李鴻潔孟春英

【摘要】目的：通過分析護理非計劃性拔管不良事件發(fā)生的原因及特點，采取相應(yīng)改進措施，減少非計劃性拔管發(fā)生率。方法：收集我院各科室2016年7月～2016年12月間護理系統(tǒng)上報的住院患者的36例不良事件，其中20例非計劃性拔管事件，占上報不良事件總數(shù)的55.6%，居于所有不良事件首位，因此引入PDCA循環(huán)管理對2017年1月～6月進行管理。結(jié)果：非計劃性拔管率由1.0%降低至0.5%。結(jié)論：科學(xué)的分析非計劃性拔管原因并進行針對性管理可有效降低拔管發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】PDCA循環(huán)管理；非計劃性拔管；不良事件；護理質(zhì)量

【中圖分類號】 R749.053

【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）10-152-01

非計劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將管道拔除、脫落或發(fā)生位移.也包括醫(yī)護操作不當所致的非計劃性拔管。非計劃性拔管的發(fā)生，可能對患者造成損傷，會延長住院時聞，增加費用.甚至導(dǎo)致死亡，同時也會引起醫(yī)患糾紛，是常見的護理不良事件[1-2]。約占醫(yī)院內(nèi)護理不良事件的55.22%[3]， 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，社會對醫(yī)療護理質(zhì)量的要求越來越高，臨床護理必須朝著專業(yè)化、規(guī)范化方向邁進[4]。為進一步明確非計劃性拔管不良事件的發(fā)生原因，并提出針對性解決措施，本文研究如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集并進行回顧性分析，我院2016年7月～2016年12月間各科室上報到護理系統(tǒng)的19例非計劃性拔管事件為實施前組，其中，男11例，女8例，患者年齡在77-95歲之間，平均（85.2±6.1）歲，診斷為呼吸衰竭、腦梗、肺炎、骨折、納差、陰道壁潰瘍。非計劃性拔管類型：胃管11例，深靜脈5例，中心靜脈導(dǎo)管2例，閉式胸腔引流管2例。2017年1月～2017年6月間各科室上報到護理系統(tǒng)的10例非計劃性拔管事件為實施后組，其中，男3例，女7例，61-95歲之間，平均（82.4±9.5）歲，診斷為冠心病、腦梗、肺炎、高血壓、納差。非計劃性拔管類型：胃管5例，深靜脈1例，中心靜脈導(dǎo)管2例，尿管2例。兩組患者在性別、年齡、診斷、拔管類型等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

通過分析非計劃性拔管原因，采用二八定律發(fā)現(xiàn)集中的拔管原因是：1.對非計劃性拔管風(fēng)險的評估不足，包括對患者的心理情緒評估、約束具使用評估、患者的肢體活動的評估不全面。2. 健康宣教知識不全面或執(zhí)行效果欠佳。3.未按標準流程執(zhí)行。針對以上原因進行分析、規(guī)范化培訓(xùn)、管理，最后進行評價，觀察效果。

1.2.1 計劃階段 護理部修訂護理應(yīng)急預(yù)案中非計劃性拔管管理流程。加強指標管理，將護理管路管理納入護理質(zhì)控重點內(nèi)容。護理部組織全體護士相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和專項培訓(xùn)。全面評估非計劃性拔管的風(fēng)險，對置管的患者和家屬加強宣教，提高自我防護意識。

1.2.2 實施階段

1.2.2.1 全面評估非計劃性拔管的風(fēng)險 全面評估非計劃性拔管是有目的、有計劃、有系統(tǒng)的收集患者資料的過程，在對患者進行配合程度、心理狀態(tài)、使用約束具過程中的注意事項等的綜合評估，尤其要注意以下幾種患者：①病情發(fā)生變化的患者。如果患者出現(xiàn)變化，如疼痛、意識狀態(tài)改變、躁動等，那么護士在護理時就要對管路的固定更加留心，及時評估患者脫管風(fēng)險，采取保護措施，與患者或家屬做好溝通；②手術(shù)患者，注意做好入院評估及術(shù)前訪視，手術(shù)回室后置管患者管路的評估及放置。（對于神志不清，不能配合治療的患者及危重患者，尤其要做好陪護，必要時可進行適當約束。

