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(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽 421001)

在潰瘍病患者的并發(fā)癥中，胃穿孔(gastricperforation)是極為嚴重的[1]。據(jù)統(tǒng)計，就當(dāng)前胃穿孔的發(fā)病因素而言，該病主要是在胃潰瘍的基礎(chǔ)上暴飲暴食所致。暴飲暴食不僅能增加胃蛋白酶和胃酸，還可以增大胃容積，誘發(fā)胃穿孔的概率極高[2]。借此，本文主要回顧分析2017年1月～2018年1月收治的76例胃穿孔患者的臨床資料，探討腹腔鏡修補術(shù)與開腹修補術(shù)治療后對胃腸動力恢復(fù)情況?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：經(jīng)本院倫理委員會批準，對2017年1月～2018年1月的76例胃穿孔患者進行臨床研究；所有患者均經(jīng)病理及相關(guān)影像學(xué)檢查確診，兩組患者術(shù)前均無糖尿病、心臟病等疾病史，肝腎功能均屬正常，在入院前30 d內(nèi)未服用任何抗消化性潰瘍藥物，且兩組患者均在知情、同意的情況下參與本次研究實驗，不符合本研究相關(guān)要求者均排除。以隨機數(shù)字法將其分成兩組，對照組男23例，女15例，年齡25～75歲，平均(57.4±7.3)歲；觀察組男24例，女14例，年齡26～72歲，平均(57.9±7.5)歲；兩組患者年齡、性別、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組：以開腹修補術(shù)治療為主，在準確掌握患者的臨床癥狀后取適合體味，手術(shù)方法以全身麻醉為主，接著建立壓力范圍13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)的氣腹，插入臍部鞘管、腔鏡探查后，結(jié)合患者穿孔部位建立除臍部鞘管以外的鞘管。在腔鏡直視下清理患者腹腔內(nèi)部的膿液，經(jīng)穿孔部位將吸引器伸入胃腔內(nèi)吸盡胃液。將穿孔緣周圍少許組織快速剪取，進行相應(yīng)的病理檢查或觀察穿孔邊緣情況，記錄相應(yīng)的數(shù)據(jù)，準確判斷穿孔性質(zhì)后，在腹腔鏡的輔助下用0/1 Dexon線在距穿孔緣0.5～0.8 cm的位置進行縫合，縫合方法以全層間斷縫合為主，縫合針數(shù)根據(jù)患者穿孔大小而定，一般為1～2針。采用大網(wǎng)膜覆蓋對穿孔進行固定與修補，若病理檢查確診為癌性穿孔且無法實施手術(shù)切除者，應(yīng)對肌層間斷進行縫合，采用明膠海綿固定。接著吸出患者腹腔內(nèi)所有滲液，用少量鹽水對腹腔實施多次沖洗，并根據(jù)患者的情況在近穿孔部和下腹部各自置入引流管。

1.3.2對照組：以開腹修補術(shù)為主，在常規(guī)手術(shù)步驟，如體味、麻醉等步驟完成后，于上腹部正中切開一條長度約12 cm的切口，其余步驟與觀察組相近。注：兩組患者在手術(shù)結(jié)束后均予以相應(yīng)的抗炎、制酸、禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)治療；出院后,繼續(xù)服用一段時間的抗?jié)兯幬铮?0 d內(nèi)到院進行復(fù)查。

1.3觀察指標：臨床療效以顯效、有效、有效、無效為主。顯效：治療后各項臨床指標均恢復(fù)正常，無并發(fā)癥發(fā)生；有效：治療后，患者的各項臨床指標均得到較好改善；無效：治療后，患者的各項臨床指標均與治療前相近，甚至出現(xiàn)加重跡象。同時觀察血清GAS水平、PSRT、AET及住院指標等。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床有效率對比：治療后，觀察組總有效率為94.74%，對照組為81.58%，兩組對比觀察組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2兩組患者術(shù)后血清GAS水平對比：治療后，觀察組術(shù)后1 h、24 h、48 h、72 h等血清GAS水平均顯著優(yōu)于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3兩組患者PSRT、AET及住院指標對比：治療后，觀察組的PSRT、AET及平均住院時間等臨床指標均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表1兩組患者臨床有效率對比[例(%)，n=38]

組別顯效有效無效總有效對照組17(44.74)14(36.84)7(18.42)31(81.58)觀察組26(68.42)10(26.32)2(5.26)36(94.74)χ2值52.3722.5618.2958.296P值0.0000.1100.0040.004

組別血清GAS(pg/ml) 1 h 24 h 48 h 72 h 對照組35.20±8.4538.44±9.7245.13±11.2050.50±15.63觀察組39.45±9.7648.10±9.1357.67±12.3362.02±16.23t值2.0294.4654.6413.152P值0.0460.0000.0000.002

