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(1.江門市第三人民醫(yī)院老年精神科，廣東 江門 529000；2上海精神衛(wèi)生中心老年科，上海 200030)

阿爾茨海默病(AD)為最常見的癡呆類型，血管性癡呆(VD)其次[1]。AD由發(fā)病至死亡平均病程8～10年，有些可持續(xù)15年或以上[2]。英國倫敦國王學(xué)院精神病學(xué)研究所和國際阿爾茨海默病協(xié)會(ADI)2013年12月5日推出的一份報告《老年癡呆癥的全球影響：2013～2050》指出，全球阿爾茨海默病患者人數(shù)2030年上升到7 600萬，2050年將達1.35億，并且將有71%的患者生活在中低收入國家，中國現(xiàn)有老年癡呆約600～800萬人[3]。有研究顯示，血清高水平C-反應(yīng)蛋白與重癥肺炎，膿毒血癥，胰腺炎及心腦血管意外等疾病的死亡事件相關(guān)[4]。也有研究表明C-反應(yīng)蛋白在阿爾茨海默病發(fā)生、發(fā)展中是危險因素[5]。但在重度阿爾茨海默病臨終期，檢測C-反應(yīng)蛋白動態(tài)變化，預(yù)測患者死亡期研究少。本研究通過回顧性調(diào)查分析住院重度阿爾茨海默病臨終前血清C-反應(yīng)蛋白動態(tài)變化，探討能預(yù)測重度阿爾茨海默病死亡的因子，初步形成預(yù)測評估方法并驗證，建立起適合住院重度阿爾茨海默病死亡預(yù)測模型，為醫(yī)療決策提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2013年1月～2018年2月來我院重度阿爾茨海默病100例進行研究。納入標準：①以ICD-10為診斷標準[6]，診斷重度阿爾茨海默病患者；②年齡≥65歲，性別不限；③日常生活能力量表(ADL)評分2項或2項以上單項分≥3分，總分≥20分；④簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分0～9分；⑤無免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史；⑥有至少3個月的詳細的臨床記錄與實驗室資料。排除標準：①排除精神分裂癥、心境障礙等其他原發(fā)精神病衰退期，及軀體疾病所致譫妄；②惡性腫瘤患者；③重要臟器嚴重疾病患者。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查：①一般資料收集：根據(jù)自制量表，收集研究對象的年齡、婚姻狀況、教育程度、癡呆類型、起病年齡、病程、是否伴有精神病性癥狀、是否有高血壓病病史、是否有糖尿病病史、是否有冠心病病史等資料；②軀體狀況評定：評定當前月是否有過肺部感染、發(fā)熱天數(shù)、有無鼻飼，是否存在水腫等；③日常生活自理能力量表(ADL)：評定當前月是否摔跤，語言、吃飯、穿脫衣服、上廁所、洗漱、行走的能力等,簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)：當前月評分。

1.2.2生化指標檢測：收集研究對象死亡或出院前6個月每月血液指標( 包括白細胞、血紅蛋白、血沉、C-反應(yīng)蛋白、白蛋白、前蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐)。各指標若同一時間段內(nèi)進行了多次檢查的，則取其平均值。(3)所有患者出院后1、3、6、12個月及之后每年門診隨訪，在2018年1月前隨訪結(jié)束，對患者生存及死亡情況進行登記。根據(jù)患者死亡情況將其分為生存組與死亡組。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以t檢驗進行分析，計量資料以χ2檢驗進行分析，以Logistic分析進行死亡因素探討。并采用受試者工作特征曲線，以靈敏度+特異度最大值計算最佳臨界點，均以P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1生存組與死亡組一般資料對比：一般資料對比結(jié)果顯示：兩組年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史及精神病史差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。生存組病程及CRP均明顯較對照組小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1生存組與死亡組一般資料對比

因素生存組(n=70)死亡組(n=30)t/χ2值P值年齡(x±s,歲)67.35±5.2265.81±4.951.8540.119性別[例(%)] 男37(52.86) 14(46.67)0.3220.570 女33(47.14) 16(53.33)高血壓病史[例(%)] 有46(65.71)18(60.00)0.2980.585 無24(34.29)12(40.00)糖尿病病史[例(%)] 有42(60.00)17(56.67)0.0960.756 無28(40.00)13(43.33)精神病病史[例(%)] 有3(4.29)2(6.67)0.2510.617 無67(95.71)28(93.33)病程(x±s,年)3.62±2.185.07±3.11-3.2740.008CRP(x±s,mg/L)72.18±7.27109.73±12.08-5.2700.000

