陳敏紅 何雅婷 李菲

[摘要]目的 分析影響剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的相關(guān)因素。方法 回顧性分析2012年1月～2016年12月我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠行陰道試產(chǎn)670例產(chǎn)婦的臨床資料，按照陰道試產(chǎn)結(jié)果分為試產(chǎn)成功組和試產(chǎn)失敗組，比較分析可能影響陰道試產(chǎn)失敗的醫(yī)學因素。結(jié)果 670例產(chǎn)婦中，醫(yī)學因素引起陰道試產(chǎn)失敗76例，非醫(yī)學因素引起陰道試產(chǎn)失敗60例，陰道試產(chǎn)成功534例，成功率為79.70%；產(chǎn)前BMI≥30 kg/m2（OR=1.100，P<0.001，95%CI 1.052～1.143）、陰道分娩史（OR=2.320，P<0.001，95%CI 1.605～3.364）、入院宮口擴張≥1 cm（OR=1.040，P<0.001，95%CI 1.005～1.082）、胎頭先露高低≥-3（OR=2.250，P<0.001，95%CI 1.208～4.191）、產(chǎn)次≥2（OR=2.113，P<0.001，95%CI 1.042～4.284）、是否胎膜早破（OR=1.448，P<0.05，95%CI 1.005～2.103）是造成剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的獨立危險因素，其中陰道分娩史可能是最重要的影響因素。結(jié)論 影響剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的相關(guān)因素較多，臨床應嚴格按照陰道試產(chǎn)適應證選擇應用。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)；瘢痕子宮；再次妊娠；陰道試產(chǎn)

[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）11（b）-0091-04

[Abstract] Objective To analyze the related factors for failed vaginal trial production of uterine scar re-pregnancy after cesarean section. Methods The clinical data of re-pregnant women with uterine scar after cesarean section who underwent vaginal trial production from January 2012 to December 2016 were retrospectively analyzed. According to the results of vaginal trial production， the women were divided into the trial production success group and the trial production failure group. The possible medical factors for the failed vaginal trial production were compared and analyzed. Results Among the 670 pregnant women， 76 cases with failed vaginal trial production were caused by medical factors and 60 cases by non-medical factors， and 534 cases were with successful vaginal trial production with the success rate of 79.70%. Prenatal BMI≥30 kg/m2 （OR=1.100， P<0.001， 95%CI 1.052-1.143）， vaginal delivery history （OR=2.320， P<0.001， 95%CI 1.605-3.364）， cervix dilatation1 cm at admission （OR=1.040， P<0.001， 95%CI 1.005-1.082）， fetal head exposure level≥-3（OR=2.250， P<0.001， 95%CI 1.208-4.191）， parity≥2 times （OR=2.113， P<0.001， 95%CI 1.042-4.284）， and presence of premature rupture of membranes （OR=1.448， P<0.05， 95%CI 1.005-2.103） were the in dependent risk factors for failed vaginal trial production of uterine scar re-pregnancy after cesarean section， and the vaginal delivery history might be the most important influencing factor. Conclusion There are many related factors that affect the failure of vaginal trial production of uterine scar re-pregnancy after cesarean section， and clinical application should be selected strictly according to indications of vaginal trial production.

[Key words] Cesarean section； Uterine scar； Re-pregnancy； Vaginal trial production

