魏媛，李紅

(1.福建醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350108；2.福建省立醫(yī)院 護(hù)理部，福建 福州 350001)

吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥，可引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、心理和社交障礙的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。據(jù)文獻(xiàn)[2]報道，腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)42%～67%。在老年人中，隨著年齡的增長，其口、咽、食管部位的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變、疾病及藥物等因素更加容易導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生[3]。目前針對吞咽障礙仍以康復(fù)治療的方法為主，其中吞咽功能訓(xùn)練的臨床實踐效果好，已有研究[4-6]證實，吞咽功能訓(xùn)練可改善吞咽的運動功能，促進(jìn)其感知正?；?，幫助患者逐步建立正常的口部運動模式，且訓(xùn)練方法簡便易行，安全性高，是促進(jìn)吞咽障礙患者康復(fù)的一種有效方法。本文旨在將吞咽功能訓(xùn)練應(yīng)用于老年腦卒中吞咽障礙患者中，以探討其對老年腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)治療的應(yīng)用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2017年7-12月，便利抽樣法選擇于福建省某康復(fù)醫(yī)院言語治療部就診的老年腦卒中患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)CT或MRI檢查確診；(2)年齡≥60周歲；(3)首次發(fā)病，病程≥2周；(4)經(jīng)洼田飲水試驗評估達(dá)到3級及以上的吞咽障礙者；(5)無認(rèn)知障礙，能理解運動指令，可以配合運動治療；(6)知情并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能受損不能耐受康復(fù)訓(xùn)練；(2)行氣管切開、有心臟起搏器或其他植入電極史者；(3)經(jīng)診斷為真性延髓麻痹吞咽障礙；(4)其他原因引起的吞咽障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時接受除本研究外的其他吞咽障礙治療方法；(2)因病情惡化不能繼續(xù)耐受訓(xùn)練與治療；(3)中途自行退出、失訪或死亡者。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，共納入研究對象64例，所有患者知情并簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為觀察組與對照組，每組各32例。在研究過程中，觀察組有1例因同時接受針灸治療予以剔除，對照組有2例分別因家屬拒絕參與研究和患者死亡予以剔除，本研究最終共納入患者61例，觀察組31例，對照組30例。兩組一般資料具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組研究對象一般資料比較(n)

1.2 干預(yù)方法 兩組患者在接受常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，對照組在第1～4周接受吞咽電刺激治療，在第5～8周接受常規(guī)隨訪兩次。觀察組在第1～4周接受吞咽功能訓(xùn)練與吞咽電刺激治療，在第5～8周接受吞咽功能訓(xùn)練。具體如下。

1.2.1 前期準(zhǔn)備 研究者與4名康復(fù)治療醫(yī)師組成研究小組，康復(fù)治療醫(yī)師負(fù)責(zé)吞咽電刺激治療的實施與干預(yù)前后對吞咽功能的評價。研究者在查閱相關(guān)文獻(xiàn)書籍的基礎(chǔ)上[8]，參考國內(nèi)外吞咽功能訓(xùn)練的干預(yù)方法[4-6]，并經(jīng)臨床經(jīng)驗豐富的五官科、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科專家評議審定后，最終確定了吞咽功能訓(xùn)練的內(nèi)容。為確保訓(xùn)練得以準(zhǔn)確實施，研究者在干預(yù)前經(jīng)臨床實踐接受專業(yè)的指導(dǎo)培訓(xùn)。在干預(yù)正式開展前，研究者向觀察組患者及其家屬發(fā)放吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)手冊，內(nèi)容主要以圖文并茂的形式簡述各項訓(xùn)練內(nèi)容。

1.2.2 吞咽電刺激治療的實施 (1)儀器：采用美國Chattanooga公司生產(chǎn)的低頻電Vitalstim吞咽治療儀，治療參數(shù)為雙向方波，波寬為700 ms，固定頻率范圍在30～80 Hz，波幅為0～25 mA(±10%)。(2)方法：將通道1電極A沿正中線置于患者舌骨上方，B電極緊挨A電極下放置于甲狀軟骨上切跡上方，通道2電極C、D按前兩個電極等距垂直排列，電極D位于或緊位于甲狀上切跡上方水平。放置好電極后打開電源，同時緩慢增加兩通道振幅，刺激強度以患者能忍受的最大刺激為標(biāo)準(zhǔn)。(3)干預(yù)時間： 1次/d，30 min/次，每周5次，共治療1療程(4周)。(4)干預(yù)人員：2名康復(fù)治療醫(yī)師負(fù)責(zé)吞咽電刺激治療的實施。

