王慧文，王星星，李素云

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 骨科，湖北 武漢430022；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 外科)

消化系統(tǒng)疾病患者因進食量少且能量消耗大，易使其出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良；加之術前禁食、手術創(chuàng)傷等因素，可引起機體水電解質(zhì)紊亂、糖、脂代謝失衡，營養(yǎng)不良進一步加重。研究[1]表明，腸內(nèi)營養(yǎng)(enternal nutrition，EN)是一種更符合消化生理學的營養(yǎng)方式。消化系統(tǒng)疾病患者術后給予早期EN支持，有利于腸粘膜屏障功能的維護，同時能夠有效糾正患者營養(yǎng)不良狀況，促進其術后恢復。但EN支持過程中有可能出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐、腹瀉等胃腸道不耐受癥狀，常對EN的實施效果造成明顯影響。因此，如何安全有效地提供EN支持成為醫(yī)療護理領域關注的焦點。集束化護理是指為處理某種疑難疾病而運用一系列有循證依據(jù)的護理措施，以改善患者臨床結局。有研究[2]指出，集束化護理運用于術后患者早期EN支持中，可取得良好的效果。另有研究[3]發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者對EN知識缺乏有效了解，會不利于EN的順利實施。因此，本研究對EN支持的消化系統(tǒng)疾病患者實施視頻宣講聯(lián)合集束化護理并予以臨床觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2017年2月至2018年3月，選擇某三級甲等醫(yī)院外科術后早期EN支持的118例消化系統(tǒng)疾病患者為研究對象?；颊呔?jīng)內(nèi)鏡檢查或X線檢查確診。納入標準： (1)均符合手術指征；(2)意識清楚，且具備語言表達與溝通能力；(3)視聽覺均無障礙；(4)無EN禁忌證(5)經(jīng)本院倫理委員會批準，且患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全；(2)合并嚴重代謝性疾??；(3)有精神疾患；(4)EN中出現(xiàn)嚴重不良事件；(5)拒絕接受EN。2017年2月至2018年3月，選擇某三級甲等醫(yī)院外科術后早期EN支持的118例消化系統(tǒng)疾病患者為研究對象。按照患者入院先后順序進行編號，單、雙號分別為觀察組與對照組。對照組59例，其中男36例(61.0%)、女23例(39.0%)；年齡26～68歲，平均(47.25±6.84)歲；膽囊切除術29例(49.2%)、胰十二指腸切除術13例(22.0%)、腸梗阻手術8例(13.6%)、胃大部切除術9例(15.2%)。觀察組59例，其中男35例(59.3%)，女24例(40.7%)；年齡24～69歲，平均(47.03±6.86)歲；膽囊切除術31例(52.5%)、胰十二指腸切除術16例(27.1%)、腸梗阻手術5例(8.5%)、胃大部切除術7例(11.9%)。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術后早期EN 支持，具體內(nèi)容包括：術中于屈氏韌帶遠端 10～15 cm放置鼻胃管；術后1 d經(jīng)鼻胃管滴入5%葡萄糖生理鹽水500 ml，第2 d經(jīng)鼻胃管勻速滴注EN液，初始速度為500 ml/d，之后逐漸增加至1500～2000 ml/d；第5 d開始患者可自由飲水，術后第7 d停止EN支持，改為經(jīng)口半流質(zhì)飲食。對照組給予常規(guī)護理，即護理人員于術前向患者進行口頭健康宣教，遵醫(yī)囑并根據(jù)患者需要選擇合適的EN液，同時設置每日患者營養(yǎng)液用量、速度以及鼻飼次數(shù)；護理人員于每次鼻飼前應檢查胃管是否脫出、松動等，評估其通路情況，且EN液溫度控制在37～40℃。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施視頻宣講聯(lián)合集束化護理。

1.2.2.1 視頻宣講方法 編寫宣教劇本，內(nèi)容包括EN支持的目的、方法、對術后恢復的重要性以及常見不耐受癥狀等 ，并由科主任及護士長進行審閱以及修訂，之后選擇本科室業(yè)務能力、語言表達能力強的護理人員進行視頻拍攝。拍攝完成后，請后期剪輯師對素材進行剪輯、添加字幕、配音等后期編輯，視頻時長在30 min左右。制作成視頻后，組織患者于術前進行觀看，在視頻播放過程中，責任護士全程陪同，向患者解答疑問，并提供心理支持。

