史甜,吳艷,熊蕾,李仁鳳,王敏,萬華

(重慶市婦幼保健院 新生兒科，重慶 401147)

據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《中華人民共和國(guó)2016年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》[1]報(bào)告，我國(guó)2016年出生人口為1786萬人。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)[2]報(bào)告顯示，全球每年有1500萬例早產(chǎn)嬰兒，中國(guó)是早產(chǎn)數(shù)量排名第二的國(guó)家，成為世界早產(chǎn)兒出生大國(guó)。早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)有助于改善早產(chǎn)兒近、遠(yuǎn)期預(yù)后，減少壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)、支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)的發(fā)生率[3-5]。精細(xì)化管理是運(yùn)用程序化、標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)據(jù)化的手段，使組織管理各單元精確、高效、協(xié)同和持續(xù)運(yùn)行[6]?，F(xiàn)有研究將精細(xì)化管理理念引起醫(yī)院管理中，精細(xì)化管理大致可以概括為4個(gè)字，即精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)[7]?！熬笔蔷媲缶?，追求最好，將管理和護(hù)理服務(wù)做到最好；“準(zhǔn)”是準(zhǔn)確的信息、數(shù)據(jù)和計(jì)算，準(zhǔn)確的工作方法；“細(xì)”是細(xì)化操作、管理和服務(wù)；“嚴(yán)”是嚴(yán)格控制偏差，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)和制度執(zhí)行。本研究旨在將精細(xì)化護(hù)理管理的科學(xué)管理理念和模式引入到早期早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)管理中，以期為提高早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年2月至2017年3月，便利抽樣法選取重慶市婦幼保健院新生兒科[包括新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care center，NICU)]住院患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎齡≤32周的早期早產(chǎn)兒和胎齡≤28周的極早早產(chǎn)兒；(2)生后24 h內(nèi)收治于新生兒科。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性胃腸道畸形；(2)出生后1周仍不能耐受胃腸道喂養(yǎng)者；(3)有《中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》[8]中的母乳喂養(yǎng)禁忌癥者。剔除標(biāo)準(zhǔn)和脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療過程中簽字出院者；(2)不配合母乳喂養(yǎng)方案，無法判斷效果者；(3)資料不全影響效果判斷者；(4)與喂養(yǎng)無直接聯(lián)系的死亡者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。根據(jù)入院的先后順序，將2016年2-7月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的70例患兒設(shè)為對(duì)照組，2016年7月至2017年3月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的74例患兒設(shè)為觀察組。其中兩組共脫落37例，其中11例中斷送母乳，8例不配合母乳喂養(yǎng)方案，14例治療過程中簽字出院，2例資料不全影響效果判斷，2例胎兒水腫生后3 d內(nèi)死亡。本研究最終觀察組納入54例，對(duì)照組納入53例。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 (1)健康宣教。護(hù)士在患兒入院時(shí)和每周一次公休座談會(huì)中進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的宣教，告知母乳喂養(yǎng)的重要性。(2)采集母乳的方法：在采集母乳前應(yīng)使用流動(dòng)水及肥皂按照六步洗手法洗凈雙手、擠奶器配件煮沸消毒、清潔乳房后使用擠奶器采集母乳。(3)母乳的保存及轉(zhuǎn)運(yùn)：將吸出的母乳分裝入收集袋或可密封的奶瓶，貼標(biāo)簽并注明患兒床號(hào)、姓名、住院號(hào)、采集日期和時(shí)間后放入冰箱冷藏室(0～4℃)冷藏，轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)使用保溫箱及冰袋等保證轉(zhuǎn)送過程中母乳處于冷藏狀態(tài)。(4)母乳的接收：只接收24 h內(nèi)的新鮮母乳，3次/d。(5)早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)方式：根據(jù)早產(chǎn)兒的吸吮情況，采用鼻飼或經(jīng)口喂養(yǎng)母乳。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 精細(xì)化護(hù)理框架 (1)成立專業(yè)的母乳喂養(yǎng)咨詢團(tuán)隊(duì)：主要由新生兒科醫(yī)生、護(hù)理人員、母乳喂養(yǎng)咨詢師等組成，負(fù)責(zé)向觀察組早產(chǎn)兒家庭提供權(quán)威的母乳喂養(yǎng)專業(yè)知識(shí)，接受和儲(chǔ)存母乳，密切關(guān)注母乳采集情況，解決潛在及已存在的問題。(2)母乳喂養(yǎng)流程的改進(jìn)：頭腦風(fēng)暴法分析現(xiàn)有各種流程，找出存在的問題，找出關(guān)鍵流程，設(shè)計(jì)新的流程方案，實(shí)行流程再造及改進(jìn)。(3)制定母乳專管護(hù)士崗位及管理程序：制定崗位職責(zé)，將職責(zé)條款、責(zé)任、操作流程、操作方法等進(jìn)行細(xì)化。(4)制定質(zhì)量檢查程序：由責(zé)任組長(zhǎng)按檢查內(nèi)容要求定時(shí)對(duì)母乳喂養(yǎng)進(jìn)行質(zhì)量檢查，護(hù)士長(zhǎng)定期檢查責(zé)任組長(zhǎng)的檢查情況。(5)定期對(duì)新生兒科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

