雷雪雪，王春麗，于穎

(吉林大學第一醫(yī)院 肝膽胰外一科，吉林 長春 130021)

目前，肝移植對于各種終末期肝病是最行之有效的治療手段[1]。隨著肝移植醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，如何提高肝移植護士的專業(yè)化護理能力已成為當務之急?，F(xiàn)階段國家衛(wèi)生健康委員會在《?？谱o理領域護士培訓大綱》[2]中雖然規(guī)范了肝移植的理論技能培訓與考核要點，但尚無對肝移植?？谱o士所應具備的核心能力進行界定。核心能力是衡量?？谱o士專業(yè)化水平的重要指標[3]，其包括為移植患者提供專業(yè)知識、技能、教育、管理以及咨詢等綜合的、高品質的專業(yè)化能力。本研究旨在構建一套科學、系統(tǒng)的肝移植護士核心能力評價指標體系，為培養(yǎng)肝移植專業(yè)化護理骨干及評價肝移植?？谱o士核心能力提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 肝移植?？谱o士核心能力指標的初步建立 課題組前期進行大量的相關文獻檢索、整理與系統(tǒng)分析，結合國家衛(wèi)生健康委員會編寫制定的《?？谱o理領域護士培訓大綱》[2]，Hamric等[4]提出的移植護士核心能力框架，初步擬定肝移植?？谱o士核心能力評價指標體系的指標條目，包括護理理念、臨床實踐能力、教育與咨詢能力、評判性思維能力、溝通協(xié)調能力、專業(yè)發(fā)展能力等6個一級指標、17個二級指標、49個三級指標。

1.2 德爾菲專家咨詢

1.2.1 遴選函詢專家 一般德爾菲專家以10～50人為宜[5]，依據(jù)課題研究內容而定。遴選的專家在肝移植護理領域享有一定的學術權威性及代表性，具有豐富的醫(yī)學專業(yè)知識及臨床技能經(jīng)驗。專家入選標準：(1)具備本科以上學歷；(2)從事肝移植護理工作5年以上；(3)具備副高及以上職稱；(4)自愿參與研究并有較高的積極性。本研究共納入專家18名，專家年齡為35～54歲，平均(45.65±5.62)歲；工作年限為6～27年,平均(18.06±5.93)年，一般資料詳見表1。

表1 函詢專家的一般資料(n=18)

1.2.2 編制專家函詢問卷 專家咨詢表的內容包括3個部分：(1)致專家介紹信(研究目的、方法、內容、回復時間、聯(lián)系方式及填寫說明等)；(2)專家基本情況調查表(專家基本信息、對咨詢內容的熟悉程度及填表的判斷依據(jù))；(3)問卷主體部分：肝移植?？谱o士核心能力評價指標專家函詢表，采用Likert 5級評分法對指標按其重要程度給予賦值，很不重要計1分，不重要計2分，一般計3分，重要計4分，很重要計5分，由專家對指標提出修改、增刪或整合意見。

1.2.3 指標篩選 共進行2輪函詢，每輪函詢時間為1～2周，第一輪函詢主要是篩選與修改初步擬定的指標構建草案的一、二、三級指標，根據(jù)篩選標準，對均數(shù)>3.5，變異系數(shù)<0.25，滿分比>20%的指標予以保留，并根據(jù)專家意見與小組討論對指標的相關條目進行修訂形成第二輪專家函詢表，連同附上專家意見反饋及小組研究結果，再次進行第二輪函詢，請專家對指標進行進一步的篩選及修改，確定指標權重。在兩輪函詢結束后，根據(jù)專家反饋結果再次進行討論、修改、歸納及統(tǒng)計分析，最終確立肝移植?？谱o士核心能力各級指標及權重。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用EpiData 3.0對數(shù)據(jù)進行錄入、整理。采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。以頻數(shù)描述專家的一般情況，以問卷回收率表示專家的積極系數(shù)，指標判斷依據(jù)及熟悉程度表示專家權威程度，以變異系數(shù)及肯德爾協(xié)調系數(shù)(Kendall’s W)表示專家意見的協(xié)調程度，計算出函詢各級指標的均數(shù)、標準差及滿分比以分析專家意見的集中程度，并應用優(yōu)序圖法確定各級指標權重。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 專家積極性 專家積極性以問卷回收率來表示，一般需要≥50%。兩輪專家函詢問卷的有效回收率均為100%，說明專家積極性較高。

