丁大群

【摘要】 目的 探討腹腔鏡下全子宮切除并發(fā)輸尿管損傷的特點(diǎn)和防治。方法 回顧性分析2例腹腔鏡下全子宮切除并發(fā)輸尿管損傷發(fā)生的原因、術(shù)后陰道排液時間及診治經(jīng)過。結(jié)果 2例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度陰道排液漏尿， 1例在術(shù)后4 d， 1例在術(shù)后8 d。1例術(shù)后8 d出現(xiàn)漏尿的經(jīng)腹行右側(cè)輸尿管膀胱吻合術(shù)+右輸尿管雙“J”管置入術(shù)， 術(shù)后3個月通過膀胱鏡拔出雙“J”導(dǎo)管后能自行排尿。隨訪無腎積水及輸尿管積水， 恢復(fù)良好。1例術(shù)后4 d 出現(xiàn)漏尿， 在輸尿管鏡下雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管置入術(shù)， 術(shù)后2個月通過膀胱鏡拔出輸尿管導(dǎo)管后仍然漏尿， 之后在上級醫(yī)院經(jīng)腹行左輸尿管膀胱再植術(shù)+膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后創(chuàng)面愈合不良， 至今仍在治療中。結(jié)論 腹腔鏡下全子宮切除并發(fā)輸尿管損傷， 主要與醫(yī)生內(nèi)鏡手術(shù)操作的熟練程度、手術(shù)難度及輸尿管與生殖器官之間的解剖特點(diǎn)有關(guān)。手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格操作規(guī)程， 牢固掌握解剖關(guān)系， 是預(yù)防輸尿管損傷的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；全子宮切除術(shù)；輸尿管損傷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.35.077

隨著腹腔鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于婦科盆腔手術(shù)治療中， 腹腔鏡下全子宮切除并發(fā)輸尿管損傷的發(fā)生率呈上升趨勢。現(xiàn)在對本科2例腹腔鏡下全子宮切除并發(fā)輸尿管損傷患者的臨床資料進(jìn)行臨床分析。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

病例1：患者38歲， 本科2012年7月收治入院， 因“子宮腺肌瘤”行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。術(shù)中見子宮增大， 如孕2個月大小， 后壁下段與直腸左側(cè)闊韌帶后葉致密粘連， 盆腔腹膜及直腸漿膜散在紫藍(lán)色異位灶， 盆腔粘連嚴(yán)重?；颊咝g(shù)后3 d排氣， 拔除尿管后排尿不暢， 術(shù)后4 d開始陰道少量流液， 術(shù)后5 d陰道陣發(fā)性流大量清亮液體。B超檢查提示：雙腎大小形態(tài)正常， 右側(cè)輸尿管上端寬7 mm。中下段顯示欠清。膀胱左后方探及48 mm×39 mm×74 mm液性暗區(qū)。膀胱注入稀釋亞甲藍(lán)液體。陰道內(nèi)未見有色液體流出。術(shù)后6 d

行靜脈腎盂造影提示：左側(cè)輸卵管下端近骶髂關(guān)節(jié)下緣見造影劑外溢， 右腎積水及輸尿管積水。請泌尿外科會診， 術(shù)后8 d行輸尿管鏡下雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管置入術(shù)。術(shù)中見膀胱三角區(qū)黏膜水腫明顯， 雙側(cè)輸尿管開口欠清晰， 左側(cè)輸尿管下段有一瘺口約3 cm， 右側(cè)輸尿管開口處稍狹窄。放置輸尿管支架管順利， 術(shù)后發(fā)現(xiàn)仍漏尿。術(shù)后20 d在上級醫(yī)院行左輸尿管膀胱再植術(shù)+膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后創(chuàng)面愈合不良， 至今仍在治療中。