1.2.3 吞咽功能訓(xùn)練的實施 (1)形式：采用一對一個性化指導(dǎo)的方式，前4周由研究者針對訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行講解、示范，并逐漸指導(dǎo)患者自我訓(xùn)練；后4周由研究對象進(jìn)行自我訓(xùn)練，住院患者由研究小組成員每日監(jiān)督并記錄訓(xùn)練情況，出院患者由研究者以每周定期上門指導(dǎo)及電話隨訪的方式進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，保證患者延續(xù)院內(nèi)訓(xùn)練計劃。(2)方法：包括唇部、下頜、面部、頰部、舌及軟腭的運動訓(xùn)練。唇部運動訓(xùn)練：抿起嘴唇，說“嗯”；攏起嘴唇，說“烏”；說“衣”隨即說“烏”；雙唇緊壓壓舌板維持5 s后放松；雙唇緊壓壓舌板，隨即拉出壓舌板；壓舌板分別放嘴唇左右兩邊用力夾緊，隨即拉出；將壓舌板橫放于兩唇之間用力夾緊，在壓舌板的兩側(cè)加阻力，維持25 s后放松；閉緊嘴唇后，發(fā)輔音“p、b”。下頜、面部及頰部運動訓(xùn)練：口張開至最大，維持5 s后放松；將下頜分別向左右兩邊移動，各維持5 s后放松；張開口說“呀”，動作要夸張，然后迅速合上；緊閉嘴唇鼓腮，維持5 s后放松，再將空氣猶如漱口快捷地在左右面頰轉(zhuǎn)移。舌及軟腭的運動訓(xùn)練：舌盡量伸出口外，維持5 s后縮回放松；用舌尖舔唇一周；舌盡量貼近硬腭向后回縮口腔內(nèi)，維持5 s后放松；張開口，舌尖抬起到門牙背面，維持5 s后放松；舌尖伸向左唇角，再轉(zhuǎn)向右唇角，各維持5 s后放松；伸出舌用壓舌板壓向舌尖，讓舌尖抗阻力維持5 s后放松；舌尖分別伸向左右唇角，抵抗壓舌板阻力，各維持5秒后放松；發(fā)“t、d、ch、s、sh、k、g”音。以上動作每次訓(xùn)練各重復(fù)5～10次。(3)干預(yù)時間：在查閱相關(guān)文獻(xiàn)和了解研究對象自身狀況的基礎(chǔ)上確定干預(yù)時間和頻率，1次/d，每30 min/次，每周5次，共訓(xùn)練8周。第1～4周訓(xùn)練在吞咽電刺激治療結(jié)束20 min后進(jìn)行，第5～8周訓(xùn)練在飯后2 h后進(jìn)行。(4)干預(yù)人員：研究者本人負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排整個干預(yù)方案的計劃和實施，1名康復(fù)治療醫(yī)生負(fù)責(zé)研究對象的篩選和整個過程的操作指導(dǎo)監(jiān)督。

1.3 評價方法

1.3.1 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表(standardized swallowing assessment，SSA)[9]該量表分為三個部分，第一部分是初步對患者的整體評價，包括意識水平、頭與軀干的控制、唇閉合的控制、軟腭運動、呼吸方式、喉功能以及是否存在咽反射及自主咳嗽，總分為8～23分；第二部分是通過讓患者飲水約5 ml并重復(fù)3次，觀察患者飲水后是否有口角流水、吞咽時是否有喉部的運動、是否重復(fù)吞咽，吞咽時有無喘鳴以及吞咽后喉功能情況，總分為5～11分；如果第二部分重復(fù)3次后≥2次吞咽正常，則開始進(jìn)行第三部分評估。讓患者飲水約60 ml，觀察患者是否能全部完成，吞咽時有無咳嗽、喘鳴，吞咽后喉功能情況以及是否存在誤吸，總分為5～12分。該量表的最低分為18分，最高分為46分，分?jǐn)?shù)越高，表明吞咽功能越差。

1.3.2 洼田氏飲水試驗[10]要求患者取坐位后，給予30 ml溫開水，觀察其飲水所需要時間和嗆咳情況。該試驗將吞咽功能分為5個等級：Ⅰ級表示在5 s內(nèi)順利地1次將水咽下且無嗆咳；Ⅱ級表示能分2次以上無嗆咳咽下或飲水時間超過5 s；Ⅲ級表示能1次咽下但有嗆咳；Ⅳ級表示需分2次以上咽下且有嗆咳；Ⅴ級表示頻繁嗆咳，不能全部咽下。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，吞咽障礙癥狀消失，飲水試驗評定為Ⅰ級；顯效，吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定提高2級；有效，吞咽障礙改善，飲水試驗評定提高1級；無效，吞咽障礙無改善。

由不直接參與干預(yù)實驗的康復(fù)治療醫(yī)師于干預(yù)前、干預(yù)4周、干預(yù)8周后采用SSA量表、洼田氏飲水試驗分別對研究對象的吞咽功能及治療療效進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組SSA評分比較 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后，觀察組與對照組SSA得分均低于干預(yù)前水平，且觀察組SSA得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)8周后，觀察組與對照組SSA得分均低于干預(yù)4周后的得分，且觀察組得分低于對照組，觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組SSA評分比較分)

注：F時間=762.290，P<0.01；F干預(yù)=5.478，P<0.05；F交互=16.267，P<0.01

2.2 干預(yù)前后兩組洼田氏飲水試驗分級比較 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周及8周后，觀察組洼田氏飲水試驗分級改善程度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組洼田氏飲水試驗分級比較[n(%)]