2.2 專家意見權威程度 專家意見權威程度(Cr)代表專家函詢的可信度，一般以Cr≥0.70為可接受程度，以>0.8為專家對指標內容的篩選有較大的可靠性[6]。本研究專家函詢結果顯示判斷系數(shù)0.894，熟悉程度0.867，權威系數(shù)0.881，說明專家對該研究內容的權威程度較高。

2.3 專家意見協(xié)調程度 變異系數(shù)是反映專家對各級指標子條目的一致程度，其值越小說明專家的一致性越高。本研究中各級指標的變異系數(shù)在0～0.22范圍之間波動，均小于0.25。Kendall’s W是反映專家對整體指標的意見一致程度，其值越大說明專家的一致程度越高。本研究中各級指標的Kendall’s W值在0.293～0.318之間，表明專家對各級指標有較高的一致性，結果見表2。

表2 各級評價指標的的協(xié)調系數(shù)及其顯著性檢驗

2.4 專家意見集中程度 各級指標的均數(shù)、標準差及滿分比表示專家意見的集中程度，均值與滿分比越大，標準差越小，說明指標的重要程度越高。本研究結果顯示，各級指標的均數(shù)范圍在3.83～4.89之間，均大于3.5，標準差范圍為0～0.78之間，差異較小，滿分比范圍在22.22%～100.00%，均大于20.00%，說明專家意見的集中程度較高。詳見表3。

2.5 指標的修訂 2輪函詢后，專家對指標的修訂情況如下：第1輪研究小組結合專家意見，進行討論分析整理后，決定合并2個二級指標，增加2個三級指標，完善部分三級指標的條目內容。第2輪函詢結果一、二級指標無改動，修改部分三級指標內容及順序，最終建立6個一級指標、16個二級指標、51個三級指標的肝移植?？谱o士核心能力評價指標體系。詳見表3。

表3 肝移植?？谱o士核心能力評價指標體系專家函詢結果

續(xù)表3

指標內容重要性得分(x±s,分)滿分比(%)CV權重D13能對肝移植患者進行護理問題評估(睡眠、營養(yǎng)、疼痛、皮膚完整性、跌倒等評估)4.61±0.6166.670.130.0221 D2應變能力4.61±0.6166.670.130.0611 D2-1注意理論知識與臨床實踐的融會貫通,在患者病情突然變化時能及時實施職責許4.67±0.6977.780.150.0309 可范圍內的搶救措施 D2-2能及時有效地處理臨床突發(fā)事件4.56±0.6261.110.140.0302 D3決策評價4.50±0.5150.000.110.0594 D3-1能根據(jù)理論知識及臨床經(jīng)驗等,辨證思考,選擇最優(yōu)解決護理問題方案4.33±0.6944.440.160.0594E溝通協(xié)調能力4.22±0.5533.330.130.1232 E1溝通能力4.56±0.5155.560.110.0423 E1-1能與患者、家屬及其他醫(yī)護人員進行有效、準確的溝通,并及時進行信息交流4.39±0.6144.440.140.0213 E1-2能運用護患溝通理論及技巧,了解患者的情感活動及需求,提供有效的心理護理4.33±0.5938.890.140.0210 E2協(xié)調能力4.44±0.6250.000.140.0411 E2-1能了解患者康復的情況,提供信息支持,協(xié)調患者的隨訪,提高患者的滿意度4.39±0.5038.890.110.0203 E2-2能與其他醫(yī)護人員協(xié)調和合作,解決患者現(xiàn)存問題4.50±0.5150.000.110.0208 E3自我調適能力4.28±0.5833.330.140.0397 E3-1能在臨床環(huán)境壓力下,調節(jié)自我情緒,保持穩(wěn)定樂觀、積極的心態(tài)4.28±0.7544.440.180.0201 E3-2能運用減壓方法自我調控,必要時尋求他人的幫助4.17±0.7133.330.170.0293F專業(yè)發(fā)展能力4.17±0.5133.330.120.1213 F1科研能力4.33±0.6944.440.160.0408 F1-1能運用循證護理方法,檢索和評價相關文獻,解決臨床實際問題4.33±0.6944.440.160.0206 F1-2能夠設計、研究課題,撰寫論文,并能將研究成果應用肝移植護理實踐中4.22±0.6533.330.150.0202 F2教學能力4.17±0.6227.780.150.0393 F2-1具有授課能力,能依據(jù)教學目標制定計劃,組織教學并評價教學結果4.11±0.6827.780.160.0098 F2-2具有臨床帶教能力,指導實習生、低年資護士的臨床學習4.17±0.6227.780.150.0099 F2-3具有教學查房能力,能組織學習分析肝移植疑難病例4.22±0.6533.330.150.0101 F2-4能夠組織肝移植護理知識講座及肝移植病友會4.00±0.7727.780.190.0095 F3 自主學習能力4.39±0.6144.440.140.0412 F3-1能通過各種途徑學習肝移植?？祁I域的新技術、新業(yè)務及新動態(tài)4.50±0.7161.110.160.0206 F3-2能把握個人及專業(yè)發(fā)展學習機會,不斷提升專業(yè)能力4.50±0.5150.000.110.0206