病例2：患者45歲， 本科2012年8月收治入院， 因“子宮肌腺病、子宮肌瘤”行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。術(shù)中見子宮增大， 如孕2個月大小， 呈球形， 質(zhì)硬， 部分大網(wǎng)膜及直腸粘連于子宮后壁， 粘連較致密， 手術(shù)經(jīng)過順利。術(shù)后第8天出現(xiàn)腰酸及下腹疼痛。入院后B超檢查提示：右側(cè)髂窩處探及19 mm液性暗區(qū)， 肝腎角處探及5 mm液性暗區(qū)， 盆腔內(nèi)探及85 mm×60 mm液性暗區(qū)。靜脈腎盂造影提示：右側(cè)輸尿管瘺。請泌尿外科會診， 經(jīng)腹行右側(cè)輸尿管膀胱吻合術(shù)+右輸尿管雙“J”管置入術(shù)。術(shù)后無盆腔積液及腰酸腹痛， 亦無陰道流液。術(shù)后3個月取出輸尿管雙“J”管恢復(fù)好。

2 結(jié)果

2例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度陰道排液、漏尿， 1例在術(shù)后

4 d， 1例在術(shù)后8 d。在泌尿科醫(yī)生幫助下， 經(jīng)過B超、亞甲藍(lán)試驗(yàn)、靜脈腎盂造影， 確診為輸尿管瘺。1例術(shù)后8 d出現(xiàn)漏尿的經(jīng)腹行右側(cè)輸尿管膀胱吻合術(shù)+右輸尿管雙“J”管置入術(shù)， 術(shù)后3個月通過膀胱鏡拔出雙“J”導(dǎo)管后能自行排尿。隨訪無腎積水及輸尿管積水， 恢復(fù)良好。1例術(shù)后4 d 出現(xiàn)漏尿， 在輸尿管鏡下雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管置入術(shù)， 術(shù)后2個月

通過膀胱鏡拔出輸尿管導(dǎo)管后仍然漏尿， 之后在上級醫(yī)院經(jīng)腹行左輸尿管膀胱再植術(shù)+膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后創(chuàng)面愈合不良， 至今仍在治療中。

3 討論

3. 1 輸尿管損傷的原因 輸尿管損傷與手術(shù)難度、術(shù)者內(nèi)鏡器械操作的熟練程度及女性輸尿管解剖特點(diǎn)有關(guān)。①手術(shù)難度主要與婦科腫瘤浸潤、嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥等造成盆腔嚴(yán)重粘連， 導(dǎo)致輸尿管位置發(fā)生改變使輸尿管損傷幾率提高， 手術(shù)難度增加。②術(shù)者內(nèi)鏡操作熟練程度不夠， 有些術(shù)者由于實(shí)踐操作例數(shù)少， 對器械操作不嫻熟， 對設(shè)備了解不足， 術(shù)中使用單、雙極電凝止血時分不清解剖層次， 長時間、大功率、大面積電凝組織導(dǎo)致輸尿管損傷， 引起缺血壞死而形成漏尿。③女性輸尿管的解剖特點(diǎn)， 輸尿管向前、向下、向內(nèi)行程過程中， 距子宮頸約2.5 cm， 從子宮動脈后下方繞過， 在子宮陰道上部外側(cè)約2 cm向前行進(jìn)， 然后斜向內(nèi)側(cè)， 經(jīng)陰道前面至膀胱底， 再斜行進(jìn)入膀胱[1]。因此在電凝、電切或縫扎、鉗夾子宮動靜脈或下推膀胱不夠時容易造成輸尿管