1.2.2.2 實(shí)施母乳精細(xì)化護(hù)理管理 (1)強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)宣教。母乳專管護(hù)士每日評(píng)估患兒母乳吸乳量是否滿足患兒醫(yī)囑所需的奶量。若母乳吸乳量大于患兒醫(yī)囑所需的奶量者，要求家長(zhǎng)將多余的母乳密封后置-18℃以下冷凍保存，以便出院后母乳喂養(yǎng)；若母乳吸乳量小于患兒醫(yī)囑所需的奶量者，當(dāng)面或電話通知家屬勤吸乳，增加其吸乳量。(2)開展母乳喂養(yǎng)同伴支持(breastfeeding peer counselors，BPC)項(xiàng)目。建立早產(chǎn)兒BPC微信群，招募經(jīng)過良好培訓(xùn)的早產(chǎn)兒母親為志愿者，作為母乳喂養(yǎng)的同伴顧問，在微信群中向觀察組患兒母親分享母乳喂養(yǎng)的技術(shù)和心得，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)互助，鼓勵(lì)和指導(dǎo)其采集母乳。(3)增加接奶次數(shù)，發(fā)放特殊奶牌，實(shí)行24 h隨時(shí)接收母乳。(4)采集母乳的方法，母乳的保存、轉(zhuǎn)運(yùn)及接收，早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)方式均同對(duì)照組。(5)促進(jìn)母親盡早泌乳的措施：本院出生的早產(chǎn)兒，協(xié)助母親在產(chǎn)后1～6 h內(nèi)開始乳汁的泵吸，首選醫(yī)用電動(dòng)吸乳器；指導(dǎo)母親在與其早產(chǎn)兒分離情況下如何盡早泌乳，如每24 h吸奶8～12次，以保持泌乳量。非本院出生的嬰兒，由主管醫(yī)生在入院時(shí)加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)的宣教，母乳專管護(hù)士和責(zé)任護(hù)士在嬰兒出生后6 h內(nèi)通過電話指導(dǎo)和鼓勵(lì)嬰兒母親盡快開始泵奶。

1.2.2.3 精細(xì)化母乳的質(zhì)量控制 (1)本研究開始前，統(tǒng)一對(duì)新生兒科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，且母乳喂養(yǎng)咨詢團(tuán)隊(duì)的成員和母乳專管護(hù)士需經(jīng)母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的考核合格。(2)接乳室與自體母乳庫(kù)不在同一房間，故接乳治療車上放置生物冰袋，將接收的母乳放置在冰袋上，保證母乳收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存處于全程冷鏈狀態(tài)。接乳時(shí)要求護(hù)理人員和患兒家長(zhǎng)均佩戴口罩，防止飛沫污染母乳。(3)信息化管理建立母乳喂養(yǎng)登記本，母乳專管護(hù)士詳細(xì)記錄每個(gè)患兒每日母乳量、未送母乳的原因，對(duì)未送母乳的原因進(jìn)行分析，并有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)體化母乳喂養(yǎng)宣教。(4)將母乳喂養(yǎng)率、純母乳喂養(yǎng)率、接收母乳的總量等，納入科室質(zhì)控項(xiàng)目，做到持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)，同時(shí)作為母乳專管護(hù)士的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)結(jié)果占績(jī)效的60%。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)母乳喂養(yǎng)情況：以總母乳量、住院期間母乳總喂養(yǎng)量、開始母乳喂養(yǎng)時(shí)間和達(dá)到純母乳喂養(yǎng)時(shí)間進(jìn)行評(píng)估。(2)生長(zhǎng)發(fā)育情況：以恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間和生長(zhǎng)發(fā)育計(jì)量指標(biāo)(包括體質(zhì)量、身長(zhǎng)和頭圍)進(jìn)行評(píng)價(jià)。(3)早產(chǎn)并發(fā)癥：NEC、ROP、BPD、宮外發(fā)育遲緩(extra uterine growth retardation，EUGR)的發(fā)生率。其中EUGR是指早產(chǎn)兒出院時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育計(jì)量指標(biāo)(包括體質(zhì)量、身長(zhǎng)和頭圍)在相應(yīng)宮內(nèi)生長(zhǎng)速率期望值的第10百分位水平以下(≤生長(zhǎng)曲線的第10百分位)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的一般資料比較 兩組患兒的性別、胎齡、出生體質(zhì)量、入院身長(zhǎng)、頭圍、住院時(shí)間等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒的一般資料比較

