陳衛(wèi)東，薛啟明，王瑞平，周永其，于明昌，馮歡歡

(南京中醫(yī)藥大學太倉附屬醫(yī)院骨科，江蘇 太倉 215400)

老年患者發(fā)生股骨粗隆間骨折的比例較高，手術治療具有減少臥床引起的并發(fā)癥、降低患者致死率、提高生活質量及社會滿意度等突出優(yōu)勢，這已經成為骨科臨床工作者的廣泛共識[1-3]。同時，隨著人類壽命的逐漸提高，骨質疏松患者比例擴大，股骨粗隆間骨折中損傷較重的Evans-JensenⅢ型、Ⅳ型骨折越來越常見，PFNA作為臨床治療股骨粗隆間骨折的手術方式之一，臨床應用廣泛[4-6]，但是如何在術中有效復位股骨粗隆間骨折Evans-JensenⅢ型、Ⅳ型股骨矩、提高一次性插入髓內針成功率，從而縮短手術時間是臨床醫(yī)師所面臨的挑戰(zhàn)。目前骨科臨床工作者的相關報道亦較多，輔助復位股骨粗隆間骨折股骨矩的方法目前報道的有半月板拉鉤輔助復位、骨鉤輔助復位、持骨鉗輔助復位、Schanz釘輔助復位等方法，均取得了一定的臨床效果[7-9]。但是，上述方法或有軟組織損傷較大、一般醫(yī)院客觀條件不具備、對術者技術要求較高等缺點。因此，筆者通過收集自2010年1月～2016年10月Evans-JensenⅢ型、Ⅳ型股骨粗隆間骨折患者46例進行進一步研究，術中采用PFNA內定術結合器械輔助支撐股骨矩協(xié)助復位插釘，以期推廣此手術方法。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 ：2010年1月～2016年10月我院骨科住院部共收治Evans-JensenⅢ型、Ⅳ型股骨粗隆間骨折共46例，Evans-JensenⅢ型骨折25例、Ⅳ型21例，AO分型為41-A2型，其中男26例，女20例，年齡58～86歲，平均(62.58±4.23)歲，左側27例，右側19例，致傷因素：跌傷32例、車禍14例，46例患者均未閉合性損傷。納入標準：①符合Evans-JensenⅢ型、Ⅳ型股骨粗隆間骨折診斷標準；②閉合性骨折；③排除手術相關禁忌證。排除診斷：①病理性骨折；②多發(fā)性骨折；③患者有精神疾患，不能配合本研究。

1.2方法

1.2.1術前處理：患者入院后行脛骨結節(jié)牽引，常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能、D-二聚體、全胸片、患髖正斜位X片、患髖CT平掃+三維重建、心電圖。術前對患者全身情況進行評估，伴貧血者，控制血紅蛋白>100 g/L；合并有糖尿病者，控制空腹血糖<7.8 mmol/L，餐后血糖<10.0 mmol/L；合并有高血壓病者，控制患者血壓在160/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)以下，必要時相關科室會診，盡快安排手術[10]。

1.2.2手術方法：所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。骨科牽引床牽引，取剪刀體位[11]，將患者上半身偏向健側，拔高患側牽引架降低健側牽引架，使患側稍有前屈，健側稍有后伸，側位看兩下肢形成25°～30°夾角，術者行牽引復位滿意后，患肢內旋、內收伸直位，于患者健側放置C型臂X線機(見圖1)。常規(guī)沿大轉子近側切口切開約10～12 cm，暴露大轉子下方，并用骨膜剝離子由股骨前端向小轉子方向適度剝離，運用大號血管鉗輔助復位股骨矩，并由術中透視予以確認位置良好(見圖2)，確定進針點、進針方向，擴髓后插入髄腔釘，透視良好后按步驟置入股骨頸防旋刀片(見圖3)，最后置入適當長度鎖定釘。

圖1 右股骨粗隆間骨折：患者，男，64歲，術中予透視髖關節(jié)正位X片

圖2 血管鉗輔助復位股骨矩，開口，導針置入

圖3 擴髓，插入髄腔釘

1.2.3術后處理：術后予五水頭孢唑林鈉靜滴預防感染，低分子肝素鈣預防血栓，消腫、止痛對癥治療，術后第1天復查患者髖關節(jié)正側位X片，并根據患者情況處理患者并發(fā)癥情況等。術后第1天指導患者下肢等長收縮，第3天開始主動髖膝關節(jié)活動，術后第3～4個月根據患者復查髖關節(jié)X片情況決定下地逐漸負重行走時間，術后1年復查。

