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(云浮市人民醫(yī)院，廣東 云浮 527300)

2015年美國開始提出精準醫(yī)學的理念，是以個體化醫(yī)療為基礎,實現(xiàn)對疾病和患者個性化、精準化治療，旨在以最有效、最安全、最經濟的醫(yī)療服務獲取個體和社會健康效益最大化，但如何在實際臨床實踐中實現(xiàn)仍是擺在我們面前的難題[1-2]。近年來，結腸癌發(fā)病率和病死率不斷攀升，雖然腹腔鏡手術治療結腸癌已在國內外廣泛開展，但手術質量參差不齊，對患者預后影響較大[3-7]。如何將精準醫(yī)學理念應用到腹腔鏡結腸癌手術中是本項目的研究核心問題，本文研究探討在腹腔鏡結腸癌手術中踐行精準醫(yī)學理念的有效途徑和技術方法，規(guī)范手術操作，制定手術質量控制體系，有效改善患者預后，創(chuàng)造良好的社會效益和經濟效益。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院于2016年6月～2018年5月行腹腔鏡結腸癌手術治療的結腸癌患者16例作為研究組，其中男10例，女6例，年齡39～75歲，平均(57.83±6.41)歲，升結腸癌8例，橫結腸癌2例，降結腸癌4例，乙狀結腸癌2例。另選擇我院于同期行腹腔鏡結腸癌手術治療的結腸癌患者20例作為對照組，其中男11例，女9例，年齡41～75歲，平均(58.42±5.85)歲，升結腸癌9例，橫結腸癌3例，降結腸癌6例，乙狀結腸癌2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標準：①納入標準：術前腸鏡及病理證實為結腸癌；無上腹部手術史；圖片及手術錄像等資料記錄完整；簽訂知情同意書者。②排除標準：合并其他惡性腫瘤如肝癌、肺癌、胃癌等；合并肝腎功能、心肺功能嚴重異常者；精神疾病者。

1.3方法：對照組采用常規(guī)腹腔鏡結腸癌手術治療；觀察組：采用腹腔鏡結腸癌手術質量精準化控制治療，具體方法如下：①術前采用Definition Flash掃描機(西門子)行雙能量腹部增強掃描，掃描期間打開管電流自動調節(jié)技術，管電壓：80/140 kV，球管旋轉0.28 s/r，管電流200 mA，螺距1.1，探測器準直器128 mm×0.6 mm，注射速率為4～4.5 ml/s。用歐乃派克和威視派克為對比劑，對比劑總量80～120 ml，注射速率為4～4.5 ml/s。采用觸發(fā)掃描模式，延遲10s監(jiān)測，監(jiān)測閾值200 HU，觸發(fā)后延遲5 s啟動動脈期掃描，然后于動脈期后18 s開始對靜脈期進行掃描，掃描方向從足到頭，從肝頂?shù)綈u骨聯(lián)合為掃描范圍。掃描結束后以迭代重建法重建圖像，層厚1 mm。然后將80 kV靜脈期及動脈期重建圖像調入西門子SNYGO VIA后處理工作站，再選擇在CT血管成像診斷方面的兩位經驗豐富主任醫(yī)師，結合冠狀位、矢狀位和軸位進行最大密度投影法、多平面重建法對圖像處理和三維血管重建。②手術方法：采用5孔法標準中間入路腹腔鏡結腸癌手術。

1.3.1血管處理：首先經腹腔鏡高清視頻系統(tǒng)腸系膜上靜脈及回結腸靜脈，將回結腸血管蒂連同系膜向外上方牽拉，再于患者回結腸血管與腸系膜上靜脈夾角處“開窗”進入右側間隙，沿著Gerota筋膜和Toldt筋膜的融合筋膜間隙充分拓展，將十二指腸水平部、降部及胰頭、腎前筋膜解剖出，且顯露出患者下腔靜脈和輸尿管，解剖出腸系膜上靜脈腹側面和回結腸動、靜脈，在回結腸靜脈匯入腸系膜上靜脈的根部結扎離斷回結腸血管且對患者淋巴結進行清掃；繼續(xù)向頭側裸化外科干且逐個在根部結扎離斷結腸血管。

1.3.2結腸游離：采用尾側和頭側雙向會合法。助手提起胃且給予一定張力后，在患者胃網膜血管弓外將胃結腸韌帶切開后進入胃網膜囊，在與已擴展的Toldt間隙貫通后繼續(xù)向肝曲游離，直至將患者肝結腸韌帶離斷。再從回盲部開始，向近端游離回腸10 cm以上，繼而向患者頭側沿臟、壁層腹膜交界線游離升結腸至與已游離的肝曲匯合。

1.3.3體外吻合：取患者正中繞臍切口，采用切口保護器(一次性)進行保護，將游離好的結腸和部分回腸取出，離斷兩端后做回-橫結腸側側吻合。

1.4觀察指標：①觀察兩組術中出血量、術中淋巴結清掃數(shù)目和住院時間；②觀察兩組術后腸功能恢復時間、肛門排氣時間和并發(fā)癥發(fā)生情況；③觀察兩組術后3個月生活質量改善情況，采用腫瘤患者生活質量量表(QLQ-C30)評估，該量表適用于各種癌癥患者，共30個條目，包括5個功能子量表、9個癥狀子量表和1個總健康狀況子量表?？傮w健康狀況分7個等級，評分依次為1～7分；其他條目評分分為4分等級，評分依次為1～4分。前28個項目得分越高則說明患者功能狀態(tài)越差，而最后兩個項目得分越高則說明患者功能狀態(tài)越好。