2.2 兩組患兒母乳喂養(yǎng)情況的比較 觀察組開始母乳喂養(yǎng)時(shí)間和達(dá)到純母乳喂養(yǎng)時(shí)間均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，兩組間住院期間總母乳量和總喂養(yǎng)量的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表2。

表2 兩組患兒母乳喂養(yǎng)情況的比較

2.3 兩組患兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)的比較 出院時(shí)，觀察組頭圍大于對(duì)照組、恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；出院時(shí)兩組體質(zhì)量和身長(zhǎng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組患兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)的比較

2.4 兩組患兒早產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率的比較 兩組患兒NEC、ROP、BPD、EUGR等早產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

2.5 不配合母乳喂養(yǎng)方案及中斷送母乳的原因 本研究針對(duì)不配合母乳喂養(yǎng)及中斷送母乳的19例患兒(對(duì)照組12例，觀察組7例)家庭進(jìn)行了原因調(diào)查，原因是路程太遠(yuǎn)8例(42.10%)、無法母乳喂養(yǎng)(母親因疾病或用藥不宜進(jìn)行母乳喂養(yǎng))6例(31.57%)、不愿母乳喂養(yǎng)3例(15.79%)、無母乳/母乳不足2例(10.53%)。

表4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間的比較[n(%)]

3 討論

3.1 精細(xì)化護(hù)理有助于提前開始母乳喂養(yǎng)時(shí)間 母乳喂養(yǎng)是嬰兒營(yíng)養(yǎng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是新生兒的最佳喂養(yǎng)方式，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)入住NICU早產(chǎn)兒需母乳喂養(yǎng)已達(dá)成共識(shí)[9]。盡管在NICU中開展母乳喂養(yǎng)能獲得多方面的好處，但在真正實(shí)施過程中仍存在許多困難。華西第二醫(yī)院NICU的研究[10]報(bào)道，該中心的早產(chǎn)低出生體重兒中母乳喂養(yǎng)率為15.2%。吳艷等[11]研究顯示，2011-2014年NICU超、極低出生體重兒的母乳喂養(yǎng)率為46.67%，混合喂養(yǎng)率為7.78%。如何更進(jìn)一步提高母乳喂養(yǎng)率一直是WHO和我國(guó)衛(wèi)計(jì)委努力的目標(biāo)。與健康新生兒的母乳喂養(yǎng)相比，患兒因疾病、母嬰分離和母乳管理困難在NICU中面臨更多的挑戰(zhàn)和困難[12]。有研究[13-14]顯示母嬰分離且缺乏母乳喂養(yǎng)支持系統(tǒng)的支持是造成住院新生兒母乳喂養(yǎng)暫停或終止的重要原因之一，缺乏對(duì)母親正確的引導(dǎo)方式和支持策略是阻礙母乳喂養(yǎng)的重要因素。本研究結(jié)果顯示，觀察組開始母乳喂養(yǎng)時(shí)間和達(dá)到純母乳喂養(yǎng)時(shí)間明顯早于對(duì)照組。原因可能是通過同伴教育有效提高了產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技巧的掌握，增強(qiáng)其母乳喂養(yǎng)的信心，以促進(jìn)其早期泌乳，這與褚桂方[15]的研究結(jié)果一致。同時(shí)，本研究實(shí)行圍產(chǎn)一體化母乳喂養(yǎng)支持，母乳專管護(hù)士鼓勵(lì)和幫助母親母乳轉(zhuǎn)運(yùn)到病房，取得較好的母乳喂養(yǎng)效果，這與趙迎娟等研究結(jié)果一致[16]。