剖宮產(chǎn)又叫剖腹產(chǎn)，就是剖開腹壁及子宮，取出胎兒[1]。剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科領域中的重要手術(shù)，已成為解決難產(chǎn)和高危妊娠，挽救產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手段[2]。但在實際應用中，剖宮產(chǎn)被擴大化，有資料顯示，我國在2007～2008年的剖宮產(chǎn)率已達46.2%，有些醫(yī)院甚至高達68%，我國剖宮產(chǎn)率已在全球剖宮產(chǎn)率警戒線以上[3]。盡管剖宮產(chǎn)能降低產(chǎn)婦難產(chǎn)及產(chǎn)后不良反應發(fā)生率，但同時也會增加產(chǎn)婦術(shù)后出血及再次妊娠子宮破裂的風險[4]。近年來隨著國家“二孩”政策的全面普及，臨床再次妊娠婦女人數(shù)顯著增多，但關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠時分娩方式的選擇困擾著產(chǎn)科醫(yī)務人員。因此，研究影響剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的相關(guān)因素有重要的臨床意義。本研究回顧性分析我院產(chǎn)科近5年來收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠行陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料，探討影響陰道試產(chǎn)失敗的獨立危險因素，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2016年12月我院收治的670例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦作為研究對象，年齡20～45歲，平均（28.90±3.95）歲；孕齡3～42周，平均（39.12±1.08）周；剖宮產(chǎn)間隔時間24～167個月，平均（62.41±26.58）個月；妊娠次數(shù)2～7次，平均（3.14±1.07）次；產(chǎn)次1～4次，平均（1.29±0.58）次。按照陰道試產(chǎn)結(jié)果分為試產(chǎn)成功組和試產(chǎn)失敗組，比較分析可能影響陰道試產(chǎn)失敗的醫(yī)學因素。納入標準：①剖宮產(chǎn)間隔時間>24個月；②剖宮產(chǎn)史僅1次，且無子宮破裂、產(chǎn)褥感染發(fā)生；③既往剖宮產(chǎn)手術(shù)選擇子宮下段橫切口、術(shù)后切口未感染、切口愈合良好（或雖不能提供手術(shù)記錄，但根據(jù)孕婦提供的病史，推斷前次手術(shù)方式為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者）；④前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征不存在，本次妊娠無新的剖宮產(chǎn)指征；⑤產(chǎn)婦自愿選擇陰道試產(chǎn)；⑥本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后進行。排除標準：①本次分娩時間距前次剖宮產(chǎn)≤2年；②既往有子宮破裂史、剖宮產(chǎn)史≥2次、子宮切開術(shù)或子宮肌瘤挖出術(shù)穿透宮腔者、宮角妊娠破裂修補術(shù)者、殘角子宮妊娠破裂修補術(shù)者；③前次手術(shù)方式是子宮體部剖宮產(chǎn)或倒T字型子宮切口；④前次術(shù)后出現(xiàn)感染（包括切口感染者）；⑤本次妊娠存在新的剖宮產(chǎn)指征；⑥孕婦及家屬了解陰道試產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)的風險，拒絕陰道試產(chǎn)；⑦試產(chǎn)失敗的指征中因非醫(yī)學指征放棄試產(chǎn)者，不屬于真正的試產(chǎn)失敗，因而在統(tǒng)計試產(chǎn)失敗時，需排除這類患者。

1.2分娩方法

對產(chǎn)婦身體狀況及妊娠狀況進行科學評估，由產(chǎn)婦及家屬根據(jù)實際情況選擇分娩方式。產(chǎn)婦在陰道試產(chǎn)過程中需由助產(chǎn)士一對一陪護，便于實時監(jiān)測產(chǎn)婦分娩狀況，產(chǎn)婦試產(chǎn)成功后交由產(chǎn)科醫(yī)生檢查其子宮是否完整及子宮瘢痕有無開裂。

1.3資料收集

收集產(chǎn)婦及新生兒產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后的臨床資料，主要包括產(chǎn)婦年齡、體重、身高、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、孕次、產(chǎn)次、受教育程度、孕齡、陰道分娩史、剖宮產(chǎn)間隔時間、入院時是否破膜、分娩過程中是否胎膜早破、新生兒體重等，并核對記錄內(nèi)容。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，對有統(tǒng)計學意義的變量采用多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1產(chǎn)婦分娩結(jié)果分析

670例產(chǎn)婦中，陰道試產(chǎn)成功534例（79.70%），其中自然分娩532例（99.63%），胎頭牽引助產(chǎn)1例（0.19%），臀位助產(chǎn)1例（0.19%）；醫(yī)學指征引起陰道試產(chǎn)失敗76例（11.34%），其中胎兒窘迫32例（42.11%），產(chǎn)婦繼發(fā)性宮縮乏力1例（1.32%），產(chǎn)程異常20例（26.32%），宮內(nèi)感染2例（2.63%），其他因素21例（16.28%）。分娩后產(chǎn)婦均無子宮破裂，新生兒健康狀況良好。非醫(yī)學指征放棄試產(chǎn)者60例（44.12%）。

2.2陰道試產(chǎn)失敗單因素分析

將所選變量進行單因素分析，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)次、產(chǎn)前BMI、陰道分娩史、入院宮口擴張、胎頭先露高低、宮頸Bishop評分、入院時是否破膜、是否胎膜早破比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩組年齡、受教育程度、孕次、剖宮產(chǎn)間隔時間、孕齡、新生兒體重、入院宮縮、發(fā)熱、宮高比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.3陰道試產(chǎn)失敗的多因素Logistic回歸分析