3 討論

3.1 肝移植?？谱o士核心能力評價指標體系構建的科學性和可靠性 本課題能力指標構建內容基于大量文獻回顧，參考國外核心能力標準，結合我國肝移植護理實際，于理論研究及肝移植護理領域專家咨詢基礎上建立的較系統(tǒng)的肝移植護士核心能力指標體系，具有一定的科學性，咨詢結果顯示專家的積極性及權威性均較高，對各級指標的認可度趨于一致，保證了研究結果的可靠性。

3.2 評價指標體系的各級權重分析 本研究通過兩輪德爾菲專家咨詢，最終建立了肝移植專科護士核心能力評價指標體系。按一級指標權重排序依次為：臨床實踐能力、評判性思維能力、護理理念、教育與咨詢能力、溝通協(xié)調能力及專業(yè)發(fā)展能力。護理實踐能力的權重和均值最高，說明臨床實踐能力是肝移植?？谱o士應具備的最核心、最基本的能力，與國外的研究結果一致[4]。除臨床實踐能力外，專家一致認可評判性思維能力及護理理念對肝移植護理的重要性，評判性思維是指及時發(fā)現(xiàn)和解決患者潛在的護理問題，變通地做出優(yōu)質護理決策[7-9]，器官移植所涉及到的供受體倫理問題也要求移植專科護士不僅要有慎獨的職業(yè)精神還要樹立正確的倫理道德觀；在教育與咨詢能力方面，美國圣地亞哥醫(yī)學中心在對移植?？谱o士的核心能力培養(yǎng)中明確提出了其重要性，可提高患者及家屬的照顧能力[10];有效的健康教育可減少移植術后遠期并發(fā)癥的發(fā)生[11]，移植護士作為?？谱o理領域的專家，在隨訪期免疫水平控制及自我管理等方面要有能力指導患者解決相關問題。溝通協(xié)調能力是指肝移植專科護士給予患者前瞻性的信息支持及后續(xù)護理問題的協(xié)調管理。本研究中專業(yè)發(fā)展能力處于權重值的末位，說明移植護士也應重視科研，善于在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，利用科學的方法查詢資料、作研究，基于證據(jù)及研究結果用于促進和指導患者的護理，推動肝移植護理學科發(fā)展。

3.3 研究的不足與未來的研究方向 本研究僅建立在文獻查閱、專家咨詢及理論研究的基礎上，缺乏臨床實踐應用。隨著課題研究的深入開展，如何根據(jù)核心能力指標構建肝移植?？谱o士培訓課程，如何對理論研究結果進行效果研究，還需進一步的探討。