3.2 實(shí)施精細(xì)化護(hù)理對(duì)早產(chǎn)兒護(hù)理的應(yīng)用效果 本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)兩組體質(zhì)量和身長(zhǎng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與兩組患兒在開奶后無母乳進(jìn)行喂養(yǎng)時(shí)，均使用早產(chǎn)兒配方奶進(jìn)行喂養(yǎng)，未使患兒每天攝入的熱卡降低[17]，故兩組患兒出院時(shí)的身長(zhǎng)、體質(zhì)量比較無明顯差異。本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)，觀察組恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這可能與2016年底我科更換了溫度控制更好的暖箱，使暖箱內(nèi)相對(duì)濕度達(dá)到95%，故觀察組的患兒水分丟失較對(duì)照組低。有研究[18-19]表明，暖箱內(nèi)不同的濕度對(duì)早產(chǎn)兒體質(zhì)量有明顯的影響，能減少早產(chǎn)兒體質(zhì)量降低程度，減少體質(zhì)量恢復(fù)的平均天數(shù)。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒NEC、ROP、BPD、EUGR等早產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。這與母乳喂養(yǎng)有利于減少NEC、ROP、BPD、EUGR的發(fā)生，同時(shí)能夠縮短住院時(shí)間的既往研究[3-5]不符。原因可能是本科一直非常重視母乳喂養(yǎng)，兩組患兒住院期間總奶量和住院期間總母乳量的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且住院期間總母乳量均高于住院期間總奶量，提示兩組患兒母乳喂養(yǎng)率高，故尚未顯現(xiàn)對(duì)早產(chǎn)并發(fā)癥的影響。

3.3 進(jìn)一步加強(qiáng)精細(xì)化護(hù)理的開展 我院作為市級(jí)危重新生兒救治中心，存在大量區(qū)縣來源的新生兒。在不愿送母乳的孕產(chǎn)婦中有42.1%的產(chǎn)婦因離醫(yī)院路程太遠(yuǎn)阻礙了母乳的轉(zhuǎn)送，提示今后的干預(yù)方向應(yīng)為主動(dòng)提供母乳喂養(yǎng)的系統(tǒng)支持，早期評(píng)估、及時(shí)發(fā)現(xiàn)不能每天轉(zhuǎn)運(yùn)新鮮冷藏母乳的家庭，針對(duì)這些家庭采取加強(qiáng)個(gè)性化健康教育[20]、入住家庭病房、接收冰凍母乳等措施以提高母乳喂養(yǎng)率。除此之外，國(guó)外的研究[21]及張玉俠等[22]關(guān)于對(duì)NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的多中心現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，通過建立具有母乳喂養(yǎng)文化包括醫(yī)生、護(hù)士、母乳顧問和同伴咨詢師在內(nèi)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，向家庭提供專業(yè)的母乳喂養(yǎng)知識(shí)和專業(yè)、持續(xù)個(gè)性化的指導(dǎo)，能有效促進(jìn)NICU早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)。

本研究未對(duì)產(chǎn)婦及其家屬的年齡、文化教育程度等進(jìn)行調(diào)查，而產(chǎn)婦年齡的不同，可能會(huì)影響母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的理解，家庭文化程度可能影響母乳喂養(yǎng)家庭認(rèn)知水平，母乳喂養(yǎng)家庭認(rèn)知水平高者更容易堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)[23]，應(yīng)對(duì)不同文化層次背景的家庭進(jìn)行針對(duì)性宣教，進(jìn)而提高宣教的效果，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)。本研究期間，因我科缺乏捐贈(zèng)母乳，純母乳喂養(yǎng)率不高，現(xiàn)捐贈(zèng)人乳庫(kù)正在建設(shè)中，目前僅供應(yīng)給超低出生體重兒，今后應(yīng)大力推進(jìn)捐贈(zèng)母乳庫(kù)的完善，提高純母乳喂養(yǎng)率。