1.3觀察指標及評分標準：①Excel表記錄術中開口插釘次數(shù)，統(tǒng)計術中一次性開口插釘成功率(%)，統(tǒng)計術中出血、手術時間。②測量患者術后第1天及術后1年X片的頸干角角度A1d、A1y，計算術后頸干角度丟失度數(shù)Ax(Ax=A1y-A1d)。③統(tǒng)計骨折愈合時間。④評估患者術后1年髖關節(jié)功能，髖關節(jié)功能根據Harris評分表[12]，進行評分包括疼痛、功能、活動范圍，總分100分，優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：0～69分。

2 結果

隨訪46例患者PFNA術中器械輔助支撐股骨矩協(xié)助復位后一次性插釘成功率100%，術后隨訪時間11～13個月，平均(12.22±0.32)個月，術后頸干角丟失度數(shù)-(3.69±0.68)°，術中出血量為(32.25±4.58)ml，手術時間為(48.76±6.28)min，骨折愈合時間為(12.23±0.34)周。根據髖關節(jié)功能Harris評分，其中優(yōu)31例，良12例，可3例，差0例，優(yōu)良率93.48%。

3 討論

目前臨床工作中，針對高齡患者股骨粗隆間Evans-JensenⅢ型、Ⅳ型骨折的治療方式有保守治療和手術治療兩大類，其中保守治療主要以牽引為主要治療方式，并根據X片復查調整牽引方式及牽引重量等，此治療方式因臥床時間長、患者較難耐受、并發(fā)癥多臨床應用較少，但其具有治療費用低等優(yōu)點。手術治療方式可以分為髓外固定系統(tǒng)、髓內固定系統(tǒng)以及人工髖關節(jié)置換。髓外系統(tǒng)包括DHS、DCS等手術治療方式，髓內固定系統(tǒng)包括Gamma釘、PFN、PFNA和InterTan等固定方式[13]。PFNA是在PFN內固定系統(tǒng)基礎上開發(fā)的適合亞洲人的髓內固定系統(tǒng)，其增加了螺旋刀片面積和芯徑，主釘空心和遠端采用了可屈性設計，從而提高固定的穩(wěn)定性，避免了遠端應力集中[14]。具有固定方便，創(chuàng)傷小，術后功能好等突出特點，目前臨床應用廣泛[15]。

臨床應用PFNA術處理Evans-JensenⅢ型、Ⅳ型復雜性股骨粗隆間骨折具有生物力學穩(wěn)定等優(yōu)勢，但在其臨床操作中會出現(xiàn)復位、插釘困難等情況[16-17]，而其中股骨矩的復位對術中操作起著關鍵的作用。要解決這一問題，首先要了解其局部解剖。在髖關節(jié)應用學角度上，股骨近端的應力主要分布集中于股骨頸中下段、股骨近端小轉子及股骨矩所在區(qū)域，應力往往會沿著髖關節(jié)內側壓力骨小梁及股骨矩區(qū)域傳導，直至股骨干。正因如此，當收到外力時應力造成股骨粗隆間骨折過程中常伴有股骨矩破壞及粗隆部的撕脫。其中股骨大粗隆的骨折、移位通暢是由臀中肌過度牽拉所致，股骨小粗隆的骨折通常是由于受傷過程中髂腰肌的劇烈收縮導致。其次，Evans-JensenⅢ型、Ⅳ型骨折，因股骨粗隆間骨折累及股骨矩，股骨矩破壞，手術的難度相對較大。術中處理股骨矩要盡可能達到解剖復位，良好的股骨矩復位有利于髄腔釘?shù)牟迦耄欣谛g后骨折的愈合及功能的恢復。我科通過臨床實踐總結的經驗是采用大號血管鉗輔助復位。由于手術切口需相對較大，由大轉子近端至小轉子遠端為宜，長度約10～12 cm，術中用骨膜剝離子由股骨前端向小轉子方向適度剝離，血管鉗探查股骨矩內側端，復位時需運用牽引床適當放松髖部牽引力，運用大號血管鉗通過杠桿作用輔助復位股骨矩，C型臂X線機透視滿意后開口、導針插入直到髄腔釘插入過程中均需保持血管鉗輔助復位。本研究中46例患者PFNA術中器械輔助支撐股骨矩協(xié)助復位后一次性插釘成功率100%，術后頸干角丟失度數(shù)為-(3.69±0.68)°，根據髖關節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率93.48%，效果滿意。但本研究未針對Evans-JensenⅤ型骨折，因為其為四部分骨折，單純血管鉗輔助仍難達到滿意療效，臨床需進一步研究。