(江蘇省高郵市中醫(yī)醫(yī)院外科，江蘇 高郵 225600)

患者營養(yǎng)狀況與手術效果及疾病轉歸密切相關[1]，文獻報道：胃腸道腫瘤發(fā)生營養(yǎng)不良概率可達 30%～70%，尤其是高齡患者[2]，EN因其貼合人體生理狀況，在臨床已廣泛應用，但其并發(fā)癥發(fā)生率高達20%～40%[3]，目前對營養(yǎng)風險圍手術期腫瘤患者實施EN獲益認識是一致的[4]。本文旨在探究胃腸道腫瘤患者實施全程精細化營養(yǎng)管理術后恢復的情況，以更科學的支持方式提供給患者，提高營養(yǎng)吸收率，提高舒適感，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象：選取2015年10月～2018年1月入住我院外科的患者80例。納入標準：①年齡≥18歲，病理學及影像學檢查確診為胃腸道腫瘤 ，未見遠處轉移；②經NRS2002評估術前營養(yǎng)風險評分≥3分、未放療化療患者；③術后采用統(tǒng)一品牌及型號的鼻腸管或空腸造瘺管；④EN營養(yǎng)產品統(tǒng)一由本院提供如維沃、愛倫多、白普力、百普素、瑞能等；排除標準：①術前梗阻不通及有腹脹等不適；②術后不能置管喂養(yǎng)。按隨機數(shù)字分法分為試驗組和對照組各40例，患者及家屬簽署知情同意書，入組時評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1常規(guī)干預：對照組術前常規(guī)膳食指導，術后予以PN支持，患者胃腸功能恢復后給予EN，關注并記錄患者腹脹、腹痛等不耐受癥狀及其程度，及時匯報醫(yī)生予以相應處理。

1.2.2試驗組干預：①EN相關知識宣教：成立營養(yǎng)支持小組(Nutrition Support Team，NST)：小組成員由營養(yǎng)師、責任醫(yī)生及?？谱o士、患者及家屬組成；患者入院24 h內應用NRS2002進行營養(yǎng)風險評估與篩查，總評分≥3分者按照方案入選，結合手術創(chuàng)傷、術后器官功能恢復等情況制定個性化干預方案、以PPT或床邊個別指導的方式講解EN有效路徑：配方+耐受+鍛煉=營養(yǎng)，增強患者及家屬對營養(yǎng)治療的需求和依從性。②EN支持及調控：患者術前7～10 d遵醫(yī)囑每天口服營養(yǎng)液500 ml分5～6次間斷服用，術中放置鼻腸管或空腸造瘺管,術后麻醉蘇醒后咀嚼無糖口香糖，利用假飼原理，刺激消化液分泌促進胃腸恢復，同時達到清潔口腔的作用，減輕不適感[5]。第一天血流動力學穩(wěn)定后自喂養(yǎng)管輸注500 ml生理鹽水(20 ml/h泵入)，無明顯不適，第2天以氨基酸為氮源的EN液500 ml(20 ml/h泵入)，如無不適第3天逐漸增速加量至1 000 ml(24 h內泵入)，術后第4天予以短肽為氮源的EN制劑1 500 ml(24 h內泵入)，術后第5～7天完全整蛋白型EN制劑，能量不足部分由PN補充，當EN達到可提供患者>60%的能量和蛋白質目標劑量時，即停止PN；③早期活動：鼓勵并指導患者早期下床活動，手術當天麻醉清醒拔管后深呼吸運動5次/h，6 h后床上活動肩部、左右側身、抬臀、抬腿，術后第1天下床活動按“333”原則評估：疼痛評分3分、意識生命體征穩(wěn)定、引流管處敷料干燥，協(xié)助坐于床邊3 min；患者無特殊不適，協(xié)助站立3 min，深呼吸無直立不耐受后協(xié)助行走50～100米 ，上下午各一次，術后2～3 d可協(xié)助行走150～200米，活動幅度以循序漸進不感疲勞為度，促進腸蠕動，利于營養(yǎng)液充分吸收、利用，改變營養(yǎng)狀態(tài)。④專科護理：NST成員依據(jù)患者喂養(yǎng)舒適程度建立營養(yǎng)干預檔案，使用EN輸液泵及專用管路泵入，管道標識粘貼位置合理清晰，妥善固定管道以防非計劃拔管，定期評估患者的營養(yǎng)狀況，對于出現(xiàn)不耐受癥狀者應積極查找原因，優(yōu)化輸注技術，重新評估胃腸功能情況及時調整干預方案，做好營養(yǎng)支持記錄。