1.2.2.2 規(guī)范化護理制度與流程的制定，達到護理同質(zhì)化管理 嚴格落實各項護理規(guī)章制度，是有效預(yù)防護理糾紛的重要途徑。護理部修訂護理應(yīng)急預(yù)案中非計劃性拔管管理流程，使護士在遇到各種問題時有章可循，能嚴格按照流程標準開展護理工作[5]。專案管理，規(guī)范并統(tǒng)一全院護士對各種管路固定的標準流程及PICC換藥流程，使全院同質(zhì)化。護理部積極組織并開展“管路安全管理工作坊”活動，組織全院各科室骨干護士積極參加，并采用科室二次培訓(xùn)的方式，將培訓(xùn)落實到院內(nèi)每一位護士；新入職的護士入科后給予科內(nèi)培訓(xùn)，由高年資護士進行帶教，掌握各種管路的固定及維護；加強護士在職培訓(xùn)，全面提升護士綜合素養(yǎng)，是提高臨床護理質(zhì)量、降低護理風(fēng)險的重要措施[6]。統(tǒng)一胃管、尿管、引流管及套管針等管路的固定方式，采用高舉平臺法加固管路的安全性。嚴格執(zhí)行SBAR[7]交班模式，評估潛在的危險因素并進行交班。護士日常按時巡視病房，查看患者的管路情況，包括置管時間、管路固定牢固程度、標識、患者配合程度、管路固定位置皮膚情況等，護士長應(yīng)針對問題提出改進意見，有效監(jiān)督科室的日常護理工作。與此同時，醫(yī)院要注重培養(yǎng)護士的護患溝通能力，加強醫(yī)生與患者之間的信息反饋交流，發(fā)揮好紐帶作用。護士必須履行護理告知任務(wù)，告知患者護理工作中的風(fēng)險、注意事項以及配合點，使其明白自己在享受醫(yī)療服務(wù)的同時，也需要承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險。另外，還需要加強護士法制教育培訓(xùn)力度，定期開展職業(yè)安全教育、法律法規(guī)教育，針對各項護理問題開展多種教育活動[8]。

1.2.2.3 落實健康宣教，提高風(fēng)險意識 很多非計劃性拔管的發(fā)生，并非是因為護士操作不周，而是因為患者不具備相關(guān)知識，或粗心大意，患者或家屬不能配合約束具的使用、護士宣教的內(nèi)容不全面，這就要求我們進一步加強健康宣教。護士長應(yīng)注意收集不良事件案例，舉行護理安全討論會，讓護士真正意識到護理安全的重要性，意識到日常護理中的每一個環(huán)節(jié)均會存在護理風(fēng)險，引起非計劃性拔管。置管前對患者講解管路的類型及功能和插管過程中的注意事項，使患者不要恐懼，取得患者的配合；尤其對新置管的患者，對其及家屬講解全面的健康宣教知識，如穿衣時如何保護管路、協(xié)助患者翻身時保護管路的注意事項等。提高患者及家屬的責(zé)任安全意識，防患于未然。堅持采取不良事件無懲罰、獎勵上報機制，科室還要積極創(chuàng)建良好的安全文化氛圍，部分護士擔(dān)心出現(xiàn)護理差錯后會受到懲罰，這樣的懲罰性文化只會讓護士對護理風(fēng)險“諱莫如深”。在醫(yī)療糾紛頻發(fā)的今天，醫(yī)院必須創(chuàng)建安全文化，也就是我們說的知情文化，護士在相互尊重、相互信任的基礎(chǔ)上分析非計劃性拔管事件發(fā)生的原因，然后大家共同討論非計劃性拔管事件的預(yù)防，共同總結(jié)經(jīng)驗，提出解決對策[9]。

