膚過敏史；⑧其他不符合納入標準者。

剔除與脫落標準：①資料不全，未按規(guī)定治療，或無法判斷療效者；②觀察中自然脫落、失訪；③依從性差，不能適應中藥外敷或繃帶半制動，不宜繼續(xù)接受試驗；④失訪率、脫落率<10%。

病例選擇與分組：2016年4月～2017年12月依據(jù)以上標準選取在本院骨傷科門診就診患者300例，按照隨機數(shù)字表法將其隨機分為三組，即載藥護膝組、彈力繃帶組與扶他林組，每組100例。三組年齡、性別、病程等比較，均無顯著差異（P>0.05），具有可比性，見表1。所有患者均簽署知情同意書。分配方案采用不透光信封予以密閉，專檔保存。關于盲法設置，因三組干預手段極易分辨，不能針對受試者、研究人員設盲。鑒此，本文僅針對療效/量表評價人員與統(tǒng)計分析人員設盲，此亦特設單盲。

1.3 治療方法

三組均予基礎治療，扶他林組予扶他林乳膏涂擦，彈力繃帶組、載藥護膝組予清涼活化散外敷+彈力繃帶/護膝固定，并按期換藥?；A治療包括撲熱息痛、cox-2特異性抑制劑（塞來昔布膠囊）、米索前列醇或抑制泵抑制劑、非乙酰水楊酸、曲馬多、阿片類。三組均予基礎護理?；A治療1日1次，藥膏敷用3日1次。以藥膏敷用計3次為1個療程，共治療3個療程。干預和隨訪后進行指標檢測。

1.4 常規(guī)護理[10]

包括起居護理、健康教育、心理護理、飲食護理、運動指導等。

1.5 藥膏敷用與固定

彈力繃帶組：藥膏敷于膝部，彈力繃帶固定；載藥護膝組：將藥膏封入藥袋，置于膝部，護膝包覆，并將粘鉤扣牢。

1.6 隨訪

隨訪時間為治療后6個月，內(nèi)容包括癥狀積分、關節(jié)炎指數(shù)和疼痛。

1.7 指標檢測

1.7.1 癥狀積分 包括關節(jié)壓痛、腫脹、活動度。參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]，關節(jié)炎壓痛、腫脹、活動度評價如下：①關節(jié)壓痛：0=無壓痛，重壓或做最大被動活動時無疼痛；1=輕度壓痛，以關節(jié)邊緣或觸及韌帶時重壓，患者稱有壓痛，被動活動不受限；2=中度壓痛，重壓患者稱有壓痛，且皺眉頭表示不適，被動活動輕度受限；3=中度壓痛，重壓患者稱有壓痛，且退縮逃脫，被動活動嚴重受限。②關節(jié)腫脹：0=無腫脹；1=膝部皮膚紋理尚存在，浮髕試驗可疑陽性；2=膝部皮膚紋理消失，浮髕試驗陽性；3=膝部腫脹明顯，浮髕試驗明顯可見。③關節(jié)活動度：0=正常，伸直可達0°，活動自如，屈伸范圍可達150°；1=輕度受限，膝部屈伸范圍>120°，<140°；2=中度受限，膝部屈伸范圍>100°，<120°；3=重度受限，膝部屈伸范圍<100°。

1.7.2 關節(jié)炎指數(shù) 采用WOMAC進行骨關節(jié)炎指數(shù)評分，評分表包括膝關節(jié)疼痛、晨疆、日?；顒与y度三個項目，根據(jù)答卷結果進行評分[12]。

1.7.3 疼痛 按視覺模擬評分法（VAS）進行評分[13]。由患者對自身疾病進行總體評價，0～10分，分值越高病情越重。

1.7.4 療效評價 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]，根據(jù)VAS、WOMAC積分值進行療效評價，將治療結果分為4級，即無效、有效、顯效、臨床治愈。無效：關節(jié)活動、疼痛未見明顯改善；有效：關節(jié)活動略受限，疼痛減輕，活動能力有所提高，積分差≥30%且<70%；顯效：關節(jié)活動基本恢復正常，疼痛基本消失，可勝任正常工作與日常活動，積分差≥70 %且<90%；臨床治愈：關節(jié)活動正常，疼痛消失，積分差≥90%。

1.7.5 生活質量 采用SF-36進行生活質量評價。該量表包含含36個問題，分為8個維度，即生理功能（RF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、情感職能（RE）、社會功能（SF）和精神健康（MH），各維度按百分制評分，并累加積分，經(jīng)標準公式轉換得終得分。

1.7.6 依從率 依從性分為完全依從、基本依從和不依從。完全依從：堅持配合規(guī)范治療與護理干預，完全遵照醫(yī)囑，堅持治療；基本依從：基本遵照醫(yī)囑用藥；不依從：經(jīng)常不遵照醫(yī)囑、且中斷治療。依從率=（完全依從人數(shù)+基本依從人數(shù)）/總治療人數(shù)×100%[14]。