1.3觀察指標：①EN相關并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并記錄患者腹痛、腹脹、腹瀉、胃潴留、誤吸例數(shù)及耐受性百分比，見表1；②術后恢復情況：記錄兩組患者術后肛門排氣、首次下床時間及住院天數(shù)，見表2；③營養(yǎng)狀態(tài)對比：采用統(tǒng)一計量器，記錄兩組患者術前、術后第8天的體重、白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)，見表3；④耐受性判斷標準：耐受性好：無任何不適癥狀；耐受性中等：患者在EN過程中出現(xiàn)上述癥狀中的任何一項并通過改變速度或配方等可以堅持者；耐受性差：經過相關癥狀處理仍很嚴重須停止EN，重新評估或更改營養(yǎng)方案。

2 結果

2.1EN相關并發(fā)癥及耐受例數(shù)比較：見表1。試驗組耐受例數(shù)高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，并發(fā)癥狀比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2兩組術后胃腸功能恢復情況：見表2。對照組恢復時間長于試驗組，兩組對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.3營養(yǎng)狀態(tài)對比：見表3。試驗組狀態(tài)優(yōu)于對照組，兩組對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1腸內營養(yǎng)期間并發(fā)癥及耐受性比較[例(%)]

組別例數(shù)腹痛腹脹腹瀉胃潴留誤吸耐受率(%)試驗組401(2.5)2(5.0)1(2.5)0090.0對照組407(17.5)20(50)13(32.5)3(7.5)2(5.0)45.0t值2.2235.6493.1391.7781.143-4.767P值0.0320.0010.0030.0830.1590.001

組別例數(shù)排氣時間(h)術后首次下床時間(h)住院時間(d)試驗組4076.50±7.3325.49±2.2813.93±1.69對照組40100.78±10.1838.97±4.2218.80±2.14t值15.06423.93416.010P值<0.001<0.001<0.001

組別時期體重(kg)ALB(g/L)TP(g/L)P值試驗組術前64.71±12.4144.35±5.4265.02±3.91>0.05術后8 d60.60±12.7043.43±3.5264.05±3.11<0.01對照組術前63.34±13.2345.15±5.2064.22±3.41>0.05術后8 d56.61±1.2138.51±4.2060.6±62.81>0.05

3 討論

胃腸腫瘤患者圍手術期EN的作用：張偉等認為對存在營養(yǎng)風險的胃腸腫瘤患者圍手術期EN治療近遠期獲益是相同的[6]，EN不但供給熱量，也包括減輕患者的病理生理應激[7]。術前7～10 d口服營養(yǎng)液，有助于蛋白能量和營養(yǎng)底物的補充，改善患者的免疫能力，是促進患者術后加速康復的必要措施[8-9]；術后早期管飼雖然給予量是總量的1/4～1/3，但其作用不在于為機體提供營養(yǎng)素，而是通過營養(yǎng)供給腸道黏膜，實現(xiàn)刺激及局部營養(yǎng)腸黏膜上皮細胞，維持和維護腸黏膜結構和功能的完整性，這是PN不具備的。

提高EN支持患者的認識及依從性：本研究入選的80例患者，術前飲食無法滿足機體營養(yǎng)需要，對營養(yǎng)與疾病的恢復之間關系及早期EN的認識和依從性普遍不高，加上對手術預期的不確定性，焦慮、緊張感較嚴重，試驗組營養(yǎng)實施不僅依靠醫(yī)護人員，還包括患者及家屬的配合和參與，患者能夠真實及時地反饋自身狀況及需求，為個性化方案的制定及實施提供了有效證據(jù)，患者營養(yǎng)知識明顯提升，知曉了早期EN及術后活動方案對營養(yǎng)狀態(tài)及預后的影響，EN的需求及依從性同時提升，以更積極、穩(wěn)定的心態(tài)配合治療護理。個性化干預可提高EN的耐受性，縮短目標營養(yǎng)量時間。試驗組術前營養(yǎng)干預的重點為強調營養(yǎng)液的優(yōu)勢及口服方法，保障干預方案落實到位，維護胃腸道功能彌補飲食供給的不足；術后建立個人營養(yǎng)檔案，進行專項質控檢查，營養(yǎng)液輸注過程中動態(tài)監(jiān)測的舒適性變化，對有喂養(yǎng)不適的患者使用喂養(yǎng)泵緩慢泵入[10]，改變營養(yǎng)配方、使用胃腸動力藥物等主動干預，提高EN的耐受性，減少胃內容物反流降低吸入性肺炎的發(fā)生，避免盲目停止，盡量縮短目標喂養(yǎng)量的時間，確保最少有50%～65%目標量。

綜上所述，EN滿足生理需求，個性化的營養(yǎng)制劑不僅提供蛋白-熱能，維生素、膳食纖維和微量元素等的供給也滿足了患者的術后恢復需求，實施營養(yǎng)有效路徑，護理管理流程的執(zhí)行，患者住院天數(shù)明顯縮短，達到快速康復的目的。