1.2.2.2 集束化護理實施流程 (1)組建集束化護理小組：由護士長、若干責任護士組成集束化護理小組，護士長擔任小組組長，負責小組工作的質(zhì)控、督導、協(xié)調(diào)落實，并組織組員進行為期2周的EN知識培訓，內(nèi)容包括腸內(nèi)支持規(guī)范操作方法、實施流程等，于每周一、三、五15:30～16:30授課，培訓結束后進行專業(yè)技能考核，考核成績合格后才允許開展護理工作。(2)基于EN實施的可操作性及安全性原則，參照歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)有關EN指南[4]，并檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫了解最新的有關EN的護理技術，最終篩查出6個集束化護理相關元素：①使用EN輸注泵： 若患者輸入營養(yǎng)液的量過多，容易影響患者胃腸道耐受性，輸注速度過快則易刺激胃腸道使之蠕動增快。因此，采用EN輸注泵嚴格控制輸注量及速度，同時，使用小容量注射器脈沖式?jīng)_管，以防鼻腸管堵塞。②配置輸液加溫器：營養(yǎng)液過熱或過冷均會對胃粘膜產(chǎn)生不良刺激，易導致腹瀉發(fā)生。故為保證營養(yǎng)液恒溫，用輸液加溫器將營養(yǎng)液加溫并維持于38℃～42℃左右。③檢查胃殘余量(gastric residual volume,GRV)：采用注射器回抽法檢測GRV。每6 h用注射器經(jīng)由鼻胃管抽吸胃內(nèi)容物，對GRV進行測定。若GRV>200 ml說明胃腸耐受差，應停止輸注EN液；GRV為150～200 ml則將輸注速度減慢；GRV<150 ml則繼續(xù)進行。④制定EN耐受性評分表：結合專家共識制定EN耐受性評分表，量表包括腹脹、腹痛、惡心/嘔吐、腹瀉、腸鳴音等5項評估內(nèi)容，每項按0～9分進行評分，因患者主訴及臨床表現(xiàn)不同，其所得的分值亦不相同。每6 h巡視病房1次并對患者進行耐受性評估，根據(jù)評估結果對EN輸注濃度及速度作出調(diào)整。盡量在白天給予EN支持，以減輕患者夜間負荷。⑤腹部按摩：取患者仰臥位，操作者用手掌的大小魚際肌沿著其臍周以順時針方向按摩，15 min/次，早晚各1次。⑥體位干預：術后24 h指導保持頭低足高，于其臀部放一軟枕，使臀部略高于胸部，30 min/次，2次/d。

1.3 觀察指標 (1)胃腸道不耐受情況：惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀發(fā)生情況。判定標準如下：①惡心、嘔吐。輸注過程中或輸注后胃內(nèi)容物流出口腔外，或清醒患者感到惡心。②腹脹。用手觸及腹部較硬，局部膨隆或患者主訴腹脹。③腹瀉。糞便不成形或呈水樣，腸鳴音活躍，日排便次數(shù)>3次。(2)EN知識水平：采用研究者自行設計的EN知識調(diào)查問卷進行調(diào)查。問卷內(nèi)容包括EN支持的目的、EN操作方法、注意事項、相關并發(fā)癥等4個項目，每個項目按0～20分計分，得分≥12分代表掌握，<12分代表未掌握。兩組患者分別于術前健康宣教后對EN知識水平予以評價。(3)營養(yǎng)狀況指標：分別于干預前、干預7 d后采集兩組患者晨空腹靜脈血5 ml，并用BNⅡ全自動特定蛋白分析儀對其總蛋白(total protein， TP)、血清白蛋白(serum albumin，ALB)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb) 予以測定。(4)術后胃腸功能指標：包括腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間、恢復進食時間等。(5)護理滿意度：采用研究者自行設計的護理滿意度調(diào)查表進行調(diào)查。內(nèi)容包括生活照顧、整體護理、健康指導、護理操作技術、病情觀察、飲食指導、尊重患者、隱私保護、解釋疑問、體諒病情等10個項目。采用1～10分計分，1分表示非常不滿意，10分表示非常滿意?？偡譃?00分，得分>80分視為滿意，得分為60～80分視為基本滿意，<60分視為不滿意。滿意率(%)=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。 在出院時，向兩組患者發(fā)放護理滿意度調(diào)查表。

2 結果

2.1 兩組患者胃腸道不耐受情況發(fā)生率的比較 觀察組惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等胃腸道不耐受情況發(fā)生率為13.56%，明顯低于對照組的32.20%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者胃腸道不耐受情況發(fā)生率比較 [n(%)]

χ2=5.811，P=0.016

2.2 兩組患者EN知識掌握率的比較 觀察組EN知識掌握率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者EN知識掌握率比較[n(%)]

2.3 兩組患者營養(yǎng)狀況指標變化情況比較 干預前兩組TP、ALB、Hb等營養(yǎng)指標測定值比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后兩組TP、ALB測定值與干預前相比均有提高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后營養(yǎng)狀況指標變化情況比較

a：與干預前相比，P<0.05

2.4 兩組患者術后胃腸功能恢復情況比較 觀察組腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間、恢復進食時間均明顯短于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后胃腸功能恢復情況比較

2.5 兩組患者護理滿意比較 觀察組的護理滿意率為94.92%(56/59)，對照組的護理滿意度為79.66%(47/59)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.186，P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者對護理滿意率的比較[ n(%)]