1.2.3 檢查階段 護理部及護理質(zhì)控小組成員每月對各科室進行質(zhì)控檢查，檢查各類管路的固定方法及使用材料；提問護士對各種管路置管的注意事項及對患者及家屬的健康宣教內(nèi)容的掌握；詢問患者及家屬對管路的了解程度；護士掌握預(yù)防非計劃性拔管的措施及應(yīng)急預(yù)案；護士長在早交班提問考察護士非計劃性拔管的應(yīng)急預(yù)案流程的掌握情況；護士長夜查房檢查各科室管路的標識、固定等情況。新入職護士由科室進行二次培訓(xùn)，使其掌握固定方法，護士長定期進行考核。

1.2.4 評價階段 護理部每月對全院非計劃性拔管事件進行匯總、分析、反饋。對非計劃性拔管的防范措施情況進行探討、分析存在問題和提出計劃和改進措施，一周后推進措施，個性問題有針對性的改進，避免再次發(fā)生，將存在的問題投入下一PDCA循環(huán)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

收集數(shù)據(jù)采用SPSS軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用X2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2017年1月～6月非計劃性拔管不良事件共發(fā)生10例，非計劃性拔管率為0.5%。P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1：

3 結(jié)論

3.1 利用科學(xué)的工具分析出非計劃拔管的原因是降低非計劃性拔管率的基礎(chǔ)

使用原因樹分析非計劃性拔管的原因以及使用二八定律計算得出百分之八十存在的原因，分別是：對入院患者的非計劃性拔管的風(fēng)險評估不足，健康宣教知識不全面或執(zhí)行效果欠佳，未按標準流程執(zhí)行，并針對主要原因采取具體的改進措施。

3.2 運用PDCA循環(huán)持續(xù)管理，可有效降低非計劃性拔管

運用PDCA循環(huán)管理，能有效降低非計劃性拔管率，這與曾木好等[10]研究結(jié)果一致。針對發(fā)生非計劃性拔管的原因引入PDCA循環(huán)管理，指導(dǎo)護士做好風(fēng)險評估、分析非計劃拔管因素、制定護理計劃、規(guī)范培訓(xùn)，提出新的計劃和改進措施，有效降低了非計劃性拔管率。

3.3 規(guī)范培訓(xùn)，同質(zhì)化管理是降低非計劃性拔管率的必要基礎(chǔ)

規(guī)范的管路安全管理培訓(xùn)后，護士能正確認識非計劃性拔管的危害，向患者及家屬講解全面的防拔管健康宣教知識，提高其意識。各層級護士掌握各種管路的固定及管路的維護，全院使用統(tǒng)一的標識、固定材料及方法。掌握置管患者的風(fēng)險評估內(nèi)容，及時采取預(yù)見性的防拔管護理措施，防患于未然，降低了非計劃性拔管率。

參考文獻：

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[2] 鄧海波，非計劃拔管的原因分析及對策.[J]基層醫(yī)學(xué)論壇，2011.15（27）：866

[3] 楊莘，王祥，邵文利，邵越英，劉溢思，應(yīng)波，董建.335起護理不良事件分析及對策[J]中華護理雜志. 2010年45卷2期 130-132頁

[4] 敬潔，溫賢秀，孫曉燕.護士崗位培訓(xùn)管理信息系統(tǒng)的研發(fā)與應(yīng)用[J].護理管理雜志，2013，13（9）：678-680.

[5] 封紅偉，朱長生，吳容.3種特殊患者護理安全網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)的建立與應(yīng)用[J].護理研究，2010，24（7）：1858-1859.

[6] 馮麗，顧怡蓉.老年心血管疾病患者預(yù)防跌倒的方法與效果[J].護理管理雜志，2014，0（6）：431-432.

[7] SBAR，引用國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評審標準第六版

[8] 劉靈.40例護理不良事件原因分析和應(yīng)對策略[J].文摘版：醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，0（4）：99-99.

[9] 劉爽.以優(yōu)質(zhì)護理培育良好醫(yī)患關(guān)系——護理不良事件原因及對策初探[J].中國保健營養(yǎng)旬刊，2014，24（5）：2626-2627.

[10] 曾木好，胡玉燕，何靜敏，程彩云.PDCA循環(huán)管理提升ICU患者非計劃性拔管安全的效果研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2016，22（15），2381-2384.