1.7.7 皮疹發(fā)生率 考察用藥部位皮疹發(fā)生率。

1.7.8 滿意率 問卷調查療效滿意度，由患者根據(jù)對療效的滿意程度評價滿意度，分為：滿意、較滿意、一般、不滿意。滿意率=（滿意人數(shù)+較滿意人數(shù)）/總治療人數(shù)×100%[15]。

1.8 統(tǒng)計學方法

用SPSS22.0軟件包進行分析，重復測量的計量資料進行兩因素多水平方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組壓痛、腫脹、活動度評分比較

三組總體比較，分組因素對壓痛的影響有統(tǒng)計學意義，時間因素與二者交互作用影響均無統(tǒng)計學意義（分組因素F=10.232，P=0.003；時間因素F=2.311，P=0.088；交互作用F=3.872，P=0.067）。三組壓痛積分治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學意義。治療后載藥護膝組壓痛積分與彈力綁帶組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。三組總體比較，治療因素對腫脹積分的影響有統(tǒng)計學意義，時間因素與二者交互作用影響均無統(tǒng)計學意義（分組因素F=14.574，P=0.002；時間因素F=2.379，P=0.078；交互作用F=3.492，P=0.059）。三組腫脹積分治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學意義。治療后載藥護膝組、彈力繃帶組腫脹積分與扶他林組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.01）。三組總體比較，治療因素對活動度的影響有統(tǒng)計學意義，時間因素與二者交互作用影響均無統(tǒng)計學意義（分組因素F=8.300，P=0.004；時間因素F=2.092，P=0.101；交互作用F=3.290，P=0.072）。三組活動度積分治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學意義。治療后彈力繃帶組活動度積分與扶他林組比較，載藥護膝組活動度積分與彈力繃帶組、扶他林組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）。見表2。

2.2 三組關節(jié)炎指數(shù)比較

三組總體比較，治療因素對關節(jié)炎指數(shù)的影響有統(tǒng)計學意義，時間因素與二者交互作用影響均無統(tǒng)計學意義（分組因素F=10.799，P=0.003；時間因素F=2.243，P=0.097；交互作用F=3.522，P=0.059）。三組關節(jié)炎指數(shù)治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學意義。治療后彈力繃帶組關節(jié)炎指數(shù)與扶他林組比較，載藥護膝組關節(jié)炎指數(shù)與彈力繃帶組、扶他林組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）。見表3。

2.3 三組疼痛評分比較

三組總體比較，治療因素對疼痛的影響有統(tǒng)計學意義，時間因素與二者交互作用影響均無統(tǒng)計學意義（分組因素F=11.002，P=0.003；時間因素F=2.781，P=0.078；交互作用F=3.490，P=0.059）。三組疼痛積分治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學意義。治療后載藥護膝組與彈力綁帶組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 三組總有效率比較

載藥護膝組、彈力綁帶組總有效率與扶他林組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.01）。見表5。

2.5 三組生活質量評分比較

三組SF-36各項評分治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學意義。治療后載藥護膝組、彈力繃帶組PF、RP、BP、GH與扶他林組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05），其他各項評分差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表6。

2.6 三組依從率與皮疹發(fā)生率比較

三組依從率均為100%。三組皮疹發(fā)生率總體比較有統(tǒng)計學意義。載藥護膝組皮疹發(fā)生率與彈力繃帶組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表7。

2.7 三組總滿意率比較

三組總滿意率比較有統(tǒng)計學意義。載藥護膝組總滿意率與彈力繃帶組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表8。

3 討論

西醫(yī)學治療本病，病情嚴重時給予手術治療，一般予止痛藥物、非甾體類抗炎藥等保守治療，但長期應用將帶來較大毒副反應[16，17]。祖國醫(yī)學認為，本病屬“痹病”范疇，或因慢性勞損至筋骨失用，或因肝腎陰虛至筋骨失養(yǎng)，或因腠理虛乏至風寒濕虛邪乘入，導致血脈凝滯，病久深入絡脈，致絡脈阻痹，虛邪戀棧，郁久化熱，熱盛而腫，腫甚則痛甚，乃至關節(jié)屈伸不利。治法方面主要考慮祛風散寒、利濕消腫[18，19]。

清涼活化散源自名老中醫(yī)陳祖安祖?zhèn)鞣?，?jīng)歷代中醫(yī)師薪火相傳，傾注百年心血錘煉而成，方凡十三味，寒熱并舉，和合陰陽，具有活血通絡、化瘀定痛之功效，臨床效驗頗佳。為進一步提高該方療效，本科室已進行多項改進，并取得滿意成效[20-22]。