以陰道試產(chǎn)失敗為因變量，以“2.2”中單因素分析有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，對各指標進行變量賦值，帶入Logistic模型中進行多元回歸分析，結(jié)果顯示，產(chǎn)前BMI≥30 kg/m2、陰道分娩史、入院宮口擴張≥1 cm、胎頭先露高低≥-3、產(chǎn)次≥2、是否胎膜早破是造成剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的獨立危險因素，其中陰道分娩史可能是最重要的影響因素（表2）。

3討論

瘢痕子宮是指經(jīng)剖宮產(chǎn)手術(shù)或肌壁間肌瘤剝除術(shù)后的子宮，其對再次妊娠的孕期、分娩及產(chǎn)后等有較大影響[5]。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠時的分娩方式有再次剖宮產(chǎn)和陰道試產(chǎn)兩種[6]。早在20世紀70年代，國外學者[7]提出“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的論述，但近年來有學者提出在一定控制條件下，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠可選擇陰道試產(chǎn)，如高世華[8]報道剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠時陰道試產(chǎn)的成功率可高達82.61%，本研究670例產(chǎn)婦中，醫(yī)學指征引起的陰道試產(chǎn)失敗76例，非醫(yī)學指征放棄試產(chǎn)者60例，陰道試產(chǎn)成功534例，成功率為79.70%，提示剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠時采用陰道試產(chǎn)是可行的。

為了探討影響剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的相關(guān)因素，本研究對試產(chǎn)成功組和失敗組產(chǎn)婦的臨床資料進行了比較分析，結(jié)果顯示產(chǎn)前BMI、陰道分娩史、入院宮口擴張、胎頭先露高低、產(chǎn)次、是否胎膜早破是造成陰道試產(chǎn)失敗的獨立影響因素，其中陰道分娩史是最重要的因素。較多研究指出產(chǎn)婦產(chǎn)前BMI是剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的影響因素之一，楊海平等[9]認為產(chǎn)婦產(chǎn)前BMI值超過25 kg/m2或孕期增重過多可增加妊娠期高血壓、糖尿病、剖宮產(chǎn)率、巨大胎兒率和不良妊娠結(jié)局（產(chǎn)程阻滯、產(chǎn)后出血以及新生兒窒息）等發(fā)生的風險。研究表明，產(chǎn)前BMI值偏高的產(chǎn)婦，其盆底脂肪層相對較厚，在陰道分娩時宮口擴張速度相對緩慢，同時產(chǎn)前BMI值偏高的產(chǎn)婦，其所孕胎兒體型一般偏大，胎兒缺氧耐受性較差，增加了陰道試產(chǎn)失敗的風險[10]。既往陰道分娩史和產(chǎn)次對減輕再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)前的緊張、恐懼心理有重要意義，屈在卿等[11]認為既往陰道分娩史是剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)成功的有利因素，常麗花等[12]進一步指出既往陰道分娩史可能是影響陰道試產(chǎn)成功率的最重要的因素。目前，對于入院宮口擴張是否是剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的影響因素存在諸多爭議，李平[13]報道入院宮口擴張不是影響剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)成功的因素，但張麗萍[14]報道的結(jié)果與之相反，出現(xiàn)此種不同結(jié)果的原因可能與每組研究所選取的入院宮口擴張的大小不同有關(guān)。胎頭先露是指最先進入骨盆入口的胎兒部分，分為縱產(chǎn)式和橫產(chǎn)式（肩先露）兩種，其中縱產(chǎn)式又分為頭先露和臀先露，胎頭先露屬于正常胎位，是陰道試產(chǎn)順產(chǎn)的必要條件，胎頭先露高者，難產(chǎn)較多[15]。胎膜早破是指在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂，可導致早產(chǎn)率升高，圍生兒病死率增加，宮內(nèi)感染率及產(chǎn)褥感染率均升高[16]。研究表明，足月妊娠胎頭先露高伴胎膜早破產(chǎn)婦實施剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后感染及新生兒窒息等情況的風險明顯升高，若此類產(chǎn)婦無頭盆不對稱或妊娠并發(fā)癥時，積極陰道引產(chǎn)有助于改善母嬰的預后[17-20]。

綜上所述，產(chǎn)前BMI、陰道分娩史、入院宮口擴張、胎頭先露高低、產(chǎn)次、是否胎膜早破是造成陰道試產(chǎn)失敗的獨立影響因素，其中陰道分娩史是最重要的因素。本研究為剖宮術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠時可選擇陰道試產(chǎn)提供了一定的事實依據(jù)，但影響陰道試產(chǎn)失敗的相關(guān)因素較多，臨床應嚴格按照陰道試產(chǎn)適應證選擇應用。

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（收稿日期：2018-04-24 本文編輯：崔建中）