2 結果

2.1兩組術中出血量和術中淋巴結清掃數(shù)目比較：見表1。研究組術中出血量少于對照組，且淋巴結清掃數(shù)目多于對照組(P<0.05)。

組別例數(shù)術中出血量(ml)淋巴結清掃數(shù)目(枚)研究組16132.14±28.3113.27±0.48對照組20176.52±16.5911.98±0.72t值5.8746.148P值<0.05<0.05

2.2兩組術后腸功能恢復時間、肛門排氣時間和并發(fā)癥比較：見表2。研究組術后腸功能恢復時間和肛門排氣時間快于對照組(P<0.05)；而兩組術后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

組別例數(shù)腸功能恢復時間(x±s,h)肛門排氣時間(x±s,h)并發(fā)癥[例(%)]研究組1652.71±5.2956.38±4.730(0.00)對照組2067.48±7.2169.81±2.582(10.00)t/χ2值6.84410.8610.324P值<0.05<0.05>0.05

2.3兩組術后3個月QLQ-C30評分比較：見表3。研究組術后3個月軀體功能、情緒功能、認知功能、疲勞和疼痛評分低于對照組，而總體健康評分高于對照組(P<0.05)；而兩組術后3個月角色功能、社會功能、惡心與嘔吐、睡眠、食欲、腹瀉、呼吸困難、便秘和經濟領域評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

項目研究組(n=16)對照組(n=20)t值P值角色功能3.28±0.983.45±0.760.587>0.05軀體功能6.85±0.427.93±0.715.370<0.05社會功能4.23±0.744.35±0.920.423>0.05情緒功能4.32±0.646.13±0.827.234<0.05認知功能2.15±0.382.84±0.494.625<0.05疲勞3.84±0.645.07±0.824.916<0.05疼痛2.15±0.322.85±0.286.996<0.05惡心與嘔吐2.16±0.472.21±0.640.261>0.05睡眠1.09±0.351.12±0.310.273>0.05食欲1.68±0.541.70±0.740.090>0.05腹瀉1.34±0.721.51±0.930.601>0.05呼吸困難1.02±0.351.07±0.360.419>0.05便秘1.23±0.291.26±0.410.247>0.05經濟領域2.17±0.562.23±0.810.252>0.05總體健康9.38±0.427.62±0.5910.055<0.05

3 討論

近年來結腸癌發(fā)病率和病死率不斷攀升，國內大部分患者腫瘤分期為中晚期，極大的危害了人民群眾的生命安全[8-10]。目前國內外多項前瞻性隨機對照研究已證實，腹腔鏡結腸癌手術的近期結果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹手術，包括疼痛輕、對肺功能影響小、術后胃腸功能恢復快和生存質量提高等優(yōu)點[11-15]。但由于缺乏明確的質量控制體系，手術質量參差不齊。

21世紀以來，臨床醫(yī)學掀起了一次理念的革命，超越循證醫(yī)學，從分子生物學本質思考疾病，依據(jù)驅動因子將疾病重新分類，實現(xiàn)對疾病精準的診斷、分期、評估，以達到精準的預防及治療，從而邁向精準醫(yī)學的時代[16]。精準醫(yī)學是醫(yī)療保健的生物醫(yī)學新策略,旨在提高患者特異性和個性化診斷、醫(yī)療決策及臨床預后,從而改善患者生活質量[17]。精準醫(yī)療模式本著患者的最大獲益和社會醫(yī)療投入的高效配置為宗旨,結合現(xiàn)代流行病學和預防醫(yī)學、臨床診斷學和治療學、分子醫(yī)學、醫(yī)學信息學技術以及衛(wèi)生經濟學和醫(yī)學社會學,使傳統(tǒng)的醫(yī)療模式走向整合化，為每一個人提供量體裁衣般的疾病預防、篩查、診斷、治療和康復計劃，以最小資源投入獲取最大健康保障，從而提高整體人群的健康水平[18]。本文通過對腹腔鏡結腸癌手術質量精準化控制研究結果顯示，研究組術中出血量少于對照組且淋巴結清掃數(shù)目多于對照組，提示腹腔鏡結腸癌手術質量精準化控制可降低術中出血量及增加淋巴結清掃；研究組術后腸功能恢復時間和肛門排氣時間快于對照組，提示腹腔鏡結腸癌手術質量精準化控制可改善胃腸功能；研究組術后3個月軀體功能、情緒功能、認知功能、疲勞和疼痛評分低于對照組而總體健康評分高于對照組，提示腹腔鏡結腸癌手術質量精準化控制可改善患者生活質量。

綜上所述，腹腔鏡結腸癌手術質量精準化控制的臨床效果顯著，值得臨床借鑒，具有重要研究意義。