前期研究表明，藥膏敷用前后比較，主要癥狀（疼痛、腫脹、活動度）顯著改善，此外，與藥膏+單純固定比較，藥膏+彈力繃帶固定療效顯著提高。項目組認為彈力繃帶所具有的制動性提高了療效[22]。但因彈力繃帶固定法尚有不足之處，項目組在藥膏劑型與固定方法方面進行重新探索與改良，并設計了一種新型載藥護膝，經(jīng)臨床試用，療效確切，患者滿意[23]。

本研究中，載藥護膝組壓痛積分與彈力繃帶組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示與彈力繃帶組比較，載藥護膝組顯著提高鎮(zhèn)痛效果；載藥護膝組、彈力繃帶組腫脹積分與扶他林組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.01），提示與扶他林組比較，載藥護膝組、彈力繃帶組顯著提高消腫效果；彈力繃帶組活動度積分與扶他林組比較，載藥護膝組活動度與彈力繃帶組、扶他林組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01），提示與扶他林組比較，載藥護膝組、彈力繃帶組顯著提高活動度，而以載藥護膝組最高；彈力繃帶組關節(jié)炎指數(shù)與扶他林組比較，載藥護膝組關節(jié)炎指數(shù)與彈力繃帶組、扶他林組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01），提示與扶他林組比較，載藥護膝組、彈力繃帶組顯著降低關節(jié)炎指數(shù)，而以載藥護膝組最低；載藥護膝組疼痛積分與彈力綁帶組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示與彈力繃帶組比較，載藥護膝組顯著提高鎮(zhèn)痛效果；載藥護膝組、彈力繃帶組生活質量PF、RP、BP、GH評分與扶他林組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05），提示載藥護膝組、彈力繃帶組顯著提高SF-36部分評分；載藥護膝組皮疹發(fā)生率與彈力繃帶組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），提示與彈力繃帶組比較，載藥護膝組顯著降低皮疹發(fā)生率；載藥護膝組總滿意率與彈力繃帶組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示與彈力繃帶組比較，載藥護膝組顯著提高總滿意率。三組依從率均為100%。載藥護膝組、彈力繃帶組總有效率與扶他林組，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.01），提示與扶他林組比較，載藥護膝組、彈力繃帶組顯著提高總有效率。

統(tǒng)觀三組各項指標有以下特點：壓痛/疼痛、皮疹發(fā)生率與總滿意率：彈力繃帶組遜于扶他林組，載藥護膝組提升與扶他林組大致相同；腫脹、總有效率與生活質量4個小項：彈力繃帶組、載藥護膝組顯著優(yōu)于扶他林組，二者接近；活動度與關節(jié)炎指數(shù)：彈力繃帶組、載藥護膝組顯著優(yōu)于扶他林組，而以載藥護膝組更優(yōu)。

膝骨關節(jié)炎急性期前期表現(xiàn)為紅腫脹痛等癥狀急性發(fā)作或加重，后期癥狀逐漸減輕乃至恢復至平時。紅腫脹痛諸癥相伴而生，但起落并非完全吻合。紅腫脹為急性期特有，干預后漸漸減輕乃至消退。痛則平時亦有，急性期加劇，且最頑固。彈力繃帶的適度制動可減緩諸癥之急發(fā)，故必要而有效，后期則在一定程度上阻礙諸癥減輕與消退。彈力繃帶不利于起居，繃帶的束縛感也會影響滿意率。此外，彈力繃帶雖有一定彈性，亦需適度纏緊，長時間固定必將壓迫皮膚，患處難以透氣，且濕氣滯留，故而誘發(fā)皮疹。彈力繃帶固定表現(xiàn)出前優(yōu)后劣的特點，此即為本文改進的著眼點與落腳點。載藥護膝設有粘鉤-扣帶，松緊性可調，可因需自助拆裝，及時緩解患部壓迫與束縛感，及時消散濕氣，無長時間固定與悶氣之虞，兼顧前期適度制動與后期癥狀消除，減輕不良反應，改善患者感受，因而成功避免彈力繃帶的弊病，而充分保留清涼活化散的比較優(yōu)勢。

綜上所述，本文采用清涼活化散載藥護膝治療急性期膝骨性關節(jié)炎，在癥狀改善（壓痛、腫脹、活動度、疼痛）、療效、皮疹發(fā)生率、滿意率等方面，與彈力繃帶組、扶他林組比較，載藥護膝組或維持原有優(yōu)勢，或得到明顯提高。綜合考慮各項指標，載藥護膝組總體占優(yōu)。改良預期得以基本實現(xiàn)，必將有助于清涼活化散臨床推廣。此外，因載藥護膝仍嫌偏厚，部分患者反映衣物脫穿不便，項目組現(xiàn)正嘗試采用超薄型無紡布進一步改良載藥護膝。

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（收稿日期：2018-06-15）