損傷。

3. 2 輸尿管損傷的預(yù)防 腹腔鏡下全子宮切除并發(fā)輸尿管損傷重在預(yù)防。①首先術(shù)者應(yīng)能夠在內(nèi)鏡下熟悉各種器械的操作技巧， 平時在腹腔鏡模擬訓(xùn)練箱多做練習(xí)， 熟悉設(shè)備功率大小、熱輻射損傷的范圍。及時更新設(shè)備， 應(yīng)用超聲刀代替單、雙極電凝、電切[2]。②對于術(shù)前估計(jì)手術(shù)難度較大的婦科手術(shù)， 術(shù)前靜脈尿路造影， 必要時可經(jīng)膀胱插入雙“J”管有助于術(shù)中辨認(rèn)輸尿管。手術(shù)難度較大的手術(shù)或盆腔嚴(yán)重粘連的復(fù)雜手術(shù)， 手術(shù)結(jié)束時常規(guī)檢查兩側(cè)輸尿管上段是否增粗及蠕動情況， 早期發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷， 以便術(shù)中及時處理[3]。

③牢固掌握輸尿管解剖位置， 當(dāng)手術(shù)復(fù)雜， 輸尿管位置發(fā)生改變時， 使用腔鏡器械要小心謹(jǐn)慎， 仔細(xì)辨認(rèn)解剖層次， 盡量避免輸尿管損傷的發(fā)生[4]。本組2例由于子宮腺肌癥、盆腔內(nèi)膜異位灶致使盆腔嚴(yán)重粘連使輸尿管解剖位置發(fā)生變異， 解剖層次不清， 電凝止血導(dǎo)致輸尿管熱損傷， 引起輸尿管缺血、壞死形成尿漏。

3. 3 輸尿管損傷的治療 對于術(shù)中發(fā)生輸尿管損傷應(yīng)及時修補(bǔ)。本組1例為術(shù)后出現(xiàn)異常陰道排液， 1例為術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腰酸。術(shù)后尿瘺檢查診斷方法：①B超檢查了解雙腎、輸尿管、盆腔是否存在腎臟積水、輸尿管擴(kuò)張及盆腔積液情況， 作為輔助診斷依據(jù)。②膀胱亞甲藍(lán)實(shí)驗(yàn)， 排除膀胱陰道瘺。③靜脈腎盂造影提示輸尿管造影劑外溢， 證實(shí)存在輸尿管瘺。輸尿管損傷的治療方法有輸尿管鏡下放置輸尿管支架管、膀胱輸尿管再植術(shù)、輸尿管修補(bǔ)術(shù)、輸尿管端端吻合術(shù)。具體治療方案根據(jù)輸尿管損傷的時間、程度、部位決定。本組2例均術(shù)后確診輸尿管瘺， 1例經(jīng)腹行右側(cè)輸尿管膀胱吻合術(shù)+輸尿管雙“J”管置入術(shù)。術(shù)后無盆腔積液及腹痛， 亦無陰道流液。術(shù)后3個月取出輸尿管雙“J”管恢復(fù)好。另1例先在輸尿管鏡下行雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管置入， 術(shù)后仍然漏尿， 后在上級醫(yī)院經(jīng)腹行左輸尿管膀胱再植術(shù)+膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后創(chuàng)面愈合不良， 至今仍在治療中。1例后期隨訪未再有漏尿及腰酸腹痛， 亦無腎積水及輸尿管擴(kuò)張。術(shù)畢常規(guī)檢查輸尿管蠕動情況及是否有增粗， 及時發(fā)現(xiàn)損傷， 及時修補(bǔ)[5]。術(shù)后需加強(qiáng)觀察詢問病情， 及時發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷跡象， 及時請泌尿科醫(yī)生會診共同處理[6-8]。此外應(yīng)該在術(shù)前、術(shù)中做好相關(guān)預(yù)防措施， 以期減少并發(fā)癥發(fā)生及對患者身心產(chǎn)生的影響。

綜上所述， 腹腔鏡下全子宮切除容易發(fā)生輸尿管損傷現(xiàn)象， 但是經(jīng)過及時發(fā)現(xiàn)和干預(yù)患者可及時恢復(fù)， 而術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)輸尿管結(jié)構(gòu)位置， 避免輸尿管損傷的發(fā)生。

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[收稿日期：2018-07-09]