2.2多因素Logistic回歸分析結(jié)果：多因素分析結(jié)果顯示，年齡性別、高血壓史、糖尿病史、精神病史對阿爾茨海默病患者的死亡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，病程及CRP為阿爾茨海默病患者死亡的獨立性危險因子，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2多因素Logistic回歸分析結(jié)果

因素OR95%CIP值年齡1.0270.628～1.5940.928性別1.1120.881～1.7210.418高血壓史0.2750.103～0.5790.127糖尿病史0.4910.206～0.8150.594精神病史1.0950.851～1.9280.723病程1.0540.761～1.5840.028CRP3.1731.927～5.7420.005

2.3CRP對重度老年癡呆患者死亡預(yù)測價值：以ROC曲線探討CRP對重度老年癡呆患者死亡預(yù)測價值，曲線下面積為0.920(SE=0.028，P=0.000,95% CI=0.866～0.974),最佳截斷值為23.75 mg/L，敏感度和特異性分別為77.4%與92.9%。結(jié)果見圖1。

圖1 CRP對重度老年癡呆花柱死亡預(yù)測價值的ROC分析

3 討論

VD的自然病程5年左右，阿爾茨海默病病程長，致殘、致死率高，不僅患者自身痛苦，同時照料者及社會醫(yī)療負擔沉重[7]。國內(nèi)外有不少研究分析阿爾茨海默病常見死因為肺部感染、臟器功能衰竭、腫瘤、猝死、心腦血管意外；服用精神藥物，2 型糖尿病、壓瘡等[8]。隨著人類物質(zhì)生活的不斷發(fā)展，人本主義觀念的增強，人們越來越強調(diào)活著的尊嚴，關(guān)注臨終關(guān)懷。但較少有研究分析阿爾茨海默病在漫長的病程變化中，從何種變化何時開始進入臨終期，缺乏客觀有說服力的指標來預(yù)測重度阿爾茨海默病死亡期。本研究單因素及多因素分析結(jié)果均顯示年齡性別、高血壓史、糖尿病史、精神病史對阿爾茨海默病患者的死亡無明顯影響(P>0.05)，病程及CRP為阿爾茨海默病患者死亡的獨立性危險因子(P<0.05)。CRP是一種能與多糖發(fā)生反應(yīng)的蛋白，為非特異性免疫中的重要性一環(huán)，對于巨噬細胞因子的生成有促進作用，同時可增強白細胞的吞噬作用，是臨床診療中常用的炎癥標志物，常用于感染性疾病以及組織壞死，自身免疫性疾病的診斷、病情評估和預(yù)后判斷[9]。在重癥肺炎，膿毒血癥，胰腺炎及腦外傷、腦血管意外等方面研究較多，均表明C-反應(yīng)蛋白增高上述疾病預(yù)后不良，也有研究表明C-反應(yīng)蛋白在阿爾茨海默病發(fā)生發(fā)展中是危險因素[10]，但對于重癥老年患者死亡預(yù)測方面尚未見有文獻報道。有研究顯示因阿爾茨海默病患者需要長期服用抗精神病藥物，該類藥物與卒中風(fēng)險和阿爾茨海默病的死亡危險有關(guān)，長期服用抗精神病藥物的患者腦血管事件、心律失常、肺炎的發(fā)生率均高于正常人，而CRP在對心腦血管事件及肺炎等炎性反應(yīng)預(yù)后預(yù)測方面的價值早已被大部分學(xué)者所認可。而本研究ROC曲線分析結(jié)果也顯示，CRP對重度阿爾茨海默病患者死亡預(yù)測價值，曲線下面積為0.920(SE=0.028，P=0.000,95% CI=0.866～0.974),最佳截斷值為23.75 mg/L，敏感度和特異性分別為77.4%與92.9%，具有較高的敏感度和特異性可作為重癥阿爾茨海默病患者的死亡預(yù)測指標。且CRP為臨床應(yīng)用廣泛的檢測指標，檢測技術(shù)成熟，使用該指標對重癥阿爾茨海默病患者的嚴重程度及預(yù)后進行預(yù)測，簡單易行且在基層單位也可開展。但重癥阿爾茨海默病患者死亡的影響因素較多，且本研究選取的指標有限，所取得的結(jié)果可能有一定的偏差，下一步將增加指標進行研究。