2.3 干預(yù)后兩組吞咽功能改善總體療效比較 干預(yù)8周后，觀察組吞咽功能改善總體療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 干預(yù)后兩組吞咽功能改善總體療效比較[n(%)]

3 討論

3.1 吞咽功能訓(xùn)練是改善老年腦卒中患者吞咽功能的有效方法 中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的可塑性與修復(fù)能力，其主要機制為突觸的調(diào)整與功能重組[11]。吞咽功能訓(xùn)練可提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，通過向大腦不斷輸入刺激信號，促使相關(guān)的運動神經(jīng)元和病變神經(jīng)末梢形成新的傳導(dǎo)通路，重新建立起運動反射弧，以促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)[12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后，觀察組與對照組SSA得分均低于干預(yù)前水平，且觀察組SSA得分顯著低于對照組，觀察組洼田氏飲水試驗分級改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。這與鄭嬋娟等[13]和Gallas等[14]的研究結(jié)果一致，說明兩種干預(yù)方法對改善吞咽功能均有效，但吞咽功能訓(xùn)練與電刺激治療相結(jié)合的效果更好，其效果增加的機制可能為：吞咽電刺激治療主要強化Ⅱ型吞咽肌纖維的募集，而吞咽功能訓(xùn)練可強化Ⅰ型吞咽肌纖維的募集，兩種方法結(jié)合提高了吞咽肌肉運動的協(xié)調(diào)性[8]；吞咽功能訓(xùn)練重復(fù)并加強了對運動神經(jīng)元的刺激，使中樞神經(jīng)最大程度的進(jìn)行自身重組與修復(fù)[11]。此外，在干預(yù)8周后觀察組與對照組SSA得分均低于干預(yù)4周后的得分，且觀察組SSA得分低于對照組，觀察組洼田氏飲水試驗分級改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。這與Kang等[15]研究結(jié)果一致，提示在吞咽電刺激治療療程結(jié)束后，繼續(xù)行吞咽功能訓(xùn)練可維持并進(jìn)一步提高吞咽功能；而對照組未接受任何吞咽治療，其SSA得分也有所下降，說明對照組患者吞咽功能為自然恢復(fù)的過程，但恢復(fù)過程緩慢，如果未積極進(jìn)行功能訓(xùn)練，錯過最佳恢復(fù)期，可能會影響最終的康復(fù)效果。

3.2 干預(yù)時間是影響吞咽功能訓(xùn)練效果的重要因素 目前針對吞咽功能訓(xùn)練的最佳持續(xù)時間和訓(xùn)練頻率方面尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)研究干預(yù)周期為3～6周不等，干預(yù)頻率為每周5～7次，每次20～30 min，均有效改善了患者的吞咽功能[16-18]。但在干預(yù)起始時間方面，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為吞咽障礙患者在生命體征平穩(wěn)、意識清楚及病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早進(jìn)行科學(xué)和合理的康復(fù)訓(xùn)練。有研究[19]指出腦卒中患者在發(fā)病后3個月內(nèi)為康復(fù)訓(xùn)練的最佳時機，吞咽功能訓(xùn)練開始時間越早，康復(fù)效果越好[20]。本研究結(jié)果顯示，在干預(yù)4周后，盡管觀察組洼田氏飲水試驗分級改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)，但兩組間療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分析原因可能為4周干預(yù)時間較短，吞咽肌協(xié)調(diào)性恢復(fù)過程緩慢所致，說明與單純的吞咽電刺激治療相比，在較短干預(yù)周期內(nèi)，吞咽功能訓(xùn)練與其相結(jié)合的干預(yù)方法可在一定程度上改善老年患者吞咽的功能，但不足以體現(xiàn)對吞咽障礙的康復(fù)治療效果，吞咽功能訓(xùn)練可能需要足夠的干預(yù)周期才能有效促進(jìn)吞咽功能的康復(fù)。因此，今后研究可延長療程、增加樣本量后重新評定。在干預(yù)8周后，觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明在吞咽電刺激療程結(jié)束后，繼續(xù)行吞咽功能訓(xùn)練可提高吞咽障礙的總體療效。

4 小結(jié)

吞咽功能訓(xùn)練是改善吞咽功能的一種有效的康復(fù)方法，本研究通過對老年腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行為期8周的吞咽功能訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)，吞咽功能訓(xùn)練可有效改善老年腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，且與吞咽電刺激治療相結(jié)合的效果更好，在臨床中值得普及應(yīng)用。在吞咽電刺激治療療程結(jié)束后，繼續(xù)行吞咽功能訓(xùn)練可鞏固并提高吞咽障礙的治療療效。因此，未來可將其作為老年吞咽障礙患者出院后的延續(xù)性護(hù)理組成部分，對減少吞咽障礙患者并發(fā)癥的發(fā)生，降低再入院率，提高其生活質(zhì)量有重要意義。建議今后的研究可擴大樣本量，加強隨訪工作，進(jìn)一步明確干預(yù)時間與干預(yù)效果的關(guān)系，觀察吞咽功能訓(xùn)練的長期效果。