組別PSRT(t/h)AET(t/h)平均住院時間(d)對照組30.22±15.0385.00±24.138.50±2.20觀察組16.46±15.6062.45±19.204.60±2.00t值3.9164.5088.046P值0.0000.0000.000

3 討論

在消化性潰瘍病的嚴重型并發(fā)癥中，胃穿孔是極為常見的，其發(fā)生率大約在1%～2%左右。根據(jù)最近的臨床住院數(shù)據(jù)表明，胃穿孔的急性穿孔占比為潰瘍住院患者18%[3]。根據(jù)最新的臨床研究數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)潰瘍深達漿膜層時，會突然穿透相應(yīng)的胃部組織而發(fā)生急性穿孔，其中尤為常見的是胃竇小彎及十二指腸球部前壁，誘因為飽餐、粗糙食物、腹壓增加等。與此同時，急性彌漫性腹膜炎的發(fā)生與潰瘍急性穿孔后胃、十二指腸內(nèi)容物流入腹腔等原因有關(guān)[4]，臨床表現(xiàn)主要以上腹逐漸延至臍周組織周圍出現(xiàn)突然性和嚴重性腹痛為主，甚至有的患者還因胃腸內(nèi)容物沿腸系膜根部流向右下腹，繼而導(dǎo)致右下腹痛有酷似急性闌尾炎穿孔的跡象。雖然在一般情況下潰瘍穿孔不大，其中主要介于急慢性穿孔之間的胃穿孔又被稱作亞急性穿孔，該癥的臨床癥狀不如急性穿孔劇烈，一般以局限性腹膜炎較為多見，其治療方式以中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)療法為主，且痊愈概率極高。另外，慢性穿透性潰瘍在胃穿孔中也極為多見，它的發(fā)生過程相對緩慢，主要位于十二指腸球部后壁及部分胃竇后壁或小彎潰瘍浸及漿膜層，這種胃穿孔的形式主要是指與周圍臟器或組織粘連然后才逐漸發(fā)生穿透，且穿入的組織主要以鄰近臟器為主，如胰腺等[5]。

在本研究中，通過對兩組患者進行臨床研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在予以腹腔鏡修補術(shù)治療后，38例患者的各項臨床指標均顯著優(yōu)于采用開腹修補術(shù)治療的38例對照組，如觀察組術(shù)后1 h、24 h、48 h、72 h等血清GAS水平及PSRT、AET及平均住院時間等，這主要與腹腔鏡修補術(shù)良好的臨床治療效果相關(guān)。切口小、痛苦少、恢復(fù)快是腹腔鏡技術(shù)最為顯效的特征，同時由于該技術(shù)術(shù)后瘢痕以及美學(xué)價值高而在各個年齡階層患者中的受歡迎程度均極高。其中最為常見的腹腔鏡技術(shù)有胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)、腎上腺切除術(shù)等。腹腔鏡修補術(shù)作為當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)中較先進的手術(shù)方法，它帶有微型攝像頭的器械[6]。腹腔鏡技術(shù)主要是指利用腹腔鏡及其相關(guān)器械進行的手術(shù)：如在冷光源照明的情況下，將直徑為3～10 mm的腹腔鏡鏡頭插入腹腔內(nèi)，再應(yīng)用數(shù)字攝像技術(shù)將腹腔鏡鏡頭所拍攝到的圖像記性處理(光導(dǎo)纖維傳導(dǎo))，并將其及時呈現(xiàn)在專用監(jiān)視器上[7]。從臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的角度來看，腹腔鏡手術(shù)的開展，不僅有效減輕了患者開刀時的痛楚，同時也極大程度地縮短恢復(fù)期，降低臨床費用。因此在臨床醫(yī)學(xué)中使用極為廣泛。而與腹腔鏡修補術(shù)相比，開腹修補術(shù)的效果就相對不太突出。在馮馳等學(xué)者的研究中，通過對62例胃穿孔患者實施腹腔鏡修補術(shù)治療后發(fā)現(xiàn)，患者的手術(shù)時間、肛門排氣時間、住院時間、術(shù)中出血量，術(shù)后1 h、24 h、48 h、72 h血清GAS水平以及臨床療效等均顯著優(yōu)于采用傳統(tǒng)的開腹修補術(shù)治療的62例胃穿孔患者[8]，而在楊河等學(xué)者的研究中證明了上述研究的準確性。這與本研究中的研究結(jié)果在某種程度上也是極為相近的。

綜上所述，在胃穿孔術(shù)后胃腸動力恢復(fù)的情況中，無論是從單項治療結(jié)果來看，還是從整體效果來看，腹腔鏡修補術(shù)的臨床療效均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹修補術(shù)。但還應(yīng)注意的是，雖然腹腔鏡技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)中應(yīng)用較為廣泛，且臨床研究也取得較大的進展，但由于實驗數(shù)據(jù)與臨床治療經(jīng)驗之間的差異，使得它在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用還有待更進一步的提升。