χ2=6.186，P=0.013

3 討論

3.1 EN支持及其護理干預的重要性 消化系統(tǒng)疾病患者術前通常合并有不同程度的營養(yǎng)不良狀況，加上手術致患者消化道結構發(fā)生改變，術后早期機體呈高分解代謝狀態(tài)，又會導致患者營養(yǎng)不良狀況加重。而營養(yǎng)不良是術后患者并發(fā)癥增多、死亡風險提高的重要因素之一，因此術后早期給予有效的營養(yǎng)支持尤為重要。EN支持目前已成為手術患者最好的營養(yǎng)方式，其具有以下優(yōu)勢：(1)能夠改善腸道黏膜細胞結構的完整性，維持腸道生物、免疫屏障，防止細菌與毒素移位，有效促進腸道功能及形態(tài)的恢復[5]；(2)可對胃腸激素的合并、釋放起到刺激作用，使胃腸蠕動加快，從而能大大降低肝膽并發(fā)癥的發(fā)生幾率[6]；(3)腸內(nèi)營養(yǎng)液所含的脂肪乳、氨基酸濃度及電解質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)更符合機體人體生理學需求，可有效改善患者營養(yǎng)狀況[7]；(4)能夠通過有效解除機體免疫抑制狀態(tài)，使患者感染率明顯降低。然而，在實施EN支持的過程中，受諸多因素影響易引起相關并發(fā)癥，且以胃腸道不耐受為主，致患者EN喂食不足甚至被迫中斷營養(yǎng)支持。因此，應重視EN的護理工作。

3.2 視頻宣講聯(lián)合集束化護理在EN支持中的作用 既往研究[8]表明，患者對EN支持的配合程度與其EN知識的掌握程度呈正相關。以往對接受EN支持的患者所實施的宣教方式多為口頭宣教，患者處于被動接受地位，加上未充分考慮患者年齡、文化程度等個體差異，造成護理人員用大量時間對患者予以反復講解，但卻無法獲得理想宣教效果的局面[9]。本研究利用視頻宣教的形式將原本枯燥的知識轉化為生動形象的影像資料，進而可調(diào)動患者主觀能動性，并通過視聽覺刺激可加深其理解，從而能夠提高宣教的有效性。而隨著患者對EN知識認知水平的提高，其更容易接受EN支持過程中出現(xiàn)的不適感[10]。本研究結果顯示，實施視頻宣講，患者EN知識掌握率顯著高于實施常規(guī)護理時。另外，研究[11]顯示，EN過程中引起的并發(fā)癥常與胃腸功能紊亂、喂養(yǎng)速度、體位、營養(yǎng)液溫度過冷或過熱、EN輸注總量等環(huán)節(jié)控制不當有關。而針對上述影響因素實施基于循證醫(yī)學的一系列集束化護理措施，如通過使用EN輸注泵控制滴速，以防滴速過快刺激胃腸道引起腹脹、腹痛癥狀；在輸注管靠近胃管端配置輸液加溫器，可減輕胃粘膜的刺激，使腹瀉發(fā)生幾率明顯降低；每日定時檢查GRV，則能夠有效控制營養(yǎng)液的滴速；運用EN耐受性評分表能夠較為客觀地反映術后患者胃腸功能，以便及時調(diào)整EN方案；腹部按摩有利于排除腸道積氣，體位干預有助于腹腔氣體排出[12-13]。周春花等[14]研究表明，集束化護理應用于術后患者EN支持中，可減輕患者胃腸不適，明顯改善患者胃腸功能，有效提高其EN實施效果。本研究亦結果顯示，實施視頻宣講聯(lián)合集束化護理，患者胃腸道不耐受情況發(fā)生率低于實施常規(guī)護理時，術后胃腸功能恢復情況優(yōu)于實施常規(guī)護理時；實施兩種護理手段后均可提高患者TP、ALB、Hb等營養(yǎng)指標，且視頻宣講聯(lián)合集束化護理改善程度高于常規(guī)護理。

3.3 視頻宣講聯(lián)合集束化護理有利于提高患者對護理工作的滿意度 本研究結果顯示，觀察組患者滿意度與對照組相比明顯較高。分析實施視頻宣講聯(lián)合集束化護理能夠提高患者滿意度，可能是由于以下因素：(1)視頻宣講方式既有利于提高護理人員工作效率，又可避免患者因主觀因素影響出現(xiàn)理錯誤解。同時，護理人員在患者觀看視頻過程中為其解答疑惑，可促進護患間的溝通，增進護患關系，從而可充分贏得患者信任[15]。(2)采取集束化護理后，將已證實有效的多種護理措施運用于消化系統(tǒng)疾病術后EN支持中，可有效預防不耐受反應發(fā)生，使患者最大程度受益，從而可提高患者護理工作的認可度[16]。

綜上所述，對消化系統(tǒng)患者術后EN支持應用視頻宣講聯(lián)合集束化護理，可明顯提高患者對EN知識的認知程度，有效減少胃腸道癥狀的發(fā)生，并使胃腸功能恢復進度加快，患者營養(yǎng)狀況得到顯著改善，從而利于提升患者滿意度。